超前鎮(zhèn)痛方案對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者OPG/RANKL信號通路因子表達的影響

魯智勇 沈劼穎

作為人體最大的跗骨之一，跟骨與鄰近的足舟骨、距骨、骰骨形成關(guān)節(jié)面，是機體負重的主要結(jié)構(gòu)[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以高處墜落、交通傷為主，常容易合并骨、肌腱等深部組織及內(nèi)植物外露，在治療前已有約40.0%患者出現(xiàn)了創(chuàng)面感染，增加臨床治療的難度[2]。手術(shù)作為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折首要方法，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)具有很高的治療成功率，具有固定牢固等優(yōu)點，也能避免損傷血管和神經(jīng)，保護患者的血供[3]。不過隨著患者對醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高，無痛手術(shù)理念得到了廣泛重視，其需要讓患者無痛、安全度過圍手術(shù)期[4]。靜脈自控鎮(zhèn) 痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）為骨折患者的常見鎮(zhèn)痛方法，能最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有很好的應(yīng)用簡便性與安全性，但是其持續(xù)鎮(zhèn)痛效果有待提高。超前鎮(zhèn)痛為當前比較新型的鎮(zhèn)痛方案，特別是地佐辛超前鎮(zhèn)痛的有效性已經(jīng)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到了驗證[5]。骨保護素（osteoprotegerin，OPG）是一種分泌性糖蛋白因子，其水平可以反映機體骨吸收情況，核因子-κB 受體活化因子配基（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）是反映機體骨細胞表達的參考指標之一，OPG/RANKL信號通路的表達水平變化與機體骨組織系統(tǒng)變化存在一定的關(guān)聯(lián)性，可參與機體的骨骼重塑平衡調(diào)節(jié)[6]。本文具體探討了超前鎮(zhèn)痛方案對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者OPG/RANKL 信號通路因子表達的影響，以明確超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價值與機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選擇2019 年2 月-2021 年11 月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院診治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者74 例，納入標準：符合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)指征；骨折時間＜7 h；單側(cè)發(fā)??；年齡20～75 歲；ASA 分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：臨床資料不全；合并嚴重心、肝、腎異常；有阿片類藥物成癮病史；合并腫瘤；妊娠與哺乳期。按照入院順序，根據(jù)1∶1 隨機數(shù)字表法把患者分為超前組與對照組各37 例?；颊呒凹覍倬椋炇鹬闀?，研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)與鎮(zhèn)痛方法 所有患者給予切開復位內(nèi)固定治療，選擇跟骨外側(cè)入路，腰硬聯(lián)合麻醉，自外踝后上方，至跟骨后外角，作“L”形切口，銳性切開皮膚、皮下組織，剝離顯露跟骨外側(cè)壁，采用2 枚克氏針（江蘇金鹿集團醫(yī)療器械有限公司，ZX105Ф3.0*250）固定，以斯氏針（江蘇金鹿集團醫(yī)療器械有限公司，ZX105Ф3.0*250）從跟骨結(jié)節(jié)軸向穿入后關(guān)節(jié)面骨折的下方并牽引，恢復跟距角和跟骨高度，糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，使用跟骨鈦鋼板進行固定。

對照組：給予常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物配方：布托啡諾（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥，批準文號：國藥準字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）0.1 mg/kg、芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準文號：國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）20 μg/kg，采用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，自控給藥初始劑量為2 mL/h。

超前組：在對照組鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前30 min 靜注地佐辛5 mg。

1.3 觀察指標及評價標準（1）記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間與術(shù)后住院時間。（2）在術(shù)前、術(shù)后1、2、3、7 d 采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者的疼痛狀況，“0”表示無痛，“10”分代表難以忍受的劇烈疼痛，分數(shù)越高，表示疼痛越嚴重。（3）記錄兩組惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、延遲蘇醒等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（4）在術(shù)后1、7 d 采集患者的空腹靜脈血2～3 mL，3 000 r/min 離心10 min，取上清，采用ELASA 法檢測血清OPG、RANKL 含量，檢測試劑盒購自美國R&D 公司，所有檢測試劑都在有效期內(nèi)進行使用。

1.4 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 處理，檢驗水準均為雙側(cè)α=0.05。計量資料用（x-±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組圍手術(shù)指標比較 兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。超前組的術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間與術(shù)后住院時間少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標比較（）

表2 兩組圍手術(shù)指標比較（）

2.3 兩組疼痛VAS 評分比較 超前組的術(shù)后1、2、3、7 d 的疼痛VAS 評分少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點疼痛VAS評分比較[分，（）]

表3 兩組不同時間點疼痛VAS評分比較[分，（）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 超前組術(shù)后7 d 的惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、延遲蘇醒等并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，低于對照組的32.4%（χ2=6.773，P=0.009），見表4。

表4 兩組術(shù)后7 d的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組血清OPG、RANKL 含量比較 兩組術(shù)后7 d 的血清OPG、RANKL 含量高于術(shù)后1 d（P＜0.05），超前組均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時間點的血清OPG、RANKL含量比較[pg/mL，（）]

表5 兩組術(shù)后不同時間點的血清OPG、RANKL含量比較[pg/mL，（）]

3 討論

跟骨外形復雜，呈不規(guī)則立方形，是維持足弓支持形態(tài)、后足關(guān)節(jié)功能、下肢負重的重要關(guān)節(jié)[7]。手術(shù)治療可以恢復跟骨的高度和寬度及其解剖結(jié)構(gòu)的完整性，恢復跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角[8]。無痛手術(shù)是現(xiàn)代外科的目標之一，也是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)的重要基礎(chǔ)之一。特別是很多跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后常伴有劇烈疼痛，如不能早期控制疼痛，可影響患者早期主動功能鍛煉，也會增加患者痛苦[9]。靜脈自控鎮(zhèn)痛為臨床上的常見鎮(zhèn)痛方法，但是鎮(zhèn)痛作用時間有限[10]。超前鎮(zhèn)痛方案能夠有效解決術(shù)后傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛時間不足的問題，可以在術(shù)后早期減少阿片類藥物的使用量。本研究顯示超前組的術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間與術(shù)后住院時間少于對照組（P＜0.05）；超前組的術(shù)后1、2、3、7 d 的疼痛VAS 評分少于對照組（P＜0.05），表明超前鎮(zhèn)痛方案在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的應(yīng)用能提高鎮(zhèn)痛效果，促進患者術(shù)后康復。從機制上分析，作為一種可靠的麻醉鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛提高了麻醉鎮(zhèn)痛效果，使患者可以安全、無痛地度過術(shù)后恢復期。并且超前鎮(zhèn)痛中地佐辛的使用劑量比較少，阿片類藥物也較少，從而減少對機體血流動力學影響，可改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量[11-12]。

在不同的骨愈合階段內(nèi)，伴隨有細胞因子、生長因子的大量使用，可與細胞外基質(zhì)成分調(diào)節(jié)骨骼內(nèi)微環(huán)境加以影響修復細胞，從而促進骨折愈合[13]。在機體的血清因子中，OPG 可與RANKL 共同作用，從而維持骨骼重塑及形成的平衡，保障機體健康。特別是人體中成骨細胞所表達釋放的RANKL，與RANK 結(jié)合后，支持人體骨骼組織及系統(tǒng)功能[14]。而OPG 通過競爭性與RANKL 結(jié)合，使得RANK 表達水平降低，抑制破骨細胞的形成，增加人體骨強度。以往研究也顯示，血清OPG、RANKL 水平變化，可以判斷機體的骨質(zhì)疏松情況和骨折情況[15]。本研究顯示兩組術(shù)后7 d 的血清OPG、RANKL 含量高于術(shù)后1 d（P＜0.05），超前組也高于對照組（P＜0.05），表明超前鎮(zhèn)痛方案在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的應(yīng)用能促進OPG/RANKL 信號通路因子表達。從機制上分析，超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用可以最大限度地降低并發(fā)癥，從而有利于血清RANKL 與OPG 的釋放，促進患者骨折預后[16]。

靜脈自控鎮(zhèn)痛會加用強效阿片類藥物，可能會導致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，同時使用不當也可導致蘇醒延遲的發(fā)生[17-18]。本研究顯示，超前組術(shù)后7 d 的惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、延遲蘇醒等并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，低于對照組的32.4%（P＜0.05），表明超前鎮(zhèn)痛方案在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的應(yīng)用能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究也存在不足，樣本量少，來源單一，結(jié)果存在一定的偏倚，且沒有進行隨訪，無法明確超前鎮(zhèn)痛方案的遠期療效，后續(xù)研究需要擴大樣本量繼續(xù)深入分析超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用的具體優(yōu)勢。

總之，超前鎮(zhèn)痛方案在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的應(yīng)用能促進OPG/RANKL 信號通路因子表達，能提高鎮(zhèn)痛效果，促進患者術(shù)后康復，還可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。