一指禪推法在后交叉韌帶重建術(shù)后康復效果觀察

郭海波 崔洪星 孫建新 王珊珊

后交叉韌 帶（posterior cruciate ligament，PCL）在下肢高強度復合運動中約束股骨脛骨后半脫位和限制脛骨軸性旋轉(zhuǎn)，是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的關(guān)鍵組成部分[1]。后交叉韌帶重建術(shù)是目前后交叉韌帶損傷最常用的治療方式。術(shù)后康復治療可促進后交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動功能恢復，但目前康復手段效果有限[2]，恢復效果差異較大，甚至不盡人意。后交叉韌帶重建的術(shù)后康復方案信息缺乏，不同學者也提出自己的方案，沒有達成共識[3]。文獻[4-6]表明，傳統(tǒng)康復治療在膝關(guān)節(jié)運動損傷后的恢復中有明確療效，傳統(tǒng)康復治療中推拿對膝關(guān)節(jié)運動損傷術(shù)后的功能恢復有良好的促進作用。一指禪推法是傳統(tǒng)康復中推拿流派的主要推拿手法之一，且已有多個研究表明其在前交叉韌帶損傷、半月板損傷術(shù)后等膝關(guān)節(jié)運動損傷康復中發(fā)揮積極作用[7-8]。然而，國內(nèi)鮮有對一指禪推法在后交叉韌帶重建術(shù)后康復中的應用和作用機制報道。因此，本研究擬將一指禪推法應用于后交叉韌帶重建術(shù)后康復，探究其對膝關(guān)節(jié)綜合運動功能恢復效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究，隨機選取2021 年3 月-2022 年5 月于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院的60 例后交叉韌帶重建術(shù)患者。納入標準：（1）采用后交叉韌帶重建術(shù)治療，且均明確診斷為單純后交叉韌帶損傷；（2）行單側(cè)后交叉韌帶重建術(shù)；（3）認知正常，意識清醒。排除標準：嚴重基礎疾病無法配合試驗（如腦卒中、冠心病等）。年齡18～45 歲，平均（29.30±5.16）歲，其中男38 例，女22 例；左膝后交叉重建33 例，右膝后交叉重建27 例；全部為閉合性損傷，手術(shù)前行MRI 檢查，均提示后交叉韌帶損傷、斷裂或形態(tài)異常。采用隨機數(shù)字表法將患者分成對照組30 例和試驗組30 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)由本院運動醫(yī)學科操作完成，常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡檢查髕股關(guān)節(jié)對應關(guān)系；關(guān)節(jié)軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板損傷程度；前、后交叉韌帶損傷程度；關(guān)節(jié)鏡下證實后交叉韌帶連續(xù)性斷裂后行后交叉韌帶重建術(shù)。重建后鏡下觀察移植物張力（配合探鉤）良好，無髁間窩撞擊現(xiàn)象，臺上測試后抽屜試驗轉(zhuǎn)陰性，沖洗關(guān)節(jié)腔止血退鏡，無菌敷料包扎?；颊吲_上拍片示移植物位置及關(guān)節(jié)對應關(guān)系良好，患肢應用支具外固定。術(shù)后康復訓練方法。所有患者的術(shù)后康復治療均由同一治療師完成。對照組術(shù)后康復治療采用常規(guī)康復方案，試驗組采用一指禪推法聯(lián)合常規(guī)康復方案治療。

常規(guī)康復治療方法。（1）術(shù)后1～3 周康復治療以控制炎癥反應、鎮(zhèn)痛、減緩肌肉萎縮、預防下肢深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)粘連為主。①冷敷：術(shù)后返回病房后進行間歇冰敷，10～15 min/次，2～5 次/d，持續(xù)2 周。②肌肉訓練：膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉（股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌等）等長收縮，在股骨遠端下放置3 cm 左右的軟墊支撐，支具保護下，患腿用力下壓軟墊，30 min/d，持續(xù)3 周。③髕骨松動訓練：20 min/d，持續(xù)3 周。④踝泵訓練：患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)做用力跖屈、背伸運動，200 個/d，持續(xù)3 周。⑤步行訓練：術(shù)后第3 天開始，佩戴支具，膝關(guān)節(jié)伸直位，使用四點助行器行走。（2）術(shù)后4～8 周康復治療以逐步恢復膝關(guān)節(jié)活動度和肌力為主，在支具保護下行走。①持續(xù)被動活動：膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動屈曲，首次從屈曲0°～20°范圍活動，30 min/d，每周增加15°。②神經(jīng)肌肉電刺激：30 min/d。③肌肉訓練：繼續(xù)肌肉力量訓練，此時可以等長訓練配合等張、等速、輕度抗阻訓練，30 min/d。④步行訓練：繼續(xù)在支具保護下，脫離助行器完成室內(nèi)行走訓練，30 min/d。（3）術(shù)后9～13 周的康復治療以加強恢復膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動和肌肉力量、增強本體感覺、恢復膝關(guān)節(jié)的綜合功能為主。①肌肉訓練：做屈髖屈膝、支腿抬高抗阻訓練，30 min/d。②踩踏醫(yī)用訓練自行車：30 min/d。③上下樓梯訓練：在治療師指導下訓練，上樓梯健側(cè)先上，下樓梯患側(cè)先下，30 min/d。④膝關(guān)節(jié)本體感覺訓練：平衡板（墊）訓練，患者在支具保護下進行，通過平衡板的不穩(wěn)平面進行平衡和本體感覺訓練，30 min/d[9]。

一指禪推法治療。選取血海、梁丘、足三里、三陰交、陽陵泉等膝關(guān)節(jié)周圍的腧穴[8]，操作者一手輕輕抓握固定膝關(guān)節(jié)遠端，另一手半握拳拇指指端或指腹發(fā)力于膝關(guān)節(jié)周圍的腧穴，發(fā)力方式為拳虛指實，輕重交替頻率為120 次/min，有節(jié)律均勻滲透垂直于體表，每個穴位3～5 min，1 次/d，7 d為1 個療程，持續(xù)3 個療程。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 疼痛評估 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價試驗組及對照組患者疼痛情況，該方法總分10 分，分值越高代表疼痛越強烈。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)運動功能評估 采用Lysholm 評分評估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能。該評分表共包括8 個項目：跛行、疼痛、腫脹、支持、上樓、交索、不穩(wěn)定、下蹲，滿分100 分[6]。

1.3.3 步態(tài)分析 用步態(tài)分析（Gaitwatch 步態(tài)分析系統(tǒng)）綜合觀察膝關(guān)節(jié)的運動功能。步頻：在單位時間內(nèi)行走的步數(shù)?；紓?cè)支撐相：指患側(cè)下肢足跟著地到同側(cè)足尖離地的過程時間占步態(tài)周期的百分比?；紓?cè)支撐相降低，提示該下肢負重能力的下降。健側(cè)/患側(cè)支撐相比值：指健側(cè)支撐時間占步態(tài)周期的百分比與患側(cè)支撐時間占步態(tài)周期的百分比的比值，可以提示雙側(cè)下肢步態(tài)周期負重的協(xié)調(diào)性。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 22.0，計量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男17 例，女13 例；左膝后交叉韌帶重建16 例，右膝后交叉韌帶重建14 例。試驗組男21 例，女9 例，左膝后交叉韌帶重建17 例，右膝后交叉韌帶重建13 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分及Lysholm 評分比較 治療前，兩組VAS 評分、Lysholm 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS 評分、Lysholm 評分均優(yōu)于治療前，且試驗組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分及Lysholm評分比較[分，（）]

表1 兩組VAS評分及Lysholm評分比較[分，（）]

2.3 兩組步態(tài)分析參數(shù)比較 治療前，兩組步態(tài)分析中的步頻、患側(cè)支撐相（%）、健患側(cè)支撐相比值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組步態(tài)分析中的步頻、患側(cè)支撐相（%）、健患側(cè)支撐相比值均優(yōu)于治療前，且試驗組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組步態(tài)分析參數(shù)比較（）

表2 兩組步態(tài)分析參數(shù)比較（）

表2 （續(xù)）

3 討論

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)各種損傷中較為常見且嚴重的膝關(guān)節(jié)運動損傷之一，多因高強度的暴力運動、交通意外產(chǎn)生的巨大暴力引起，且有研究顯示其發(fā)生率處于升高趨勢[10-11]。后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)運動中的作用主要是限制脛骨后移和維持膝關(guān)節(jié)的輕度軸性旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，幫助膝關(guān)節(jié)完成正常的運動[12]。由于后交叉韌帶自身的解剖特性和營養(yǎng)供給特點，致使后交叉韌帶損傷后很難以自己恢復，若未得到及時有效地治療會使原有的損傷加重和繼發(fā)性的關(guān)節(jié)問題，甚至造成嚴重的運動功能障礙[13-14]。后交叉韌帶重建手術(shù)是后交叉韌帶損傷最常用的治療[15-16]，手術(shù)后康復的方案較多，檢索文獻暫無統(tǒng)一的標準?？祻椭饕鉀Q的問題是控制疼痛、恢復關(guān)節(jié)活動度、預防肌肉萎縮，恢復本體感覺、靜態(tài)負重功能、動態(tài)步行運動功能和跑跳等高強度的運動功能[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者在治療后疼痛VAS 評分較對照組下降明顯。交叉韌帶損傷在中醫(yī)辯證是“筋傷”范疇，手術(shù)治療后疼痛是由于不可避免的局部的炎癥反應，中醫(yī)上屬于筋脈受損、血瘀氣滯，“不通則痛”。中醫(yī)認為，一指禪推法通過局部作用于腧穴，具有舒筋通絡、行氣活血的作用[19]。通過一指禪推法聯(lián)合康復訓練的方法，能改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進組織愈合，行氣活血，舒筋通絡，從而減低患者手術(shù)后的疼痛的效果。試驗組治療后的Lysholm 評分高于對照組，同時試驗組的步態(tài)分析中的步頻、患側(cè)支撐相、健患側(cè)支撐相比值較對照組改善也更為顯著。后交叉韌帶重建后伴隨的疼痛問題、關(guān)節(jié)活動度丟失、肌肉力量下降、本體感覺減退等是導致膝關(guān)節(jié)負重、步行、跑跳等高級功能恢復緩慢的主要原因。一指禪推法通過穴位按摩，改變局部皮下的軟組織的壓力，改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)[20]、淋巴循環(huán)、組織液吸收的阻力，從而減少膝關(guān)節(jié)局部的炎性堆積，促進了炎癥的消散[21]。在控制了炎癥反應以后，提高了康復治療的依從性，常規(guī)康復鍛煉中肌肉訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練便可以更早、更有效的介入，使膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度[22]和膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量恢復到較好水平。一指禪推法是操作者使用拇指指端或指腹發(fā)力于膝關(guān)節(jié)周圍的腧穴，同時也作用于皮膚和肌肉，壓力均勻滲透，緩解了肌肉的緊張程度，很大程度地刺激了膝關(guān)節(jié)周圍壓力感受器，訓練了膝關(guān)節(jié)的位置覺，促進了手術(shù)后本體感覺的恢復。故一指禪推法聯(lián)合康復訓練組膝關(guān)節(jié)綜合運動功能的各項評分好于對照組，有利于后交叉韌帶后膝關(guān)節(jié)的康復[23]。

一指禪推法作為中醫(yī)學里唯有的、且起源尚不明確[24]，但其操作要領(lǐng)、學術(shù)思想、診療思維等是中醫(yī)學乃至世界醫(yī)學的寶貴財富。現(xiàn)一指禪推法在各類疾病中的應用基本都有良好的臨床治療效果，但其循證醫(yī)學和作用機制報道較少。

綜上所述，一指禪推法聯(lián)合常規(guī)康復治療對膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建術(shù)后的康復有良好的促進作用，尤其在控制疼痛、降低炎癥反應、關(guān)節(jié)活動范圍恢復方面有積極的臨床作用。