七氟烷對(duì)大面積燒傷患者心肌保護(hù)作用及炎癥因子的影響*

陳美玲 張璐璐 胡春華

我國(guó)燒傷治療水平處于世界先進(jìn)水平行列，但大面積燒傷治療仍進(jìn)度緩慢，病死率高，其主要的死亡原因是內(nèi)臟功能衰竭，以心、肺、腎功能不全為主[1]。心臟作為人體重要泵血器官，其受損會(huì)加重休克和導(dǎo)致其他重要臟器缺血缺氧性損害，導(dǎo)致大面積燒傷患者病死率增加[2-3]。圍手術(shù)期進(jìn)行心肌保護(hù)干預(yù)處理，對(duì)于提高大面積燒傷的治愈率非常重要。近年來(lái)，大量的臨床基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證明，吸入麻醉藥對(duì)于手術(shù)患者具有心肌保護(hù)的作用。七氟烷的心肌保護(hù)作用已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外臨床研究關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題之一。從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，關(guān)于七氟烷對(duì)心肌保護(hù)作用的研究主要集中在心臟手術(shù)，而在大面積燒傷手術(shù)中的作用的研究不多[4-5]。鑒于此，本研究為進(jìn)一步探討七氟烷對(duì)大面積燒傷患者心肌保護(hù)及炎癥因子的影響，選取了南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2019 年4 月-2020 年10 月收治的大面積燒傷患者100 例為研究對(duì)象，對(duì)不同藥物麻醉下行切痂術(shù)患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行比較研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選取的病例均為2019 年4 月-2020 年10 月于本院擇期行切痂術(shù)的大面積燒傷患者，共計(jì)100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行切痂術(shù)；（2）大面積燒傷[燒傷總面積為體表總面積（TBSA）51%～70%或Ⅲ度燒傷面積在TBSA 11%～25%]，燒傷后24 h 內(nèi)入院；（3）年齡18～60 歲；（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ、Ⅲ級(jí)；（5）術(shù)前肌酸激酶同工酶（CK-MB）大于正常參考值上限（24 U/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）目前使用磺酰脲衍生物或茶堿類藥物；（2）充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛；（3）術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需使用血管加壓藥；（4）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞100 U/L；（5）肌酐清除率＜30 mL/min；（6）休克；（7）慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；（8）電燒傷。隨機(jī)將患者分成S組和P 組，每組50 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 方法（1）入室開(kāi)放外周靜脈后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、麻醉深度等，并在局麻下行外周動(dòng)脈和中心靜脈穿刺置管，行平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。（2）麻醉誘導(dǎo)。兩組均用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī) 格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg、順 阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg]0.15 mg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈誘導(dǎo)后插入氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)，機(jī)械通氣，初設(shè)呼吸頻率（f）12 次/min，潮氣量（VT）8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，術(shù)中調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PETCO235～45 mmHg。（3）麻醉維持。S 組予以七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉：持續(xù)吸入1%～2.5%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：100 mL），維持呼末濃度1～1.5 MAC，輸注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）。P 組予以丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉：靜脈泵入丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 mL∶1.0 g）4～6 mg/（kg·h），輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷靜注順阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg維持肌松，維持BIS 40～60。術(shù)畢所有患者均行PCIA 鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、炎癥因子指標(biāo)和心肌損傷標(biāo)記物指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較。

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 包括切痂前5 min（T0）、切痂后5 min（T1）、切痂后25 min（T2）、切痂后45 min（T3）時(shí)的HR、SpO2、中心靜脈壓（CVP）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.3.2 炎癥因子指標(biāo) 包括麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢時(shí)、術(shù)畢24 h 時(shí)的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）。均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定。

1.3.3 心肌損傷標(biāo)記物指標(biāo) 包括麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢時(shí)和術(shù)畢24 h 時(shí)的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、CK-MB 均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 S 組男27 例，女23 例；年齡32～56 歲，平均（45.46±5.26）歲；體重45～80 kg，平均（61.44±12.24）kg；平均手術(shù)時(shí)間（90.34±16.41）min；平均燒傷面積（66.51±16.43）%，平均術(shù)中出血量（801.67±56.44）mL。P 組男29 例，女21 例；年 齡32～56 歲，平 均（45.21±5.11）歲；體 重45～80 kg，平均（61.22±12.08）kg；平均手術(shù)時(shí)間（90.19±16.22）min；平均燒傷面積（66.21±16.22）%；平均術(shù)中出血量（801.11±56.11）mL。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0、T1、T2、T3時(shí)，兩組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子指標(biāo)比較 麻醉誘導(dǎo)前，兩組炎癥因子指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)畢時(shí)、術(shù) 畢24 h 的IL-6、TNF-α 和NF-κB 均高于麻醉誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；S 組術(shù)畢時(shí)、術(shù)畢24 h 的IL-6、TNF-α 和NF-κB 均低于P 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子指標(biāo)比較（）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子指標(biāo)比較（）

*與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，P＜0.05；#與P 組比較，P＜0.05。

2.4 兩組心肌損傷標(biāo)記物指標(biāo)比較 兩組麻醉誘導(dǎo)前cTnI、CK-MB 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)畢時(shí)、術(shù)畢24 h 的cTnI 和CK-MB 均低于麻醉誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；S 組術(shù)畢 時(shí)、術(shù) 畢24 h 的cTnI 和CK-MB 均低于P 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心肌損傷標(biāo)記物指標(biāo)比較（）

表3 兩組心肌損傷標(biāo)記物指標(biāo)比較（）

*與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，P＜0.05；#與P 組比較，P＜0.05。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)：燒傷發(fā)生后患者自身應(yīng)激系統(tǒng)立即啟動(dòng)，患者隨即出現(xiàn)心肌缺血缺氧性的損害，隨著燒傷進(jìn)展，患者皮膚屏障保護(hù)作用消失，感染情況隨之發(fā)生，導(dǎo)致炎癥因子和內(nèi)毒素等心肌抑制因子大量釋放；同時(shí)，隨著出血情況的發(fā)生，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致心肌缺血進(jìn)一步嚴(yán)重，影響心功能作用發(fā)揮，最終能夠誘發(fā)患者重要臟器衰竭，嚴(yán)重威脅生命健康[6-7]。

臨床報(bào)道顯示：術(shù)前有心肌損傷情況的患者，其術(shù)中會(huì)出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的現(xiàn)象，這一情況會(huì)增加患者術(shù)中的氧耗，從而會(huì)導(dǎo)致心肌損傷加劇，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)顯著升高[8-9]。由此可見(jiàn)，圍手術(shù)期選擇科學(xué)的麻醉藥物和實(shí)施有針對(duì)性心肌保護(hù)策略具有重要的臨床實(shí)踐意義。

近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床證據(jù)顯示，患者手術(shù)過(guò)程中吸入麻醉藥能夠改善患者心肌缺血情況，提高患者對(duì)心肌缺血的內(nèi)源適應(yīng)性，而其中七氟烷的臨床效果較顯著[10-11]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中，七氟烷的優(yōu)勢(shì)均得到了充分證明[12-14]。鑒于此，本研究為了比較七氟烷和丙泊酚對(duì)大面積燒傷患者心肌保護(hù)及炎癥因子的影響差異，選取本院臨床收治的大面積燒傷患者進(jìn)行了比較研究。

大面積燒傷患者麻醉重點(diǎn)是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少氧供與氧需失衡。本研究數(shù)據(jù)顯示兩組在各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)均較穩(wěn)定。在炎癥因子指標(biāo)方面，兩組不同時(shí)點(diǎn)的各炎癥因子均高于麻醉誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；S 組術(shù)畢時(shí)、術(shù)畢24 h 的IL-6、TNF-α和NF-κB 均低于P 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明，兩組患者在手術(shù)的刺激下，均表現(xiàn)出了強(qiáng)烈的反應(yīng)，炎癥因子均出現(xiàn)了異常升高的趨勢(shì)，但是與丙泊酚相比，七氟烷對(duì)炎癥因子具有明顯的抑制作用。

在心肌損傷標(biāo)記物指標(biāo)比較方面，兩組麻醉誘導(dǎo)前cTnI 和CK-MB 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)畢時(shí)、術(shù)畢24 h 的cTnI 和CK-MB 均低于麻醉誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；S 組術(shù)畢時(shí)、術(shù)畢24 h 時(shí)的cTnI 和CK-MB 指標(biāo)均低于P 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示：七氟烷和丙泊酚均能夠有效抑制cTnI 和CK-MB 的釋放，減輕患者心肌損傷，起到保護(hù)作用，但與丙泊酚相比，七氟烷能更有效抑制患者cTnI 和CK-MB 的釋放，從而發(fā)揮更佳心肌保護(hù)作用。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外類似報(bào)道結(jié)果一致[15-17]。

作為臨床應(yīng)用最為常見(jiàn)的兩種麻醉藥，七氟烷和丙泊酚的麻醉效果得到了臨床的普遍認(rèn)可。其中，七氟烷屬于新型吸入麻醉藥中的一種，具有誘導(dǎo)快、蘇醒快、可控性好等優(yōu)點(diǎn)。而丙泊酚，則屬于短效靜脈麻醉藥中的一種，具有鎮(zhèn)靜、起效快、蘇醒快、安全性較高等優(yōu)點(diǎn)[18]。有研究顯示，與丙泊酚相比，七氟烷能更好地抑制促炎細(xì)胞因子的釋放，從而更好地降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。同時(shí)，有基礎(chǔ)和臨床研究證明，七氟烷具有明確的心肌保護(hù)作用[21-22]。

目前關(guān)于七氟烷對(duì)心肌保護(hù)的機(jī)制尚未完全明確，其相關(guān)的通路主要有以下幾種：（1）通過(guò)阻斷線粒體通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔（mPTP）開(kāi)放，進(jìn)而阻止線粒體膨脹和外膜破裂，減少細(xì)胞凋亡和死亡；（2）激活線粒體ATP 敏感性K 通道（mKATP）開(kāi)放。mKATP 開(kāi)放能夠有效地保持線粒體基質(zhì)的體積和腺嘌呤核苷酸的濃度，能夠?qū)a2+超載產(chǎn)生一定的拮抗作用，進(jìn)而能夠?qū)€粒體自由基的產(chǎn)生過(guò)程進(jìn)行抑制；（3）通過(guò)激活細(xì)胞外信號(hào)、調(diào)節(jié)1/2（ERK1/2）、阻斷mPTP 開(kāi)放，從而起到心肌保護(hù)作用；（4）可能通過(guò)PI3K-Akt 信號(hào)通路來(lái)調(diào)控Bcl 的表達(dá)，從而能夠?qū)ρ趸瘧?yīng)激引起反應(yīng)進(jìn)行有效的控制，達(dá)到減少心肌細(xì)胞凋亡的目的[15-19]。

總之，在大面積燒傷患者行切痂手術(shù)中，七氟烷與丙泊酚麻醉均能夠有效維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，但與丙泊酚相比，七氟烷能夠顯著降低炎癥因子和心肌酶的釋放，表現(xiàn)出更強(qiáng)心肌保護(hù)作用。