腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床觀察

張睿 吳思濱 張金虎

腰椎管狹窄癥（LSS）屬于一種常見(jiàn)的骨科疾病，患者多伴有神經(jīng)損傷及慢性腰痛癥狀。多數(shù)LSS 患者在經(jīng)保守治療后可緩解，但保守治療無(wú)法從根本上解決壓迫及增生，故針對(duì)少數(shù)保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作的LSS 患者多建議手術(shù)治療[1-2]。半椎板切除減壓術(shù)治療LSS 效果已獲臨床肯定，但由于術(shù)中需廣泛剝離軟組織，損傷較大且并發(fā)癥多，可能會(huì)影響患者脊柱穩(wěn)定性[3-4]。近年來(lái)腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（PLIF）已在LSS 不斷應(yīng)用，術(shù)中通過(guò)椎體間融合、關(guān)節(jié)突植骨融合，可促使脊柱穩(wěn)定性得以重建，改善患者脊柱功能[5]。鑒于此，本研究將觀察PLIF 治療老年性多節(jié)段LSS 的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月-2021 年9 月于樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的88 例老年性多節(jié)段LSS患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)核磁共振/CT/X 線檢查確診；②為多節(jié)段病變；③能夠耐受手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史；②合并腰椎滑脫Ⅱ度及以上；③合并惡性腫瘤；④合并精神疾病，依從性較差；⑤脊柱畸形。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各44 例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法（1）對(duì)照組采用半椎板切除減壓術(shù)治療?；颊呷「┡P位，采用全麻，取腰部后正中入路，將患側(cè)棘突、椎板及關(guān)節(jié)突顯露，并進(jìn)行患側(cè)椎板切除減壓。依據(jù)術(shù)前對(duì)狹窄部位的評(píng)估將1～4 節(jié)半椎板切除，包括神經(jīng)根管及側(cè)隱窩后壁，將附著于上下椎板的黃韌帶切除，自內(nèi)側(cè)切除1/3～1/2 退變?cè)錾￡P(guān)節(jié)突。針對(duì)椎間盤(pán)突出者，向?qū)?cè)牽拉硬膜囊、神經(jīng)根，將突出的椎間盤(pán)及椎體后緣顯露，并將椎體后緣切除，摘除突出椎間盤(pán)，對(duì)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管入口進(jìn)行擴(kuò)大。（2）觀察組采用PLIF 治療?；颊呷「┡P位，采用全麻，以椎管狹窄節(jié)段為中心，經(jīng)腰椎后正中進(jìn)入，顯露棘突至關(guān)節(jié)突外側(cè)，于C臂機(jī)下進(jìn)行定位，并將螺釘植入。切除黃韌帶、下位椎板上1/3 及上位椎板下1/2，對(duì)棘突、棘上韌帶及棘間韌帶進(jìn)行保留，徹底減壓椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，將退變關(guān)節(jié)突切除，髓核摘除，將內(nèi)充松質(zhì)骨的椎間融合器植入，將關(guān)節(jié)面軟骨咬除后進(jìn)行關(guān)節(jié)突植骨，恢復(fù)椎間高度。（3）術(shù)后兩組均常規(guī)放置引流管，并常規(guī)進(jìn)行預(yù)防抗感染、臥床休息及補(bǔ)液等處理，術(shù)后3～5 d 佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）記錄術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量）。（2）腰椎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估。問(wèn)卷共10 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分0～5 分，總分=（所得分?jǐn)?shù)/5×回答問(wèn)題數(shù)）×100%，得分越高則功能障礙越嚴(yán)重[6]。（3）分別于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月由醫(yī)生在側(cè)位X 線片上測(cè)量?jī)山M椎間孔高度，即椎弓根上緣中點(diǎn)與下緣中點(diǎn)間的距離。（4）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組男23 例，女21 例；年齡60～82 歲，平均（69.72±2.54）歲；雙節(jié)段、三節(jié)段狹窄各有34 例、10 例。對(duì)照組男25 例，女19 例；年齡60～83 歲，平均（70.05±2.52）歲；雙節(jié)段、三節(jié)段狹窄各有36 例、8 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 術(shù)中指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（）

2.3 ODI 評(píng)分及椎間孔高度 術(shù)前兩組ODI 評(píng)分、椎間孔高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，椎間孔高度均高于術(shù)前，且觀察組ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，椎間孔高度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組ODI評(píng)分及椎間孔高度比較（）

表2 兩組ODI評(píng)分及椎間孔高度比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.062，P=0.044），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

LSS 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常見(jiàn)病因主要包括椎間盤(pán)退變、關(guān)節(jié)突增生及發(fā)育性狹窄等[7-8]。LSS 的合理手術(shù)方案是在不破壞脊柱穩(wěn)定性的情況下充分減壓，并減少對(duì)肌肉及韌帶等組織的損傷。目前LSS手術(shù)方式多樣，其中半椎板切除減壓術(shù)作為一種常用術(shù)式，可充分減壓，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)中需對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛剝離，切除半椎板，患者椎板切除后，會(huì)破壞脊柱組織的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腰椎失去椎板的保護(hù)，會(huì)對(duì)腰椎穩(wěn)定性造成影響，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腰部不適等癥狀[9-11]。

PLIF 術(shù)中保留棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，可減輕對(duì)腰椎骨性組織及后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，改善患者腰椎穩(wěn)定性[12-13]。同時(shí)PLIF 術(shù)中椎間隙的充分植骨及使用椎間融合器能夠恢復(fù)并維持椎間隙高度，避免椎間隙塌陷[14]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)這可能與手術(shù)操作難度有關(guān)。同時(shí)本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，椎間孔高度均高于術(shù)前，且觀察組ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，椎間孔高度高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示與半椎板切除減壓術(shù)相比，PLIF 治療老年性多節(jié)段LSS 有利于恢復(fù)患者的椎間孔高度，維持腰椎穩(wěn)定性，可減少腰背不適等癥狀及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。歐陽(yáng)少明[15]研究中指出，針對(duì)老年LSS 患者，與單純椎板減壓治療相比，采用后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的效果更為理想，優(yōu)良率高，可改善患者生活質(zhì)量，與本次研究結(jié)果較為相似。半椎板切除減壓術(shù)中會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性造成破壞，術(shù)后退變繼續(xù)發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，繼發(fā)LSS，影響患者術(shù)后脊柱功能[16-17]。PLIF 術(shù)中椎體間融合、關(guān)節(jié)突植骨融合能夠重建脊柱前、后柱的穩(wěn)定性，促使椎間孔高度恢復(fù)，使患者臨床癥狀得以改善[18-19]。但PLIF 治療過(guò)程中鄰近椎間盤(pán)壓力增加、三維運(yùn)動(dòng)范圍改變等會(huì)導(dǎo)致融合部位相鄰節(jié)段退變速度加快，故需對(duì)患者的脊柱節(jié)段殘余的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，以判斷術(shù)中是否融合，其中針對(duì)伴有嚴(yán)重椎管狹窄需廣泛減壓、椎間不穩(wěn)及2 個(gè)節(jié)段以上減壓等患者，可采用融合術(shù)[20]。但本次研究?jī)H納入88例老年性多節(jié)段LSS 患者，樣本量小，故還需臨床開(kāi)展大樣本量、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步證實(shí)PLIF 治療老年性多節(jié)段LSS 的效果與安全性。

綜上所述，PLIF 治療老年性多節(jié)段LSS 是安全可行的，有利于恢復(fù)椎間孔高度，改善患者腰椎功能，且并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用安全性高。