中頻電治療促進前交叉韌帶重建術(shù)后早期康復(fù)的效果研究*

舒永德 何川 王國梁 何任杰 龍丹 張琨

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂好發(fā)于運動量大的年輕人群，由于ACL 在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的重要作用，目前對于ACL 斷裂患者主流治療方案仍為ACL 重建術(shù)[1-2]。雖然手術(shù)可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的機械穩(wěn)定性，但患者術(shù)后往往肌肉質(zhì)量受損和股四頭肌自主激活受到抑制[3]。由于力量缺陷在重建后可持續(xù)三年，一些運動員在返回運動時可能會出現(xiàn)手術(shù)肢體和未受影響肢體之間及/或股四頭肌和屈肌群之間的力量不平衡。這些力量缺陷可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力學(xué)與功能改變、重返運動延遲、韌帶再次受傷，甚至可能會發(fā)展為膝骨關(guān)節(jié)炎[4]。所以，為了應(yīng)對股四頭肌抑制，恢復(fù)股四頭肌肌力，相關(guān)干預(yù)措施必須在康復(fù)過程中盡早開始[5]。然而，只有當(dāng)施加在肌肉上的負荷適當(dāng)時，肌肉力量才可能完全恢復(fù)。ACL 重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，不能完全激活肌肉，很難為股四頭肌創(chuàng)造一個適當(dāng)?shù)挠?xùn)練刺激。一些康復(fù)方法便被引入以解決這個問題。神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）已作為一種工具，創(chuàng)造外部產(chǎn)生的肌肉收縮以改善肌肉力量，被用于交叉韌帶重建后的康復(fù)，可以作為單一治療或與運動療法相結(jié)合[6]。電腦中頻電治療儀充分利用NMES 理論，將程序處方存儲在電腦之中，再通過設(shè)定程序輸出不同的波形和頻率，使得人體感受到針灸、推拿及按摩等多種動作，具有刺激肌肉收縮、促進血液循環(huán)和鎮(zhèn)痛效果。廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疼痛患者的治療之中，療效顯著[7]。因此，本研究推測將其應(yīng)用于ACL 重建患者早期康復(fù)過程中，將能有效緩解ACL重建患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善肌肉力量，加速早期康復(fù)。本研究將中頻電治療儀應(yīng)用于ACL重建患者早期康復(fù)過程中，取得良好臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020 年6 月-2021 年12 月收治 的52 例 行ACL 重建術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行關(guān)節(jié)鏡下單側(cè)ACL 重建術(shù)；年齡18～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷膝關(guān)節(jié)既往有損傷或手術(shù)史；伴隨有任何其他下肢關(guān)節(jié)韌帶損傷；軟骨損傷Ⅱ度以上；合并其他臟器嚴(yán)重疾??；難以配合。將患者隨機分為對照組和中頻組，各26 例。試驗方案經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 兩組病例手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)方式及術(shù)后對癥藥物的應(yīng)用相同。

1.2.1 對照組 術(shù)后實施常規(guī)康復(fù)治療，如抬高患肢、健康教育、心理護理等。術(shù)后下肢功能鍛煉：麻醉作用消退過后即鼓勵患者在膝關(guān)節(jié)支具內(nèi)進行股四頭肌收縮練習(xí)，術(shù)后第2 天開始股四頭肌等長收縮、直腿抬高和被動的活動度練習(xí)。1 周后開始部分負重。2 周后，使用連續(xù)被動運動機開始一系列運動訓(xùn)練。6 周后開始完全負重并行系列閉鏈抗阻運動，以改善股四頭肌的力量和腘繩肌靈活性。12 周后，跑步、游泳等訓(xùn)練加入計劃，增加阻力訓(xùn)練進一步改進功能性力量和閉鏈運動訓(xùn)練本體感覺。最后根據(jù)自身狀態(tài)安全和循序漸進的返回工作或參與運動。

1.2.2 中頻組 在對照組的基礎(chǔ)上實施中頻電治療。具體如下：（1）從手術(shù)后24 h 開始使用中頻靜電治療儀（合正，HZ-800）治療。（2）使用該儀器治療前應(yīng)告知患者中頻電治療儀的基本原理、性能、治療效果，以取得患者同意。（3）操作方法：自粘電極片放置在手術(shù)肢體股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的皮膚上，這兩種肌肉是術(shù)后萎縮最嚴(yán)重的肌肉[5]，選擇模式為內(nèi)置全科模式，強度調(diào)節(jié)至患者自感肌肉收縮但無痛感。同時，另選兩電極片放置于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)皮膚上，以促進關(guān)節(jié)局部循環(huán)，緩解疼痛、腫脹，選擇模式為內(nèi)置處方I 模式。每次30 min，每日1 次，1 周為1 個療程，治療兩個療程。若治療過程中患者出院，需返院行中頻電治療。（4）中頻靜電治療儀應(yīng)由專人操作，動作輕柔。操作中患者若感受到電極片強弱不等，應(yīng)立即停止，查明原因后繼續(xù)治療。治療過程中應(yīng)注意觀察患者一般情況，隨時詢問局部有無劇痛及緊張感，同時注意傷口敷料有無滲血，少量滲血一般可繼續(xù)治療，較大量活動性出血應(yīng)停止治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)后疼痛評價 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），評估術(shù)后1、3、7、14 d 的疼痛感受。

1.3.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹評估 在術(shù)后7、14 d 測量雙下肢的膝關(guān)節(jié)周長。膝關(guān)節(jié)周長在膝關(guān)節(jié)完全伸展時經(jīng)髕骨中部測量，并計算患側(cè)與健側(cè)之間的差值。

1.3.3 大腿圍測量 在術(shù)后4、8 周測量雙下肢的大腿周長。用軟尺測量大腿周長，軟尺垂直于股骨中段（髕骨上極和髂前下棘連線中間）周圍的長軸放置。所有的測量都是由同一個測量者進行并記錄，并計算患側(cè)與健側(cè)之間的差值。

1.3.4 股四頭肌力量測定 在術(shù)后4、8 周進行股四頭肌等速肌力測定。測試前，患者進行6 次主動收縮作為熱身運動。休息2 min 后進行測試。應(yīng)用IsoMed2000 等速儀，測試前按照說明校正機器并調(diào)試座椅位置、動力頭及其附件。啟動訓(xùn)練程序，訓(xùn)練前對患者下肢進行肢體稱重，排除下肢重量對測試結(jié)果的影響。角速度設(shè)為60°/s。測試過程中進行5 次最大收縮，記錄患者的股四頭肌收縮峰力矩（peak torque，PT）。計算雙側(cè)差異比值，PT差值比=（PT健側(cè)均值-PT患側(cè)均值）/PT健側(cè)均值。

1.3.5 膝關(guān)節(jié)功能評定 術(shù)后4、8 周采用國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表（the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC）評分，該量表總分100 分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。所得數(shù)據(jù)為正態(tài)分布計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后基本情況隨訪 52 例患者均隨訪2 個月。切口均一期甲級愈合，無血管、神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥發(fā)生，患者均無屈伸膝受限，無術(shù)后再發(fā)斷裂病例。

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀比較 兩組術(shù)前膝圍差及術(shù)后1 d VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7、14 d，中頻組VAS 評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d，中頻組膝圍差明顯小于對照組（P＜0.05）；術(shù)后14 d，兩組膝圍差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀比較[M（P25，P75）]

表2 （續(xù)）

2.4 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)圍度、力量、功能比較 術(shù)前兩組腿圍差、股四頭肌力量差值比、IKDC 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4、8 周，中頻組腿圍差、股四頭肌力量差值比、IKDC 評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)圍度、力量、功能比較

表3 （續(xù)）

3 討論

在本研究中，將中頻電治療應(yīng)用于ACL 重建術(shù)后康復(fù)，結(jié)果顯示，術(shù)后3、7、14 d，中頻組膝關(guān)節(jié)術(shù)后VAS 疼痛評分均較單純功能鍛煉的對照組更低，術(shù)后7 d，中頻組膝圍差明顯小于對照組（P＜0.05），表明中頻電治療能較早的明顯改善ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛與腫脹，與丁勤能等[8]研究結(jié)果一致。疼痛和水腫的治療一直是膝關(guān)節(jié)術(shù)后治療的一個重要階段，特別是水腫，可以負面影響關(guān)節(jié)活動度、功能和肌肉力量[9-11]。研究表明，當(dāng)中頻電作用于機體時，能增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮及血液循環(huán)，加速疼痛緩解，同時還能改善細胞膜通透性，減輕酸性物質(zhì)堆積與組織水腫，對減輕患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣、抑制滑液滲出、改善膝關(guān)節(jié)功能等具有重要作用，被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等[12-14]。本研究結(jié)果進一步證實了中頻電治療對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者康復(fù)的有效性與適用性。

本研究中增加電極片放置于手術(shù)肢體股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的皮膚上，以激活和強化ACL 術(shù)后萎縮明顯的股四頭肌。而且，本研究將等速肌力測定應(yīng)用于ACL 重建術(shù)后，以量化患者的肌肉力量恢復(fù)，使評判更加客觀真實。本研究結(jié)果表明，與單純功能鍛煉相比，中頻組腿圍差、股四頭肌力量差值比、IKDC 評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果與國內(nèi)外多個研究相似，他們一致認(rèn)為NMES 結(jié)合早期功能鍛煉能較好地促進ACL 重建后功能恢復(fù)[6，15-16]。研究表明，ACL 重建術(shù)后早期階段由于不可能用高外部負荷使手術(shù)膝關(guān)節(jié)超負荷及存在持續(xù)的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制，所以很難實現(xiàn)高強度的股四頭肌收縮，強化訓(xùn)練不能對股四頭肌產(chǎn)生有效的訓(xùn)練刺激[7]。根據(jù)神經(jīng)肌肉生理學(xué)原理，如果肌肉萎縮而不使用，它會由于分子改變而逐漸失去功能[17-18]。缺乏激活導(dǎo)致肌肉處于持續(xù)的萎縮狀態(tài)，這可能會影響進一步的康復(fù)和長期恢復(fù)，以及功能運動的生物力學(xué)[4]。因此，在ACL重建后，股四頭肌需要額外的肌肉刺激以促使其功能恢復(fù)。中頻電理療儀通過采用特定的中頻電脈沖刺激頻率，實現(xiàn)了股四頭肌NMES，選擇性的實行運動單元的激活與肌肉強化[7]，可以使患者由于關(guān)節(jié)源性肌肉抑制，在康復(fù)的這個階段不可能進行高強度或快速鍛煉的問題得以解決。

本研究也有一定局限性，大腿肌肉體積和膝關(guān)節(jié)腫脹是通過使用卷尺測量大腿和膝關(guān)節(jié)周長來評估的，這不是肌肉體積和關(guān)節(jié)腫脹的直接測量。未來的研究應(yīng)該通過使用更直接的測量，如磁共振成像，來評估這些治療的效果。本研究主要集中于早期康復(fù)，對于遠期療效差異并未進行追蹤回訪，未來需要更加長期的隨訪來發(fā)現(xiàn)中頻電治療帶來的遠期額外收益。

總之，ACL 重建術(shù)后的前2 個月主要是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動范圍，控制疼痛和腫脹，以及恢復(fù)肌肉力量[19-21]，本研究將中頻電治療儀早期便引入ACL重建患者，結(jié)果證明可以有效地緩解術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)疼痛與腫脹，抑制股四頭肌萎縮，恢復(fù)股四頭肌的力量，值得進一步臨床推廣與應(yīng)用以加速ACL重建后的早期康復(fù)。