疏肝解郁法辨治肺結(jié)節(jié)的驗案舉隅*

吳亞輝，徐麗芳，鄭鵬飛，張芬芬，蘭智慧

1 江西中醫(yī)藥大學 江西南昌 330004

2 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江西南昌 330006

肺結(jié)節(jié)是指肺部影像上表現(xiàn)為實性或亞實性的肺部陰影，其呈現(xiàn)為密度增高、局灶性、類圓形的特點，直徑≤30mm[1]。隨著影像學在臨床上得到廣泛運用以及肺癌篩查的全面普及，越來越多的小體積的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，組織活檢是判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標準，而由于很難進行穿刺活檢，目前尚缺乏其他特異性的定性診斷標準[2]。依據(jù)影像學特點，可將肺結(jié)節(jié)分為低危、中危和高危3種類型，中低危結(jié)節(jié)的治療策略以定期復查CT隨訪評估為主，而對于高危結(jié)節(jié)，為提高病人的生命質(zhì)量，應(yīng)盡快清楚的識別其良惡性，并及早手術(shù)切除惡性腫瘤。

蘭智慧教授師從國醫(yī)大師洪廣祥教授，第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，兼世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會呼吸病專業(yè)委員會常務(wù)理事，江西中醫(yī)肺癌聯(lián)盟第一屆聯(lián)盟副主席，江西省研究型醫(yī)院學會肺系病分會副主任委員，臨床擅長肺系疾病的中醫(yī)防治，對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療不拘泥予常規(guī)思想，深剖其病因病機，臨床辨證論治療效顯著。筆者有幸跟師臨床學習，現(xiàn)將蘭智慧教授辨治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

1 氣郁為本

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“內(nèi)傷于憂怒，而積皆成矣”?！吨T病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》指出：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”。從古代醫(yī)籍可知，積之所成與七情內(nèi)傷密切相關(guān)?！堆C論·臟腑病機論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈暢通”，肝喜條達，惡抑郁，長期煩躁焦慮、抑郁不安使肝失條達，肝失疏泄則致氣機失調(diào)，全身氣機郁滯，血不能行，由氣郁形成血郁[3]。吳鞠通曰：“肝氣久郁，痰瘀阻絡(luò)”。[4]說明痰瘀因肝氣郁結(jié)，氣機不暢，氣血津液運行不暢，久而所致。氣機不暢，肺首當其沖，氣郁結(jié)于內(nèi)而導致心情郁悶[5]。肝氣主升，肺降為順，肝失疏泄，氣機不暢，郁滯在內(nèi)，影響肺的宣發(fā)肅降[6]。肺氣失宣，治節(jié)失司，津液輸布失常，凝聚為痰，且痰濁內(nèi)阻，亦使血行不暢，瘀血內(nèi)生[7-8]。綜上可見，肝氣郁結(jié)，氣機不暢是關(guān)鍵，痰瘀阻絡(luò)乃為果?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，人們的壓力大，焦慮抑郁的發(fā)生率越來越高。有研究表明焦慮、抑郁情緒與肺結(jié)節(jié)發(fā)生密切相關(guān)，而且大部分肺結(jié)節(jié)患者表現(xiàn)出以焦慮、抑郁為主的精神狀態(tài)[9-10]。有學者調(diào)查顯示輕度或中度焦慮的肺結(jié)節(jié)患者人群中，女性較男性更容易產(chǎn)生焦慮[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“內(nèi)傷于憂怒，而積皆成矣”“女子以肝為先天”。筆者導師對臨床病例觀察及分析發(fā)現(xiàn)，部分患者是以體檢的方式發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，且長期存在易怒、情緒不寧、遇事易焦慮不安，喜嘆息、憂思憂慮、急躁的性格特點，部分肝郁體質(zhì)的病人常易發(fā)生或合并乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤等積聚類疾病，且肺結(jié)節(jié)病人尋求中醫(yī)治療，并不是為了簡單的隨訪，恐懼肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)癌而焦慮不安，同時這類病人又易導致肝氣郁結(jié)，更加使得肺結(jié)節(jié)聚而難散。可見，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展，雖病位在肺，但與肝之疏泄密切相關(guān)。導師認為其病機有二，一則：肝郁體質(zhì)患者，性情急躁易怒，長期的抑郁狀態(tài)導致肝失疏泄，氣機郁滯，進一步影響肺失宣發(fā)肅降，肺失宣降，治節(jié)失司，津液輸布失常，而凝聚為痰；氣滯不運，血行不暢，瘀血內(nèi)生，日久形成肺結(jié)節(jié)；二則：患者情志焦慮，抑郁，氣機不暢，肝郁氣結(jié)，氣結(jié)則易生痰濁血瘀，痰濁血瘀又易阻滯全身氣機，惡性循環(huán)，日久促使肺結(jié)節(jié)的形成。

2 痰瘀為標

古代無肺結(jié)節(jié)的病名，中醫(yī)根據(jù)肺結(jié)節(jié)在影像上表現(xiàn)為有形之塊的特點，將其對應(yīng)的中醫(yī)病名用“肺積”“積聚”概括[12-13]。王清任言：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也”。朱丹溪言：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”、“痰挾瘀血，遂成窠囊”[14]。痰濁痹阻肺絡(luò)，瘀血停滯血脈，氣血交換運行失常，遷延日久則痰瘀互結(jié)，膠著聚集便成積塊，可見，痰瘀是生成結(jié)節(jié)的重要病理因素?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》所載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”[15]?！睹麽t(yī)雜著》：“老痰郁痰，結(jié)成粘塊……肺氣被郁，凝濁郁結(jié)而成，歲月積久，根深蒂固”，說明氣機不達、氣不得通為其因，痰血搏結(jié)，氣、血、痰交雜為病乃其果。痰瘀互結(jié)是形成有形積塊的病理因素之一。肺主通調(diào)水道失司，在肺中形成痰濁之邪，痰濁久而化熱，煎熬血液，最終形成結(jié)節(jié)。

臨證治療

1 治病之本——疏肝理氣，調(diào)暢情志

百病生于氣，朱丹溪云：氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁[16]。氣郁停滯則血行不暢，氣郁則濕阻，日久聚濕成痰，痰瘀互結(jié)，而成結(jié)節(jié)[17]。明代王肯堂云：“治積之法，理氣為先。”肝氣郁結(jié)，氣機不暢，升降失常，津血無以化，變生痰瘀停積于肺，重以疏肝調(diào)肺、理氣解郁。龐安曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行?！鼻覛鉃檠畮?，氣行則血行，氣暢則血暢，結(jié)者易散。故此，理氣對于肺結(jié)節(jié)的治療至關(guān)重要，治宜疏肝解郁，方用逍遙散為基礎(chǔ)方。筆者導師不拘泥于常規(guī)，常常賦予古方以新生，在辨證論治基礎(chǔ)上，將逍遙散運用于治療肝郁體質(zhì)肺結(jié)節(jié)，取得很好的療效。逍遙散方劑構(gòu)成主要包含有柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草等，其中君藥為柴胡，具有疏肝解郁、調(diào)達氣機，調(diào)肝之用，柴胡皂苷具有抗抑郁和抗焦慮作用[18]；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，補肝之體；白術(shù)、茯苓、炙甘草共有健脾之功，未病先防，防肝木橫犯脾土。肺結(jié)節(jié)的治療以疏肝理氣為主，逍遙散雖屬和法，但通過加減化裁，確體現(xiàn)出“消法”之精髓所在。

肺結(jié)節(jié)隱匿性比較強，無明顯的不適癥狀，不易于發(fā)現(xiàn)，部分存在癌變的風險，對于患者而言，如同在身體里埋有一顆隨時會爆炸的隱形炸彈，以致產(chǎn)生焦慮不安的心理，長期焦慮抑郁的患者由此又加重了抑郁的程度，因果循環(huán)，從而更進一步的加重了病情。中醫(yī)情志護理在預(yù)防疾病和延長生命方面發(fā)揮了重要作用，根據(jù)不同原因引發(fā)的心理異常狀態(tài)，進行醫(yī)患溝通、心理疏導和情緒調(diào)養(yǎng)，可以達到提高生活質(zhì)量的目的[19]。因此，在治療的過程中，筆者導師多次強調(diào)在治療過程中要注重配合心理的疏導，調(diào)養(yǎng)情緒，勿過多的憂慮，放寬心態(tài)，同時要加強身體鍛煉，合理飲食，以期達到更好的治療效果。

2 治病之標——化痰消瘀，軟堅散結(jié)

《素問·至真要大論篇》曰：“結(jié)者散之”，此類化痰之法是用來治療積聚類疾病的方法[20]。筆者導師認為針對有形的肺結(jié)節(jié)可從“消”法入手治療?；仡櫡谓Y(jié)節(jié)病因病機，在治療肺結(jié)節(jié)時，在理氣之本基礎(chǔ)上，加以化痰、消瘀散結(jié)，這正是“消法”的體現(xiàn)。肝主升，肺主降，若肝郁氣結(jié)，氣機不暢，影響肺的宣發(fā)肅降，津液輸布失常，痰瘀自生；或機體氣滯，氣血運行不通，形成痰瘀；加之情志不暢，肝郁氣結(jié)，痰瘀內(nèi)生，久則形成肺結(jié)節(jié)?！疤怠薄梆觥笔欠谓Y(jié)節(jié)形成的重要因素，屬有形之邪，病邪已成，故豁痰散結(jié)貫穿疾病治療過程的始終。根據(jù)氣滯、血瘀、痰凝病邪性質(zhì)的不同，在疏肝理氣、宣暢氣機的基礎(chǔ)上，兼顧活血消瘀、化痰軟堅散結(jié)類中藥治療。肺結(jié)節(jié)為有形之疾，膠著難消，配伍白及、貓爪草等攻堅散結(jié)之品；若有痰濕之象，則加入法半夏、陳皮，起到燥濕化痰、消痞散結(jié)的功效，同時陳皮配合柴胡亦可起到理氣健脾之功；若有痰熱者，則以全瓜蔞、浙貝母清熱化痰、散結(jié)消癰；若病人患病日久，瘀血較重者，恐當歸一味活血之力不足，還需其他藥物助力增強行氣活血化瘀之功，比如川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)等藥物，此外，還可以輔助使用一些燥濕化痰、理氣健脾的藥物幫助治療。臨床上，患者的病情常較為復雜，要靈活變通，才能最大程度的發(fā)揮中醫(yī)藥的療效。且痰瘀已成，當加用活血化瘀、化痰散結(jié)類藥物，消散已形成的病邪。

病案舉例

朱某，男，44歲，2021年12月29日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)半年。追問病史：患者常年心情郁悶，容易生氣，遇事則焦慮不安，情緒不寧，易噯氣，喜嘆息，憂慮，于2021年6月21日體檢胸部CT提示兩肺小結(jié)節(jié)（2～5mm），體檢報告建議其半年后隨訪。半年后患者復查肺部CT，顯示結(jié)節(jié)未消失。期間患者恐擔結(jié)節(jié)惡變，焦慮不安，故此遂來尋求中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)病史：易怒、情緒不寧，遇事則焦慮不安，噯氣，喜嘆息，咽中痰滯感，有少量的白粘痰，無咳嗽，口不干不苦，無胸悶胸痛，夜寐差，易醒，納可，二便平，咽稍紅。無吸煙史。查體：兩側(cè)呼吸運動一致，語顫未觸及增強或減弱，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，舌紅，苔白，脈弦細。實驗室檢查：血常規(guī)未見異常；胸部CT顯示左肺下葉前低段少許微小結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷為多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，中醫(yī)診斷為肺積，中醫(yī)辨證為氣滯痰凝證，治療以疏肝解郁、化痰散結(jié)，方選逍遙散加味，處方：柴胡10g，白芍10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，當歸6g，薄荷10g，茯神15g，厚樸6g，紫蘇葉15g，白及10g，貓爪草15g，14劑。顆粒劑，1 劑/d，2次/d，早晚分服。同時囑咐患者調(diào)養(yǎng)情緒，勿過多的憂慮，放寬心態(tài)。

1月19日二診?；颊叻幒笄榫w不寧、焦慮不安、噯氣、嘆息、寐差的癥狀改善1/2，白粘痰，10口/d，咽中痰滯感，無胸悶胸痛，口不干不苦，納可，二便平，舌紅稍暗，苔黃白，舌邊齒痕，脈弱。咽稍紅。處方：前方去厚樸、貓爪草，加法半夏10g、川芎6g、陳皮10g，20劑。另囑患者放松心情，注意調(diào)節(jié)自身情緒。

2月16日三診。患者目前情緒不寧、噯氣、嘆息、寐差、咽中痰滯感癥狀較前明顯改善了，白粘痰，10口/d，易咯出，口不干不苦，無胸悶，納寐可，二便平，舌紅，苔白滑，脈細。咽稍紅。處方：守29/12方，薄荷改12g，加法半夏10g，14劑。囑患者調(diào)節(jié)情緒。

3月2日四診。復查胸部CT提示結(jié)節(jié)消失。患者無噯氣，偶有嘆息，無急躁易怒，寐差癥狀改善，無咽中痰滯感，胸口偶爾感游走性悶脹感，可自行緩解，無咳嗽咳痰，納寐可，二便平，舌紅，苔白厚，脈細。咽稍紅。處方：守29/12方，去紫蘇葉，加法半夏10g、青皮10g、川芎6g、全瓜蔞15，14劑。顆粒劑。1 劑/d，2次/d，早晚分服。囑患者調(diào)節(jié)情緒。

按：患者素有情志不舒，氣機不暢，且得病后情緒更加緊張不安了，這契合肺結(jié)節(jié)中因情志不暢導致肝氣郁結(jié)、氣機不暢的病因病機演變。肝失疏泄，郁結(jié)于內(nèi)，故見情志不暢，嘆息噯氣；患者又恐結(jié)節(jié)惡變，情緒焦慮不安加重，故而夜寐欠安；肝氣橫逆犯脾，脾失運化，津液停聚為痰，結(jié)于咽喉，出現(xiàn)咽部異物感；肝主升，肺主降，肝失疏泄，影響肺失宣降，治節(jié)失司，津液輸布失常，而凝聚為痰；且氣滯不運，血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，從而形成肺結(jié)節(jié)。舌紅乃氣滯化熱，苔白是痰凝之象。脈弦為氣滯所見，辨為“氣滯痰凝”，方選逍遙散加減，以疏肝行氣，治病之源。其中柴胡疏肝解郁，條達肝氣；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、炙甘草健脾和中，茯神安神；薄荷助柴胡以散肝郁；厚樸行氣散結(jié)；佐以紫蘇葉、白及、貓爪草等攻堅散結(jié)之品，以治其標。二診患者噯氣、嘆息、寐差好轉(zhuǎn)，在前方中加重化痰散結(jié)治其標，故加法半夏，陳皮以燥濕化痰，加入川芎，以行氣活血散結(jié)之功。后在此基礎(chǔ)上微調(diào)，辨治月余，復查胸部CT提示結(jié)節(jié)消失，且噯氣、嘆息、易怒、寐差、咽中痰滯感癥狀完全改善，說明病癥方藥相符。后續(xù)治療期間，仍需重視活血化瘀、化痰散結(jié)的治療，以調(diào)理氣機貫穿始終，繼續(xù)予前方鞏固治療。

小 結(jié)

隨著越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為臨床常見的疾病，其病因復雜。目前，肺結(jié)節(jié)的臨床治療尚處于一個探索階段，更有效、更精準的診斷和治療措施有待進一步制定。在臨床實踐中，中醫(yī)藥參與治療肺結(jié)節(jié)有較好的效果，其病機與治療方法需要進一步探討，以構(gòu)建肺結(jié)節(jié)防治的中醫(yī)模式，使中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)的防治中發(fā)揮更大的作用。導師認為針對氣郁體質(zhì)型肺結(jié)節(jié)，其氣機不暢是關(guān)鍵，痰瘀之邪為標，即是致病因素，亦是病理表現(xiàn)。導師在辨證論治基礎(chǔ)上，以疏肝理氣、調(diào)暢情志為主，兼顧化痰祛瘀法治療氣郁體質(zhì)肺結(jié)節(jié)，且痰瘀已成，加強化痰祛瘀散結(jié)之功，消散病邪。輔助情志護理、心理疏導，囑咐患者平日保持良好的情緒，適當運動，增強體質(zhì)。其辨證論治治療效顯著，為肺結(jié)節(jié)的防治提供新的思路。