經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床價(jià)值

洪陽春 李文 劉志森 蘇意心 蒲荷仙

手術(shù)是治療良性前列腺增生（BPH）的主要方式，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）因其具備微創(chuàng)、精準(zhǔn)切除增生組織、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢成為治療BPH 常用手術(shù)方式[1-2]。但是在長期運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方式所需時(shí)間長[3-4]。因其手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后應(yīng)用沖洗液易吸收致水中毒，易并發(fā)水電解質(zhì)失衡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，影響預(yù)后[5]。TUERP 采用等離子雙極電切系統(tǒng)，且術(shù)中電凝系統(tǒng)可實(shí)時(shí)進(jìn)行電凝止血[6]，術(shù)中視野清晰，臨床效果可能更好。故暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院以2020 年1 月-2021 年7 月住院手術(shù)的BPH 為研究對象，對比分析TUERP 對BPH 的影響，予以報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴(yán)格執(zhí)行納排標(biāo)準(zhǔn)后，前瞻性選取本 院2020 年1 月-2021 年7 月收治 的117 例BPH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]BPH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）排尿期膀胱逼尿肌壓力＜40 cmH2O，最大尿流 率＜10 mL/s；（3）年 齡65～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎功能不全；（2）前列腺癌。將患者隨機(jī)分為B 組和A 組，分別58、59 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理及學(xué)術(shù)委員會核準(zhǔn)?；颊弑救思凹覍偻狻?/p>

1.2 方法 B 組予以TURP 治療：硬膜外麻醉起效后置患者于膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。以20%甘露醇為介質(zhì)，送入電切鏡。在電切鏡的指導(dǎo)下確定增生前列腺同膀胱三角區(qū)、膀胱壁的位置關(guān)系，并根據(jù)其位置關(guān)系確定切除組織。以精阜為定位點(diǎn)，從前列腺窩5 點(diǎn)至7 點(diǎn)處由淺入深切除腺體，直至鏡鞘到達(dá)精阜遠(yuǎn)端，繼而根據(jù)實(shí)際情況切除兩側(cè)葉并修整尖部。切除完畢后電凝止血并沖洗。結(jié)束手術(shù)。留置三腔導(dǎo)尿管進(jìn)行引流。術(shù)后持續(xù)運(yùn)用生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱，直至沖洗液顏色變得清亮。

A 組予以TUERP 治療：硬膜外麻醉起效后置患者于膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)患者尿道口徑?jīng)Q定是否行擴(kuò)張尿道。置入電切鏡鞘26F，以生理鹽水為介質(zhì)，可視下將等離子電切鏡沿尿道送入膀胱。尋找前列腺尖部精阜位置，在6 點(diǎn)方向切開前列腺包膜，經(jīng)尿道黏膜向膀胱切開，取出剜除前列腺組織，進(jìn)行電凝止血，確認(rèn)無明顯出血后，膀胱內(nèi)注入生理鹽水200 mL，退鏡，輕壓膀胱底部見尿道口排尿通暢。留置三腔導(dǎo)尿管進(jìn)行引流。術(shù)后持續(xù)運(yùn)用生理鹽水沖洗膀胱，見導(dǎo)尿管通暢，沖洗液清亮。

A 組和B 組均觀察至患者術(shù)后3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）住院相關(guān)指標(biāo)：觀察患者術(shù)中出血量，以及手術(shù)、膀胱沖洗和住院時(shí)間。（2）手術(shù)效果：手術(shù)前及術(shù)后3 d 采用國際前列腺評分（IPSS）量表評估前列腺情況，該量表總分為35 分，分越高說明手術(shù)效果越差[8]；采用尿流率測定儀（上海涵飛醫(yī)療器械，滬械注準(zhǔn)20112210114，型號：ZNC961A）檢測最大尿流率（Qmax）；采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（貝登醫(yī)療，粵械注準(zhǔn)20172231327，型號：DC-N3S）測定殘尿量（RUV）。（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后3 個(gè)月，觀察A組和B 組繼發(fā)性出血、暫時(shí)性尿失禁、尿道狹窄、逆行射精、睪丸附睪炎等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用率（%）表示；住院相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)效果等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（x-±s）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 B 組58 例，年齡67～78 歲，平均（72.32±3.79）歲；病程2～4 年，平均（3.21±0.35）年；體重指 數(shù)（BMI）22～26 kg/m2，平 均（23.54±1.04）kg/m2；前列腺體積83～98 mL，平 均（90.46±3.67）mL。A 組59 例，年 齡66～79 歲，平均（72.56±4.21）歲；病程3～5 年，平均（3.68±0.64）年；BMI 22～26 kg/m2，平均（23.58±1.02）kg/m2；前列腺體積82～98 mL，平均（90.34±3.64）mL。A 組和B 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組住院相關(guān)指標(biāo)比較 A 組手術(shù)、住院、膀胱沖洗時(shí)間均短于B 組，術(shù)中出血量少于B 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組住院相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組手術(shù)效果比較 術(shù)前，兩組IPSS 評分、RUV 水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，兩組IPSS 評分、RUV 水平均下降，且A 組均低于B 組，兩組Qmax 均上升且A 組高于B 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較（）

表2 兩組手術(shù)效果比較（）

*與術(shù)前組內(nèi)比較，P＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后3 個(gè)月，A 組并發(fā)癥總發(fā)生率和B 組比較（3.39% vs.3.45%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.492，P=0.483），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

BPH 是男性常見泌尿系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿頻、尿急、甚至尿潴留，且該疾病的發(fā)病率隨年齡的增長而加重，據(jù)統(tǒng)計(jì)60 歲以上的男性中其發(fā)病率為50%，80 歲以上的男性中該疾病的發(fā)病率可高達(dá)80%[9-11]。當(dāng)前TURP 是臨床治療BPH 的常用手術(shù)方式[12]，但是在運(yùn)用該手術(shù)方式進(jìn)行切除時(shí)，需通過前列腺部位尿道黏膜向外包膜方向進(jìn)行切除，沿此方式切除存在解剖層次及視野遠(yuǎn)端模糊等不足，并且切除過程中由于電切溫度較高，易造成周圍組織出現(xiàn)焦化結(jié)痂，影響手術(shù)效果[13-14]。TUERP 是經(jīng)改良后的TURP，運(yùn)用激光產(chǎn)生的高溫對組織進(jìn)行汽化或切割，可以直接剝離組織，止血效果好，視野清晰，將其用于該類患者中可能會彌補(bǔ)TURP 的不足之處。

TUERP 系統(tǒng)的工作原理為其在電切環(huán)中存在兩個(gè)電極（工作和回路電極），以生理鹽水為介質(zhì)，并且在其介導(dǎo)下與電切環(huán)中形成一個(gè)控制回路[15-16]。本研究中A 組手術(shù)、住院、膀胱沖洗時(shí)間短于B組，術(shù)中出血少于B 組，IPSS 評分及RUV 均低于B 組，Qmax 高 于B 組（P＜0.05），說 明TUERP 治療BPH 患者不僅可改善手術(shù)指標(biāo)，還可提高手術(shù)效果。可能的原因是在使用此方式進(jìn)行手術(shù)中，電流通過工作與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，通過介質(zhì)轉(zhuǎn)化為圍繞電極形成的高電離顆粒等離子區(qū)，能將前列腺組織的有機(jī)分子鍵打斷而融為基本分子和低分子而后被破碎氣化，可更徹底精準(zhǔn)的沿外科包膜分離剜除增生前列腺組織，極大限度地降低增生組織對患者排尿功能的影響，增加Qmax，減少RUV[17]。同時(shí)TUERP 從外科包膜入手，因此切割線更為清晰，手術(shù)視野好，對于出血及止血作用明顯，對術(shù)后的盡快修復(fù)及瘢痕增生有積極控制作用[18]。在切割增生組織時(shí)以生理鹽水為介質(zhì)，同電切環(huán)構(gòu)成一個(gè)控制回路，在切割時(shí)可防止電流通過人體，減輕其對前列腺包膜神經(jīng)所造成的損傷[19]，可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

本研究中A 組并發(fā)癥的總發(fā)生率（3.39%）和B 組（3.45%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明該手術(shù)方式的使用不增加良性前列腺增生術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。可能的原因是在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)術(shù)者可實(shí)現(xiàn)邊切割邊止血的手術(shù)方式，一方面有助于減少術(shù)中出血量，防止繼發(fā)性出血的發(fā)生，另一方面還可防止切割溫產(chǎn)生的熱穿透，減輕其對括約肌及黏膜的損傷，從而降低術(shù)后尿路刺激征等并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。

綜上，TUERP 治療BPH 患者，可改善患者住院相關(guān)指標(biāo)，提高臨床治療效果且不增加術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床借鑒。