程丑夫論治慢性疲勞綜合征經(jīng)驗(yàn)*

高秋月，黎鵬程，指導(dǎo)老師：程丑夫

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

在20世紀(jì)80年代中期有前蘇聯(lián)學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)除健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)之外，人體還存在一種第三狀態(tài)[1]，即介于健康和疾病之間的中間狀態(tài)。此后許多國(guó)家開展了相應(yīng)的研究。中國(guó)學(xué)者將其譯為“亞健康 ”，而國(guó)外則統(tǒng)稱為慢性疲勞綜合征（ChronicFatigueSyndrome，CFS）。雖然亞健康和慢性疲勞綜合征在診斷標(biāo)準(zhǔn)和概念描述上并非完全一致但二者研究?jī)?nèi)容卻大致相同，即都是對(duì)疲勞進(jìn)行研究。近年來國(guó)外有許多學(xué)者對(duì)亞健康進(jìn)行了大量研究并制定亞健康的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治指南，但我國(guó)對(duì)亞健康研究起步較晚。在我國(guó)對(duì)疲勞綜合征的現(xiàn)有研究成果主要集中在中醫(yī)領(lǐng)域，中醫(yī)藥治療通過調(diào)整機(jī)體內(nèi)在機(jī)制，調(diào)整激素水平，激發(fā)神經(jīng)、體液諸系統(tǒng)自主相互配合，促使人體各個(gè)組織器宮功能趨向正常與平衡，且無任何不良反應(yīng)是目前治療較為理想的療法[2]。近幾年以來，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的學(xué)習(xí)、生活、工作等壓力都在逐漸增加，這使得人們的機(jī)體及精神狀態(tài)長(zhǎng)期處于疲勞中，即使能夠休息，也難以緩解，因此慢性疲勞綜合征的發(fā)病率也在逐年上漲，根據(jù)研究結(jié)果顯示，我國(guó)有呈年輕化上升趨勢(shì)，目前青少年的發(fā)病率高達(dá)0.9%[3]，這因此也成為了醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。

程丑夫教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，國(guó)家二級(jí)教授，全國(guó)第五批老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，臨證50余年，對(duì)內(nèi)科諸疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)頗豐，擅長(zhǎng)從調(diào)理人體氣機(jī)的升降出入、調(diào)暢氣血津液的運(yùn)行來治療疾病。筆者有幸侍診2年來，親睹程老師運(yùn)用升陽益胃湯、知柏益氣湯等方治療慢性疲勞綜合征諸多驗(yàn)案，療效甚佳，現(xiàn)將跟診體悟介紹如下。

對(duì)于CFS的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

慢性疲勞綜合征是主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期極度疲勞，且持續(xù)6個(gè)月以上，臨床癥狀常伴有低熱、短期記憶力減退或者注意力不能集中、咽痛、淋巴結(jié)痛、不伴有紅腫的關(guān)節(jié)痛、頭痛、體力或腦力勞動(dòng)后的身體不適、睡眠障礙和抑郁等多種軀體及精神神經(jīng)癥狀為特征的臨床綜合征[4]。慢性疲勞綜合征在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有相應(yīng)的病名和證型，程老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性疾病都以疲勞、乏力為主要表現(xiàn)或就診首癥，兼有形體消瘦、精神倦怠、食欲不振、少氣懶言等慢性虛損性表現(xiàn)，常因元?dú)夂膿p之虛與情志因素的影響所致，又可單獨(dú)出現(xiàn)，故將其歸于“虛勞”范疇[5]?！鹅`樞·五味》中提到“五臟六腑皆稟氣于胃”，脾胃為水谷之海，氣血生化之源，臟腑經(jīng)絡(luò)之根，后天之本，故有李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”一說。程老師結(jié)合當(dāng)前的社會(huì)背景和人們的生活方式，認(rèn)為脾胃內(nèi)傷的現(xiàn)象依然普遍存在。近年來，隨著社會(huì)的進(jìn)步，現(xiàn)代人因?qū)W習(xí)、工作、社會(huì)人際交往等壓力增加，易產(chǎn)生情緒焦慮或抑郁的表現(xiàn)，肝郁氣滯、疏泄失常、木不疏土，肝氣乘脾，脾胃損傷則氣無所化，脾虛則氣虛；《素問·調(diào)經(jīng)論篇》所論：“有所勞倦……胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”飲食勞倦損傷脾胃，脾胃氣虛運(yùn)化無力，升降失司，致清陽不升，濁陰不降，郁滯中焦由生內(nèi)熱；偏嗜辛辣厚味，可致中焦脾胃壅滯，造成氣機(jī)升降失調(diào)，濕邪蘊(yùn)久化熱，導(dǎo)致痰熱內(nèi)生，氣血津液運(yùn)化失調(diào)。

辨治思路探微

1 氣虛為本，補(bǔ)益為主

《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危?！睔獠粌H是構(gòu)成機(jī)體的基本物質(zhì)，而且還是推動(dòng)臟腑功能的主要?jiǎng)恿?，不僅能激發(fā)和促進(jìn)臟腑的功能，又具有固攝、防御和營(yíng)養(yǎng)的作用。氣機(jī)升降出入正常，方可協(xié)調(diào)各個(gè)臟腑功能、氣血津液的運(yùn)行[6]?！额惤?jīng)》有云：“樞則司升降而主乎中者也?！逼⑽肝挥谥薪?，通上暢下，是人體氣機(jī)升降的樞紐，脾胃為后天之本，氣血化生源泉，若脾胃虛損，納運(yùn)失司，人體元?dú)獠蛔?，以致使臟腑組織功能出現(xiàn)衰退，則百病可由此而生矣[7]；《脾胃論》云：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！逼⑽钢魉闹∪猓勺甜B(yǎng)臟腑、四肢百骸?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》有“清陽實(shí)四肢”，清陽乃是脾胃所化生之水谷精氣，主四肢運(yùn)動(dòng)，若脾胃虧虛，清陽不升，亦可致四肢痿廢不用?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》提到“虛損久病，皆是傷脾，脾傷則肺先受之，肺病則不能管攝一身，脾病則四肢不能為用?！逼榉沃?，脾氣虛損時(shí)，脾陽不升，脾氣不能輸精于肺，土不生金，肺氣亦虛，機(jī)體防御能力隨之下降，可出現(xiàn)聲低息短、語聲低微、衛(wèi)表不固等表現(xiàn)。故本病之本以氣虛為主，宜補(bǔ)益脾胃、升清降濁為主要治法，以復(fù)其氣血生化之機(jī)。

2 調(diào)達(dá)情志，以情勝情

《圣濟(jì)總錄》中提到“喜怒不節(jié)，憂思過度，榮泣衛(wèi)除，谷氣不治，故氣血干涸，不能營(yíng)養(yǎng)肌肉。”即情志的失常會(huì)影響臟腑精氣的充實(shí)而致病。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，是運(yùn)用了五行的觀點(diǎn)來論述肝和脾的密切關(guān)系，肝屬木，脾屬土，木克土，所以肝病首犯脾胃，肝主疏泄，可調(diào)暢脾胃的氣機(jī)；若肝氣暢達(dá)，則脾升胃降，可見氣機(jī)通暢[8]。故程老師強(qiáng)調(diào)情志調(diào)節(jié)對(duì)本病的重要作用，臨證在補(bǔ)益中焦，清熱利濕的同時(shí)，應(yīng)不忘在方中酌加疏肝解郁等調(diào)達(dá)情志之品。病案舉例

1 補(bǔ)益中焦，升清降濁

李某，男，55 歲，2022年1月13日首次就診。主訴：疲乏無力20余年，癥見：神疲乏力，稍活動(dòng)既加重，四肢酸痛伴有沉重感，氣短懶言，腰膝酸軟，平素畏冷，常手足冰涼，頭暈，頭部受風(fēng)后可見及前額脹痛，納欠佳，寐差，夜間難以入睡，小便可，大便稀溏，每日2～3次，久坐后加重，舌紅、邊有齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)。既往：慢性萎縮性胃炎史。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為氣虛濕困證。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。治法：益氣健脾、升清降濁。予以升陽益胃湯加減。處方：白術(shù)10g，黨參 12g，黃芪 30g，黃連 6g，法半夏10g，陳皮 6g，茯苓 10g，防風(fēng) 10g，羌活10g，獨(dú)活 10g，醋柴胡10g，全蝎4g，續(xù)斷10g，酸棗仁15g，白芷10g，茵陳10g，甘草6g，米皮糠1包（即無谷殼米皮粉，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）。生姜3片為引，14劑，1劑/d，水煎、分早晚2次溫服。

2022年2月28日復(fù)診。疲乏無力較前稍有好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛較前減輕，仍有氣短，腰膝酸軟，納差，口淡，寐欠佳，大便稍稀軟，次數(shù)減少至1～2次/d，小便可，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守初診方加桔梗6g，砂仁 6g，貫葉金絲桃 6g。生姜3片為引，14劑，煎服法同前。

2022年3月15日三診。精神較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯氣短、頭昏，納食好轉(zhuǎn)，四肢乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，大便已成型，1次/d，小便調(diào)。舌脈同前?？紤]患者久病損傷、元?dú)馓澓?，遂以香砂六君子湯加減 14 劑以鞏固善后。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》論“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”，本案為老年男性患者，久病致素體虧虛，平素元?dú)馓澓?，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，濕邪困脾，脾胃升降失調(diào)，阻遏清陽，故頭暈；脾的升降運(yùn)化失司，可見大便稀溏，次數(shù)多，尤以久坐后明顯；脾虛無以充養(yǎng)四肢肌肉，加之肝腎精血虧虛，故疲乏無力、腰膝酸軟；濕邪困表則見肢節(jié)酸痛、沉重；脾胃虛，則衛(wèi)氣亦虛，衛(wèi)氣不和調(diào)攝無度，則可見畏冷、手足冰涼；又母病及子，脾虛則肺氣亦虛，可見氣短懶言；宿疾日久，憂郁傷脾，暗耗心氣，故夜間難以入睡。結(jié)合舌脈象，辨證為氣虛濕困證，是因脾胃虛弱、氣機(jī)不暢、濕邪內(nèi)滯、清濁疏泄失調(diào)所致。故予升陽益胃湯加減健脾胃、升清陽、化濕邪；方中黃芪健脾益胃，大補(bǔ)元?dú)?；六君子湯益氣化濕，養(yǎng)胃生津；風(fēng)性善行，獨(dú)活、羌活、柴胡、防風(fēng)四味祛風(fēng)藥，升發(fā)脾陽兼能除濕；黃連燥濕瀉心火；去澤瀉乃恐耗津液太過致大便愈加稀溏，茵陳引濕熱下行，泄?jié)駸峤禎彡帲痪貌∪虢j(luò)，加以全蝎活血通絡(luò)；白芷善解陽明頭痛，體現(xiàn)出程老師“分經(jīng)論治”的思想；續(xù)斷補(bǔ)益腎氣，強(qiáng)健筋骨；米皮糠開胃消積下氣，現(xiàn)代研究[9]證實(shí)其具有免疫調(diào)節(jié)、抗疲勞作用；諸藥合用，標(biāo)本兼顧。二診患者服藥后疲乏無力稍好轉(zhuǎn)，仍有氣短，腰膝酸軟，納差，口淡，寐欠佳，守方加桔梗開提肺氣，載藥上行；砂仁行氣開胃；貫葉金絲桃疏肝解郁。三診時(shí)，患者諸癥俱微，乃以香砂六君子湯加減固守中焦善后，體現(xiàn)程老師“緩則治其本”的思想。

2 益氣升陽，滋水伏火

楊某，女，49歲，2021年9月23日首次就診。主訴：乏力伴汗出2年余，癥見：神疲乏力，以雙下肢尤甚，平素易汗出，量多，已絕經(jīng)，天氣變化時(shí)易感冒，口干無口苦，納食一般，寐可，小便調(diào)，大便排不盡感，日1解。既往行乳腺纖維瘤切除術(shù)。舌體胖，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為氣虛內(nèi)熱證。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。治法：健脾益氣、滋水伏火。予以知柏益氣湯加減。處方：知母10g，黃柏10g，升麻10g，白術(shù)10g，醋柴胡 10g，陳皮6g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，甘草6g，防風(fēng)10g，桑葉10g，全蝎 3g，防風(fēng)10g，生姜3片為引，14劑，1劑/d，水煎、分早晚兩次溫服。

2021年10月9日復(fù)診：服藥后患者乏力、汗出、疼痛等癥狀均減輕，目前以雙下肢稍疼痛伴頸肩部不適、口干為主，偶有大便不暢，納寐可，二便調(diào)，舌體胖，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦細(xì)。守初診方加木瓜 15g，葛根 15g，枳實(shí) 10g。14劑，煎服法同前。

按：本案為絕經(jīng)女性患者，陰水下行，虛熱內(nèi)生，加之衛(wèi)氣乘虛入陰中，表無護(hù)衛(wèi)，肌表不固，內(nèi)熱加重，榮中之火獨(dú)旺于外，迫津外泄則汗出。津液上行不暢，故見口干，素體虧虛，兼之脾胃受損，清陽不升，衛(wèi)氣不足而見神疲乏力，易感冒，結(jié)合患者舌質(zhì)暗紅、苔黃、脈弦細(xì)，程老師辨證為氣虛內(nèi)熱證?！镀⑽刚摗吩弧捌⑽覆蛔阒?，乃陽氣不足，陰氣有余”，方中用黃芪、白術(shù)、甘草甘溫藥類補(bǔ)益中焦脾胃，使脾胃元?dú)獾脧?fù)，則中焦陽氣以升，陰火自消；使肺衛(wèi)之氣得以充，則自汗止，元?dú)鉄o損。以白術(shù)除胃中熱，陳皮助陽氣上升，以散滯氣，當(dāng)歸和血脈，血能載氣，也使所補(bǔ)之氣有所依附；風(fēng)藥升浮，升麻、柴胡、防風(fēng)與補(bǔ)益脾胃的藥物協(xié)同，可協(xié)助君藥升發(fā)脾胃之清陽、恢復(fù)脾胃的生理功能；《蘭室秘藏》提到：“甘溫益中氣，佐以甘寒之品以瀉陰火”，佐以黃柏、知母瀉陰中之伏火，兼防溫性藥物生燥[10]；桑葉解表達(dá)邪，使邪有路可出；《本草求真》中載：“專入肝祛風(fēng)……皆因外風(fēng)內(nèi)客，無不用之”，程老師認(rèn)為，全蝎味辛，性走竄，歸于肝經(jīng)，善于通絡(luò)散結(jié)，活血定痛。此方補(bǔ)中焦脾胃，益氣升陽，滋陰清熱、安下焦陰火，使虛熱退，津液得守，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)。二診患者服藥后乏力，汗出明顯較前好轉(zhuǎn)，以雙下肢疼痛伴頸肩部不適、口干為主，偶有大便不暢，守方加木瓜以舒筋活絡(luò)止痛之功，葛根生津養(yǎng)陰止渴，枳實(shí)行氣寬腸通便。體現(xiàn)了程老師治病救人“法隨證立，方隨法出，藥依方遣”的觀點(diǎn)。

結(jié) 語

綜上，程老師認(rèn)為，慢性疲勞綜合征多由脾氣虧虛于內(nèi)、濕熱壅滯于外所致。脾主氣血生化，胃主受納水谷，脾胃虛損，則氣血生化匱乏，四肢百骸經(jīng)絡(luò)不能充養(yǎng)，故四肢痿廢不用、筋脈拘急；土生金，母病及子，土不生金則肺氣亦虛，可出現(xiàn)氣短懶言、聲低息微、惡寒等表現(xiàn)；加上濕熱侵襲，以致肌肉筋脈痹阻遲緩，難以為用，故發(fā)為本病。程老師將氣虛濕困、氣虛內(nèi)熱辨為此病的主要證型，治療上以升陽益胃湯加減益氣健脾、升清降濁；知柏益氣湯加減甘溫除熱、補(bǔ)中升陽，體現(xiàn)了治病求本、標(biāo)本兼治的原則。