通過心肺關(guān)系分析中醫(yī)“肺病從心論治”*

李樹弟，邢鈺尉，張云曉，李研，張國偉，陳瑩，陳守強

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟南 250000

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東濟南 250000

近年來，肺系疾病的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重?fù)p害人們的生存壽命和生活質(zhì)量，其中的致病因素復(fù)雜多樣，包括人們生活水平的提高，疾病的復(fù)雜性也提高；抗菌藥物的使用，催生耐藥菌的出現(xiàn)；外界氣候變化，季節(jié)性疾病的發(fā)生；這一系列致病因素的相互影響，催生了肺病的產(chǎn)生與變化[1]。中醫(yī)治病講求整體審查、四診合參、辨證論治，急則治其標(biāo)，緩則治其本[2]。中醫(yī)在內(nèi)科治療肺系疾病方面優(yōu)于西醫(yī)，并且形成了一套完整的治療肺病的理論體系，但是在心肺聯(lián)系方面中醫(yī)研究較少，根據(jù)陳守強教授的臨床治療經(jīng)驗，總結(jié)出“肺病從心論治”理論對于治療現(xiàn)代心衰所引起的肺系疾病療效顯著，標(biāo)本兼顧[3]。根據(jù)中西醫(yī)理論分析心肺之間的相互聯(lián)系，闡述了肺病從心論治的原理與辨證論治方法。

心肺之間的中醫(yī)聯(lián)系

心肺同居于人體上焦，共為陽臟，心為陽中之陽，肺為陽中之陰，二者陰陽相合，則邪氣不侵；陰陽離合，則受邪而發(fā)病。《素問·咳論篇》中言：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣已從其合也?！狈沃魃碇っ?，當(dāng)遭受外邪侵襲時，首先侵犯身之皮毛，日久不愈則引起肺臟發(fā)病，心肺同源，既則引起心臟的病變。

1 心與肺之間的五行關(guān)系

中醫(yī)五行中，心屬火，肺屬金，火克金，因而心與肺之間的關(guān)系為心克肺?？宋艺邽樗粍?，我克者為所勝，心克肺，心為肺之所不勝，肺為心之所勝[4]?！端貑枴の暹\行大論篇》中言：“氣有余，則制己所勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之。”因此，把握心肺之間的五行關(guān)系有助于中醫(yī)臨床上選擇合適的治療原則與中藥配伍。

1.1 肺弱心強，火旺伐金，則瀉火潤金，補肺抑心 當(dāng)肺偏弱、心偏強時，出現(xiàn)肺弱心強，心則克肺[5]?！恶T氏錦囊秘錄》中言：“心火太盛，必克肺金?！币蚨倪^強會使原本的肺病更加嚴(yán)重，一方面影響肺臟的正常功能發(fā)揮，另一方面阻礙肺系疾病的恢復(fù)，此時治療上應(yīng)當(dāng)補肺抑心，在運用一些補氣養(yǎng)陰藥物的同時運用一些清心瀉火之藥，能夠達到很好的治療效果。例如，心火亢盛而克肺，煎灼津液，使肺陰受損，出現(xiàn)陽亢陰虛之證，在治療心火亢盛而肺陰不足病癥的過程中，應(yīng)用百合固金湯等方劑滋陰瀉火，其中既包含了滋陰的百合、生地黃、貝母等藥，又有玄參、麥冬等清心瀉火之藥，在滋陰益肺的同時注重清瀉心火，正是運用了中醫(yī)五行相克的關(guān)系。

1.2 心弱肺強，金燥侮火，則補火瀉金，養(yǎng)心清肺 當(dāng)心偏弱，肺偏強時，出現(xiàn)心弱肺強，心弱則肺反侮心[6]。當(dāng)肺部出現(xiàn)實證病變時，會影響心的正常功能發(fā)揮，例如當(dāng)肺部受邪，或飲食肥甘厚味，造成痰濕內(nèi)聚，痰熱內(nèi)壅，壅結(jié)日久，郁而化熱，出現(xiàn)痰熱內(nèi)盛，痰火擾心，或者肺失宣肅，肺氣郁滯，由肺及心，心氣本弱，則更加影響心脈運行，出現(xiàn)心肺同病。因而當(dāng)心弱肺強時，治療上應(yīng)在瀉肺的基礎(chǔ)上兼以補心，例如黃連溫膽湯主要是以清熱化痰，養(yǎng)心安神為主，臨床中適用于痰熱擾心之癥，方中黃連、陳皮、半夏清熱化痰，竹茹、茯苓健脾養(yǎng)心安神。既往人們往往只重視痰與脾的關(guān)系，將痰歸結(jié)于脾之所病而生，常忽略痰與肺的關(guān)系，《證治匯補·痰證》中言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！比婷枋隽颂档男纬膳c存留位置，證實了痰不僅與脾相關(guān)，更與肺相關(guān)，存于肺內(nèi)，礙于咽喉，影響肺的功能?！端貑枴の暹\行大論篇》中亦言：“氣有余，則侮所不勝；其不及，則己所勝輕而侮之?！庇謴姆疵嫱魄昧宋迮K之間的相克關(guān)系，說明心與肺之間相互影響，不僅肺病可以影響心臟，心病亦會影響肺臟，心與肺之間的疾病轉(zhuǎn)化存在著密切的聯(lián)系[7]。

2 心肺之間的氣血聯(lián)系

心主血，肺主氣；心主行血，肺主呼吸，心肺之間最主要的聯(lián)系是氣血之間的聯(lián)系，氣血之間相互依存，相互為用[8]。因而，中醫(yī)中心肺之間的關(guān)系實際上是氣血之間的關(guān)系。氣為血之帥，氣能行血，自然界的清氣和脾胃化生的水谷之氣結(jié)合形成宗氣，宗氣推動血行，使血液循經(jīng)布散，運動不息，濡養(yǎng)全身。血為氣之母，血能載氣，血行的同時將氣布散到全身各處，如此則氣血得以正常運行，發(fā)揮正常功能。當(dāng)出現(xiàn)氣滯或氣虛時，氣行不暢，無力推動血行，血行遲緩，瘀血內(nèi)生，引起氣滯血瘀或氣虛血瘀等證；血行不暢或血液虧虛，瘀血內(nèi)生，無以載氣運行，亦會引起氣行不暢，影響氣血的正常運行。因而氣血之間相互關(guān)聯(lián)，互相影響，正如心肺之間的相互關(guān)系，只有保證心肺的正常功能，才能使氣血運行正常。

3 心肺之間的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系

心肺之間不僅氣血關(guān)系密切，在經(jīng)絡(luò)循行上也相互聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》中言：“心手少陰之脈，其直者，復(fù)從心系，卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉，行太陰、心主之后?！薄胺问痔幹}，從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰、心主之前?！庇纱丝梢?，心經(jīng)與肺經(jīng)都分布于胸脅及上臂內(nèi)側(cè)，從胸前走行于臂內(nèi)，在手臂內(nèi)側(cè)一前一后伴隨而行，且心經(jīng)又經(jīng)過肺中，因而心經(jīng)與肺經(jīng)的關(guān)系是位置相鄰、經(jīng)絡(luò)相連、陰陽相應(yīng)[9]。此外，亦有研究指出艾灸心肺穴位所引起的熱傳導(dǎo)效應(yīng)與心肺經(jīng)絡(luò)路線密切相關(guān)，而不僅僅與艾灸部位的絕對距離相關(guān)[10]。經(jīng)絡(luò)所在，主治所在；經(jīng)絡(luò)所及，主治所及；心經(jīng)與肺經(jīng)的密切聯(lián)系使得兩經(jīng)在治療上亦有相通之處，心病治肺，肺病治心，兩經(jīng)合調(diào)，從而達到治愈疾病的目的[11]。

心肺之間的西醫(yī)聯(lián)系及中西醫(yī)互通之處

在中醫(yī)理論中，心與肺之間關(guān)系的論述相對較少，但是在西醫(yī)中，心肺之間的關(guān)系得到了極大的重視，通過心肺之間的密切聯(lián)系研究出了眾多心肺理論，總結(jié)出心肺功能與人的生命活動、新陳代謝、血液循環(huán)息息相關(guān)。此外，心肺之間的氣血循環(huán)被認(rèn)為是最基本的生命支持，并研究出了緊急時刻救人生命的心肺復(fù)蘇術(shù)，挽救了數(shù)千萬人的生命[12]。心臟起著泵血的功能，肺臟起著進行氧氣與二氧化碳交換的作用，心肺之間的關(guān)系在西醫(yī)中簡而概之也是氣與血的關(guān)系，這與中醫(yī)心主血脈，肺主氣、朝百脈有著相同的認(rèn)識，這就使得中西醫(yī)在心肺疾病的診斷與治療方面能夠相互融合[13]。

1 心肺之間的功能影響

心肺中的血液循環(huán)周而復(fù)始，環(huán)周不休，但是當(dāng)某一部位出現(xiàn)功能障礙時，就會影響其他器官的血液循環(huán)。當(dāng)心臟功能障礙時，例如左心衰，血液不能泵到全身，引起肺內(nèi)血液不能及時回流入心，導(dǎo)致肺內(nèi)淤血，進而出現(xiàn)胸悶憋喘、咳嗽咳痰、痰中帶血等肺部癥狀[14]。當(dāng)肺臟功能障礙時，例如肺部感染，出現(xiàn)頭痛發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸急促等癥狀，日久則引起肺內(nèi)氧氣濃度降低，導(dǎo)致血氧飽和度下降，心臟搏動反射性加快，日久則引起心力衰竭。亦有研究指出心臟與肺臟同處于一個有限的封閉胸腔之中，一個器官的功能障礙引起臟器體積改變會引起另一臟器的體積改變，造成另一器官的功能變化[15]。

2 心肺之間的疾病關(guān)系

西醫(yī)認(rèn)為心病與肺病之間可以相互影響、相互轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)心肺同病，這也是現(xiàn)在中老年人常見的疾病狀況，例如老年肺心病、心源性哮喘、左心衰、肺源性高血壓等，都是由于心與肺之間的相互影響而發(fā)生。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，非常注重心肺之間的相互聯(lián)系，將氣與血的關(guān)系細化研究，指出心臟血液循環(huán)障礙則導(dǎo)致肺的氣體交換功能障礙，肺的氣體交換功能障礙也會引起心臟的血液循環(huán)障礙，形成了一系列完整的心肺循環(huán)的理論[16]。李芷悅[17]根據(jù)《素問·咳論篇》中“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！敝赋隹人詮男恼撝蔚睦碚撆c辨證論治方法，認(rèn)為咳嗽從心論治應(yīng)注重氣、血、水的關(guān)系。但是在傳統(tǒng)中醫(yī)中，心肺之間關(guān)系的理論相對較少，因而通過中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床經(jīng)驗，總結(jié)出中醫(yī)“肺病從心論治”的理論有助于更好的治療人體心肺疾病，拓寬治療的思路。

3 心肺疾病的演變過程

心衰在中老年人群眾中的發(fā)病率與病死率都非常高，且常常伴隨著一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)估計，截止到2019年全世界已經(jīng)約有6000萬患者患有心力衰竭，嚴(yán)重危害人們的生命和生活質(zhì)量[18]。心肺之間的疾病相互演變，左心衰會導(dǎo)致肺部淤血出現(xiàn)心源性哮喘，心源性哮喘又會影響肺的通氣功能，出現(xiàn)換氣障礙而導(dǎo)致肺心病，肺內(nèi)氣體交換不足又會使心衰進一步加重[19]。右心房-右心室-肺-左心房-左心室這一通路中，任何一點出現(xiàn)問題都會影響這心肺之間氣血的正常運行，其最終的表現(xiàn)形式往往以肺部癥狀為主，以往中醫(yī)的哮病、喘證、肺脹、肺痿一般也與心衰相關(guān)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心衰、肺心病、心臟結(jié)構(gòu)功能異常、心包積液等病也都會表現(xiàn)出肺部癥狀。

肺心同病的西醫(yī)治療方法

通過以上的西醫(yī)疾病可以看出，當(dāng)人們進入中老年階段，往往會發(fā)生肺心同病的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響人的生活質(zhì)量和身體健康。在相關(guān)疾病的西醫(yī)治療上，主要是強心、利尿、擴血管、改善肺部缺氧癥狀為主，包括以下幾點[20]：①改善心力衰竭。應(yīng)用利尿劑、強心劑、降壓藥等緩解水腫、增強心肌收縮力，改善心臟供血，改善心肌重構(gòu)和心力衰竭[21]。②通暢氣道，改善缺氧與二氧化碳潴留。通過緩解氣管、支氣管水腫，使氣道保持通暢，增加通氣，防止呼吸衰竭；呼吸功能下降，通過吸氧和通氣，增加肺內(nèi)氧氣和血液流動，改善缺氧和二氧化碳潴留。③控制感染。感染在心肺疾病中經(jīng)常發(fā)生，抗菌治療能夠改善肺部癥狀，同時預(yù)防疾病惡化引起心衰加重。④維持酸堿和電解質(zhì)平衡。心衰導(dǎo)致的液體潴留和二氧化碳潴留會引起機體酸堿和電解質(zhì)失衡，通過補充電解質(zhì)和增強代謝來恢復(fù)電解質(zhì)和酸堿平衡。⑤呼吸功能訓(xùn)練。肺內(nèi)液體潴留、心力衰竭會引起呼吸急促、呼吸表淺，通過引導(dǎo)患者深大呼吸，能夠改善缺氧癥狀，增加氧氣與二氧化碳交換，恢復(fù)正常的呼吸功能。西醫(yī)對心肺疾病有了比較系統(tǒng)的認(rèn)識，并形成了相對完整的治療措施，能夠一定程度上緩解疾病發(fā)作時的癥狀。

“肺病從心論治”的辨證治療

西醫(yī)在治療心肺疾病上，有了相對系統(tǒng)性的診療措施，但是心肺疾病每年間歇性發(fā)作，住院率很高，且疾病癥狀表現(xiàn)往往以胸悶憋喘、呼吸困難、咳嗽咳痰、痰中帶血等為主要癥狀。通過對西醫(yī)心肺循環(huán)的系統(tǒng)認(rèn)識增強我們中醫(yī)對心肺關(guān)系的認(rèn)識，陳守強教授在治療久治不愈的肺病時，加強對心臟治療的重視，從肺病治心的角度分析治療，通過補心氣、養(yǎng)心陰、補心血、溫心陽、化心瘀、通心絡(luò)等治療方法，能夠達到很好的治療效果[22]。

1 痰濁血瘀證

痰濁內(nèi)盛，內(nèi)郁于肺，影響肺之宣肅；瘀血內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，影響心脈通暢，心血運行不暢，更加影響肺之功能[23]?；颊咧饕憩F(xiàn)為胸悶憋喘，胸部脹痛，呼吸困難，活動后加重，喘咳氣涌，痰多質(zhì)黏或夾血痰，口苦口黏，食欲不振，或伴有肢體水腫，喘息不得臥，舌質(zhì)暗紅，苔白膩伴有瘀斑，舌下絡(luò)脈增粗增長，脈沉而滑或結(jié)、代。治療以祛濕化痰，活血化瘀為主，方用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減，瓜蔞薤白半夏湯滌痰宣痹，血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò)，兩方合用，共奏豁痰化瘀之功。

2 氣陰兩虛證

心氣不足，血行不暢，心陰不足，血脈失充，氣血虧虛，肺失濡養(yǎng)，出現(xiàn)心胸憋悶，心悸，喘促煩熱，神疲乏力，少氣懶言，口干口渴，五心潮熱，兩顴潮紅，胸痛而夜間尤甚，夜間難眠，尿少肢腫，舌暗紅少苔，脈虛數(shù)或結(jié)、代。治療以天王補心丹合血府逐瘀湯加減。前方補氣養(yǎng)陰，后方活血化瘀，兩方合用，恢復(fù)心肺功能，治療肺之病癥。

3 氣虛血瘀證

心氣不足，無力推動血行，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)生，影響肺之功能，同時心氣不足亦會導(dǎo)致肺的氣體交換不足，出現(xiàn)胸悶憋喘，氣短難續(xù)，神疲乏力，少氣懶言，咳嗽少痰，胸部隱痛間歇性發(fā)作，勞累后加重等癥狀，舌淡暗苔薄白，有瘀斑，脈沉澀或結(jié)、代。治療以補益心肺，活血化瘀為主，方用保元湯合血府逐瘀湯加減，保元湯補心氣，血府逐瘀湯通心絡(luò)，兩方合用，緩解血瘀、水腫癥狀，恢復(fù)心肺布散作用。亦有研究指出中醫(yī)藥治療氣虛血瘀證心肌病和血液循環(huán)不足效果顯著，說明通過補氣活血化瘀法在心肺疾病的治療方面確有優(yōu)勢[24]。

4 陽虛水泛證

心陽不足，血液凝滯，運行不暢，影響全身陽氣布散，陽不化氣，水濕內(nèi)生，泛于肌膚、四肢、腹部、胸脅，進而出現(xiàn)四肢、心肺胸脅等全身水腫，胸悶憋氣，喘咳難續(xù)，咳嗽咳痰等癥，甚至端坐呼吸，痰中帶血，畏寒肢冷，氣短難行，口唇紫紺，面白無華，頸脈顯露，舌淡胖有瘀斑，苔白膩，脈沉遲或結(jié)、代。治療以益氣溫陽，化瘀利水為主，選用自擬方喘證2號方加減治療，恢復(fù)肺之通調(diào)水道功能，針對水凌心肺型病證治療效果顯著。

病案舉隅

徐某，男，67歲，門診患者。陣發(fā)性胸悶、憋喘5年，加重1周?；颊呓?周來無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、憋喘，時有咳嗽、咳痰，痰白稀薄，倦怠乏力，活動后憋喘加重，夜間尚能平臥，無頭暈頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等。雙下肢輕度浮腫，納眠可，尿少，大便正常，舌淡胖有瘀斑，苔白滑，脈沉遲。綜合脈癥，四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“喘證”范疇，證屬陽虛水泛，當(dāng)以溫陽利水為治療原則，予自擬方“喘證2號方”加減治療，整方如下：黃芪45g，肉桂12g，制附子20g（先煎），白術(shù)15g，川芎15，丹參20g，澤瀉30g，車前子30g（包煎），茯苓30g，冬瓜皮15g，葶藶子30g（包煎），黃連6g，木香15g，焦三仙各20g，生甘草6g，7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。二診：患者述服藥后憋喘、咳嗽減輕，胸悶、倦怠乏力有所緩解，仍有尿少、下肢浮腫，納眠可，大便正常，舌淡胖有瘀斑，苔白膩，脈沉。制附子加至45g，繼服7劑。三診時，患者上述癥狀均明顯減輕，尿量增多，納眠可，大便調(diào)，舌淡，苔白，脈沉，上方繼服7劑。

按：喘證是以呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼扇動、不能平臥為主癥的病證，其主要表現(xiàn)以肺部癥狀為主，積累日久可引發(fā)其他相關(guān)臟腑的發(fā)病，最常見的是喘證日久引起心臟的病變，可以發(fā)為喘脫危證?；颊吣昀象w衰，加之素有舊疾，陽氣虛衰出現(xiàn)水飲停聚，停于胸肺則胸悶憋喘，停于四肢則乏力水腫，故以黃芪、肉桂、白術(shù)、附子溫陽利水，以澤瀉、車前子、茯苓、冬瓜皮、葶藶子利水滲濕，川芎、丹參活血化瘀，黃連、木香、焦三仙消食行氣，健脾開胃，生甘草調(diào)和諸藥，使陽氣得復(fù)，水飲得散，喘證得平。二診加重附子用量，增強溫陽作用，加快水飲散去。三診時患者癥狀均緩解，故效不更方，繼服7劑以鞏固療效。

小結(jié)與展望

本文主要論述了心肺之間功能和疾病轉(zhuǎn)化的關(guān)系，將現(xiàn)代西醫(yī)中心臟泵血的功能、肺臟氧氣與二氧化碳交換的功能與中醫(yī)中心主行血、肺主行氣的功能進行融合分析，總結(jié)出中西醫(yī)中關(guān)于氣血的共同認(rèn)識。通過中醫(yī)五行關(guān)系分析心肺之間的相互聯(lián)系以及疾病轉(zhuǎn)化的關(guān)系，明確了心肺之間的相互聯(lián)系，心肺之病多以肺病的表現(xiàn)為主，而病之根多在于心，故治療上從心論治能夠取得較好的療效，提出“肺病從心論治”的治療方法，在痰濁血瘀證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、陽虛水泛證的治療上，將中西醫(yī)心肺理論創(chuàng)新性總結(jié)融合，為肺病的治療提供更廣泛的思路和良好的治療效果。中醫(yī)是古人數(shù)千年來的智慧結(jié)晶，蘊含著無窮的哲學(xué)與道理，西醫(yī)是近代以來對人體結(jié)構(gòu)和生理病理的深入研究，對疾病變化有一個更細微的認(rèn)識，將來在肺病治療方面，將心肺的中西醫(yī)理論融合，明確心肺之間的相互聯(lián)系，拓寬肺病的治療思路，更好的維護人民身體健康。