肛瘺術(shù)后應(yīng)用虎芨膏對創(chuàng)面愈合、疼痛及肛門功能的影響*

王松 黃瑜 石榮 宋緯文 陳鑫宇 董曉麗 吳玲麗 賈菲

肛瘺是一種常見的肛門直腸疾病，難以自行痊愈，診斷后及時手術(shù)是目前主要的臨床治療方法[1]。由于肛門的特殊位置，術(shù)后切口常是開放或半開放，同時，一些患者是通過掛線治療，因此術(shù)后傷口往往容易感染、疼痛、滲出和水腫，給患者造成極大的困擾[2]。因此，急需探尋有效的方法促進(jìn)整體療效的改善。本文選取三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年11月-2021年7月收治的行肛瘺術(shù)患者90例，探究肛瘺術(shù)后應(yīng)用虎芨膏對創(chuàng)面愈合、疼痛及肛門功能的影響。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年11月-2021年7月收治的行肛瘺術(shù)患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]《實(shí)用肛腸外科學(xué)》中肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無手術(shù)禁忌，手術(shù)采用低位切口；（3）年齡18～60歲；（4）病程8～20個月；（5）既往無肛門手術(shù)史，肛門形態(tài)和功能正常，術(shù)前肛門功能主要和次要評估正常；（6）無心臟病、高血壓、糖尿病、肝腎功能損害等影響創(chuàng)傷愈合的疾病；（7）低位單純性肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦和哺乳期婦女；（2）合并肛腸腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病、肛周濕疹等疾病。所有患者隨機(jī)分為試驗組1、試驗組2和對照組，各30例?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前檢查診斷及肛門功能評估：對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者行?？茩z查、盆腔和臀部影像學(xué)檢查。具體內(nèi)容為：視診是觀察肛瘺外口的位置及肛門是否緊閉。手指觸診用于初步確定瘺管的方向和瘺管內(nèi)口位置。MRI和肛門超聲可以顯示瘺管的走行及其與括約肌的關(guān)系，準(zhǔn)確描述肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌的解剖結(jié)構(gòu)，并顯示瘺管與肛門周圍肌肉的關(guān)系。（2）術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿液、大便、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、胸部正側(cè)位片、心電圖等。（3）將病情和治療計劃告知患者和家屬，并簽署手術(shù)同意書和知情同意書。（4）術(shù)前8 h禁飲禁食，術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 麻醉方法 全部病例均采用椎管內(nèi)麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 三組均采用低位肛瘺切開術(shù)：通過外部開口插入探針，在探針的引導(dǎo)下，將瘺管沿探針全層切開，修剪創(chuàng)面，使之呈引流通暢的倒“V”形切口。術(shù)后檢查創(chuàng)面并止血，對肛門手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)消毒，用明膠海綿填充創(chuàng)面，用塔式紗布加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后，三組均去枕平臥6 h，在禁食6 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食，12 h后給予乳果糖以幫助軟化大便，給予抗生素2～3 d。換藥之前，患者在坐浴中用苦參湯熏蒸20 min。試驗組1用虎芨膏換藥，依據(jù)創(chuàng)面大小將虎芨膏覆蓋于創(chuàng)面，覆蓋面積需大于創(chuàng)面，每日換藥2次；試驗組2用生肌玉紅膏（生產(chǎn)廠家：北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z11021000，規(guī)格：12 g）換藥；對照組用凡士林油紗布（德國保德曼股份有限公司，10 cm×20 cm）換藥?；④父嘟M成：虎杖12 g、白芨6 g、黃連12 g、當(dāng)歸9 g、干生地9 g、姜黃6 g、乳香6 g、沒藥6 g、一枝黃花9 g、辣蓼12 g。試驗組2及對照組換藥流程與試驗組1一致。三組術(shù)后均進(jìn)行為期1個月的治療。

1.2.5 術(shù)后換藥注意事項（1）為了防止創(chuàng)傷出血，僅在術(shù)后第一天更換創(chuàng)傷的外敷料，在術(shù)后第二天開始更換手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)填塞的敷料。（2）當(dāng)創(chuàng)傷處于炎癥期時，用含水劑藥物紗布更換敷料，以促進(jìn)創(chuàng)傷引流，在肉芽增生期和疤痕形成期使用含油性藥膏紗布，以減少創(chuàng)傷摩擦，保護(hù)肉芽生長，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。（3）觀察創(chuàng)面分泌物的性質(zhì)和數(shù)量，肉芽是否新鮮，是否有水腫，創(chuàng)面引流是否通暢。如果膿性分泌物豐富，有腥味，肉芽水腫，使用抗生素紗布引流，必要時修剪肉芽。紗布應(yīng)填充至創(chuàng)面頂部，并適當(dāng)壓緊。如果發(fā)現(xiàn)假愈合，應(yīng)立即將粘連的肉芽分離開，并填塞引流條至創(chuàng)口內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床療效。治療1個月后評價兩組療效，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制訂。痊愈：創(chuàng)面上皮完整覆蓋，瘢痕堅實(shí)，近期觀察未再發(fā)生潰爛；顯效：臨床癥狀有很大改善，創(chuàng)面面積縮小≥75%，肉芽組織新鮮；有效：臨床癥狀改善，創(chuàng)面面積縮小≥25%，肉芽組織較新鮮；無效：臨床癥狀基本未改善，創(chuàng)面較新鮮，創(chuàng)面面積縮小＜25%?？傆行?痊愈+顯效+有效。（2）臨床癥狀評價。參照《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評分。包括創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面滲出、創(chuàng)面水腫、創(chuàng)面面積、愈合時間，每個方面按4級計分。觀察時間分別為術(shù)后3、7、10、14 d。①創(chuàng)面疼痛：0分（無疼痛）；1分（輕度疼痛）；2分（中度疼痛）；3分（重度疼痛）。②創(chuàng)面水腫：0分（無腫脹）；1分（組織稍隆起，膚紋存在）；2分（組織隆起，膚紋模糊）；3分（組織明顯隆起，膚紋消失）。③創(chuàng)面滲出：0分（濕透紗布＜4層）；1分（濕透紗布4～7層）；2分（濕透紗布8～11層）；3分（濕透紗布＞12層）。④創(chuàng)面面積評價：采用透明薄膜直接均勻敷貼于創(chuàng)面上，以細(xì)號筆描繪瘢痕邊緣，將薄膜鋪于心電圖描記紙上，計算出具體數(shù)值。0分（創(chuàng)面面積縮小率＞80%）；1分（創(chuàng)面面積縮小率＞60%且≤80%）；2分（創(chuàng)面面積縮小率＞30%且≤60%）；3分（創(chuàng)面面積縮小率≤30%）。⑤記錄兩組創(chuàng)面愈合時間。0分（愈合時間≤18 d），1分（愈合時間≤25 d且＞18 d），2分（愈合時間≤35 d且＞25 d），3分（愈合時間＞35 d）。總分越低，表明患者的術(shù)后癥狀越輕，恢復(fù)越好。（3）肛門功能。采用XDJ—S8B型消化道動力檢測儀進(jìn)行檢測，分別于術(shù)前及切口愈合時進(jìn)行直腸肛管測壓，記錄直腸靜息壓（RRP）、肛管靜息壓（ARP）、肛管最長收縮時間（ALCT）及肛管最大收縮壓（AMCP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料表示為率（%），采用χ2檢驗；計量資料采用（xˉ±s）表示，多組間對比采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，多個時間點(diǎn)的臨床癥狀評分行重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 試驗組1：男17例，女13例；平均年齡（46.23±6.12）歲，平均病程（11.36±3.12）個月。試驗組2：男18例，女12例；平均年齡（46.54±6.03）歲，平均病程（12.11±2.62）個月。對照組：男15例，女15例，平均年齡（45.87±7.13）歲，平均病程（11.64±3.06）個月。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.848，P=0.012）；試驗組1的總有效率為96.67%，高于試驗組2的73.33%和對照組的66.67%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.3 三組臨床癥狀評分比較 臨床癥狀評分的組間、時間點(diǎn)及交互差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=285.621，P組間＜0.001；F時間=112.812，P時間＜0.001；F交互=2.276，P交互=0.036）；試驗組1術(shù)后3、7、10、14 d的臨床癥狀評分均低于試驗組2和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組2術(shù)后3、7、10、14 d的臨床癥狀評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組臨床癥狀評分比較[分，（）]

表2 三組臨床癥狀評分比較[分，（）]

*與對照組相比，P＜0.05；#與試驗組2相比，P＜0.05。

2.4 三組肛門功能比較 三組治療前RRP、ARP、ALCT和AMCP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組RRP、ARP、ALCT和AMCP比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，試驗組1和試驗組2的RRP、ARP、ALCT和AMCP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組1的RRP、ARP、ALCT均高于試驗組2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組肛門功能比較（）

表3 三組肛門功能比較（）

*與對照組比較，P＜0.05；#與試驗組2比較，P＜0.05。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為影響肛瘺術(shù)后恢復(fù)的主要因素包括術(shù)后感染、缺血后局部組織損傷、血液循環(huán)供應(yīng)受損和微循環(huán)障礙等[4]。中醫(yī)認(rèn)為肛瘺疼痛的主要原因是氣滯、血瘀和濕熱，因此治療以理氣活血化瘀為主[5]。中醫(yī)對術(shù)后創(chuàng)傷愈合的臨床治療具有獨(dú)特的理論基礎(chǔ)和優(yōu)勢，能夠注重整體，將疾病識別與循證治療相結(jié)合，其療效得到了一致肯定[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組1的臨床有效率為96.67%，高于試驗組2的73.33%和對照組的66.67%（P＜0.05），試驗組1術(shù)后3、7、10、14 d的臨床癥狀評分均低于試驗組2和對照組，且試驗組2均低于對照組（P＜0.05），說明肛瘺術(shù)后應(yīng)用虎芨膏對傷口愈合和患者癥狀緩解的效果優(yōu)于生肌玉紅膏和凡士林油紗布?；④父嘤苫⒄?、白芨等多味中藥組成，具有解毒、消腫、生肌、止痛的功效，長期廣泛用于肛周膿腫、肛瘺術(shù)后換藥，具有保持傷口濕潤、殺菌、收斂和局部消毒的功效[8-9]。本品主要功效有祛風(fēng)除濕、清熱解毒、活血化瘀，涉及肝、肺、膽經(jīng)。臨床藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：虎杖提取物對對金黃色葡萄球菌、骨槽芽孢桿菌具有抑制作用[10]。大黃索雷爾、大黃苷和白藜蘆醇苷對金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌有抑制作用[11-12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃連的主要活性是含酒精的小檗堿，小檗堿對內(nèi)毒素有直接的破壞性降解作用，小檗堿還具有局部抗炎和抑制水合鈉分泌，它還作用于某些炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)且能增強(qiáng)非特異性免疫功能[12]，因此黃連具有清熱利濕、涼血解毒的功效。當(dāng)歸的主要成分當(dāng)歸多糖具有補(bǔ)血、調(diào)節(jié)免疫和物質(zhì)代謝、抗炎鎮(zhèn)痛作用[13]。姜黃素可以改善皮膚血液循環(huán)，加速毛細(xì)血管增殖，促進(jìn)參與傷口修復(fù)的成纖維細(xì)胞的生長，進(jìn)而促進(jìn)上皮細(xì)胞的爬行，加快傷口愈合[14]，加之干生地的止血作用[15]，多藥合用則具抗炎、止血和鎮(zhèn)痛之效，可促進(jìn)傷口愈合[16]。

近年來，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一枝黃花、辣蓼在局部傷口愈合過程中具有良好的活血消腫、祛濕止癢作用[17]。其中一枝黃花的黃花醇提物煎劑具有抗念珠菌作用，其功效相當(dāng)于霉酚酸酯；辣蓼辛溫，可祛風(fēng)除濕、化瘀止痛、解毒消腫、殺蟲止癢[18-19]。本研究結(jié)果還表明，治療后試驗組1和試驗組2的RRP、ARP、ALCT和AMCP均高于對照組，試驗組1的RRP、ARP和ALCT均高于試驗組2（P＜0.05），提示肛瘺術(shù)后應(yīng)用虎芨膏對肛門功能的保護(hù)作用優(yōu)于生肌玉紅膏和凡士林油紗布。

綜上所述，虎芨膏是從本院肛腸科繼承下來的經(jīng)驗豐富的配方，臨床應(yīng)用歷史悠久。肛瘺術(shù)后應(yīng)用虎芨膏在促進(jìn)傷口愈合、肛門功能恢復(fù)及緩解疼痛方面效果顯著，通過與傳統(tǒng)抗炎生肌膏的比較發(fā)現(xiàn)，虎芨膏功效更佳。