新安醫(yī)家鄭重光傷寒學(xué)術(shù)思想與臨證特色

李 帥，儲全根,2，劉家楷，胡 慧，吳 婧

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012；2.教育部人文社科重點(diǎn)研究基地徽學(xué)研究中心安徽中醫(yī)藥大學(xué)分中心，安徽 合肥 230038;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

鄭重光，字在辛，晚號素圃老人。其祖籍新安歙縣，出生于江蘇儀征，后遷揚(yáng)州府城[1]。鄭重光著作主要有《傷寒論條辨續(xù)注》12卷、《傷寒論證辨》3卷、《瘟疫論補(bǔ)注》2卷、《素圃醫(yī)案》4卷。另外，其參?？虑佟秱撘怼?卷。此5部書合而匯輯成《鄭素圃醫(yī)書五種》。鄭重光在傷寒方面造詣?lì)H深，現(xiàn)對其傷寒學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探析。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 法承方有執(zhí)，續(xù)注以重編 鄭重光認(rèn)為，方有執(zhí)所作《傷寒論條辨》提綱挈領(lǐng)，論治精當(dāng)，但該書僅對三陽病論述詳盡，而對三陰病論述不夠。于是其以此書為基礎(chǔ)，參考喻嘉言、張路玉、程應(yīng)旄等諸家之說，結(jié)合自己的認(rèn)識，于清康熙乙酉年(公元1705年)撰成《傷寒論條辨續(xù)注》12卷，以補(bǔ)《傷寒論條辨》之不足。

鄭重光認(rèn)為，《平脈法》諸篇，非張仲景所作，而《傷寒例》也非王叔和所述。其將《辨脈法》《平脈法》《傷寒例》《辨不可發(fā)汗病脈證并治》《辨可發(fā)汗病脈證并治》《辨不可吐》《辨可吐》《辨不可下病脈證并治》《辨可下病脈證并治》《辨發(fā)汗吐下后脈證并治》諸篇直接刪除，保留《辨太陽病脈證治法》《辨陽明病脈證治法》《辨少陽病脈證治法》《辨太陰病脈證治法》《辨少陰病脈證治法》《辨厥陰病脈證治法》《辨痙濕暍脈證》《辨霍亂病脈證》《辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證》諸篇，另增《辨合病并病脈證治法》《辨溫?zé)岵∶}證治法》《辨痰病水病脈證治法》各1篇，并把條文重新排布，《傷寒論條辨續(xù)注》[2]與通行版《傷寒論》[3]卷本篇目對比見表1。

表1 《傷寒論條辨續(xù)注》與通行版《傷寒論》卷本篇目比較

1.2 承三綱學(xué)說，并進(jìn)行闡發(fā) 鄭重光贊同方有執(zhí)“太陽一經(jīng)，風(fēng)寒所始，營衛(wèi)二道，各自中傷。風(fēng)則中衛(wèi)，寒則傷營，風(fēng)寒兼中，營衛(wèi)并傷”[4]之說，認(rèn)為太陽病證中，風(fēng)屬陽而中于衛(wèi)，寒性陰而傷于營，風(fēng)寒兼中則衛(wèi)營兩傷。但其認(rèn)為傷寒中亦夾有風(fēng)，中風(fēng)中亦兼有寒，只是風(fēng)、寒輕重程度不一，有寒多風(fēng)少、風(fēng)多寒少之別，關(guān)鍵在于見證。如其所言：“傷寒中風(fēng)，各有輕重，不在命名，而在見證”[2]6，“蓋風(fēng)寒二氣多相因并發(fā)，有寒時(shí)不皆無風(fēng)，有風(fēng)時(shí)不皆無寒”[2]61，“若風(fēng)中無寒，便為和風(fēng)，一夾寒邪，中人為病，即得以傷寒名之”[2]3，以桂枝湯證與大青龍湯證為例，若脈象寸浮尺弱，微惡風(fēng)寒，稍稍發(fā)熱自汗，則感寒較輕；若惡寒發(fā)熱重，身體疼痛，脈象浮緊，則感寒較重。自汗出、干嘔，則煩躁較輕；不汗出，則煩躁較重。雖然二者皆為太陽中風(fēng)證，但由于感寒輕重、煩躁輕重等見證各有輕重，用藥亦不相同。故判斷傷寒中風(fēng)之輕重，以癥狀為主。

1.3 對陽明病的發(fā)揮

1.3.1 陽明分經(jīng)腑病，各有提綱 鄭重光認(rèn)為，陽明病有經(jīng)病、腑病之分，并立其綱，分其證，歸其法，解其理。其在《辨陽明病脈法治法后篇》中提及“雖陽明以胃家為正，然有經(jīng)、腑之分”[2]91。陽明經(jīng)證的提綱為身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱；陽明腑證的提綱是胃家實(shí)。在治療上，陽明經(jīng)病與腑病亦不相同。鄭重光指出，治療陽明經(jīng)證有三法：熱在上焦者，用梔子豉湯；熱在中焦者，白虎湯清之；熱在下焦者，豬苓湯利之。陽明腑病即胃家實(shí)，應(yīng)使用下法。

1.3.2 陽明有風(fēng)寒表里之分 鄭重光認(rèn)為，陽明有中風(fēng)、傷寒、表證、里證之分。其在“辨陽明脈證治法前篇”中，將《傷寒論》相關(guān)條文歸入以下分類：

辨太陽初入陽明將盡未盡4條：

(一)陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。(《傷寒論》第234條)

(二)陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。(《傷寒論》第235條)

(三)太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。(《傷寒論》第14條)

(四)太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之。(《傷寒論》第31條)

辨陽明中風(fēng)之外證1條：

(五)問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。(《傷寒論》第182條)

辨陽明中風(fēng)之里證1條：

(六)問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。(《傷寒論》第181條)

辨陽明傷寒之外證1條：

(七)問曰：病有一日得之，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。(《傷寒論》第183條)

辨陽明傷寒之里證4條：

(八)問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。(《傷寒論》第184條)

(九)陽明病，能食者，為中風(fēng)；不能食者，為中寒。(《傷寒論》第190條)

(十)脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。(《傷寒論》第245上半條)

(十一)陽脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過，為陽絕于里，亡津液，大便因鞭也。(《傷寒論》第245下半條)

鄭重光認(rèn)為，以上11條，乃統(tǒng)論太陽傳入陽明之證辨風(fēng)寒表里之法。太陽有營衛(wèi)之分，陽明亦有風(fēng)寒之別，太陽與陽明兩經(jīng)存在傳變的密切關(guān)系。

1.3.3 陽明與三陰互為表里 在《辨陽明病脈證治法前篇》總論中，鄭重光根據(jù)“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食不嘔，此三陰不受邪矣”[2]77，認(rèn)為陽明為三陰之表?！耙幨苄?，不在太少，而全在陽明矣”[2]77。其在《辨陽明病脈證治法后篇》著重講述陽明與三陰之關(guān)系，指出胃主受納，脾主傳輸，因此陽明主實(shí)，太陰主利，所謂“實(shí)則陽明，虛則太陰”。陽明太陰病變可以相互轉(zhuǎn)化?！澳I者，胃之關(guān)也”“木者，土之賊。故二陽亦得以陽明為里，三陰為三陽之里，而三陰亦有反得屬陽明為里”[2]91。三陰為三陽之里，而三陰亦可以陽明為里。因?yàn)殛柮魇侨帉?shí)邪之出路，既為三陰以御邪，又為三陰之里以逐邪。陽明居于中焦，土是萬物之所歸，故疾病傳入中土后，不再傳他經(jīng)。

1.3.4 重視保胃氣 鄭重光認(rèn)為“胃為水谷之海，五臟六腑之大源，多氣多血之府，生死所系”，于人身非常重要。而“胃氣充實(shí)，則邪不內(nèi)犯，里氣一虛，則不能御外，邪得直入而無禁”。因此，常常須顧及脾胃之氣，以“思患而預(yù)防之也”。其甚至認(rèn)為即便是表證，保護(hù)胃氣亦十分必要：“太陽病解肌之法，全不傷動(dòng)脾胃”。

1.4 對合病、并病的闡發(fā)

1.4.1 匯合病、并病條文，以相互參證 鄭重光于《辨少陽病脈證治法全篇》之后、《辨太陰病脈證治法全篇》之前，另加編一篇《辨合病并病脈證治法》，其認(rèn)為“病有定證，仲景立六經(jīng)而分司之。病有變遷，更求合病、并病而互參之”。鄭重光根據(jù)《傷寒論》相關(guān)條文，對合病并病進(jìn)行歸納總結(jié)，以求互參互證。關(guān)于并病，其指出，如太陽之頭項(xiàng)強(qiáng)痛未罷，適見脈弦、眩冒、心下痞硬等證，是與少陽并病；更見譫語，即三陽并病矣。太陽與陽明并病，太陽證未罷者，從太陽而小發(fā)汗；太陽已罷者，從陽明而下之，其關(guān)鍵在于區(qū)分惡寒還是惡熱。所謂合病即兼見二陽、三陽之見證。合病發(fā)生在三陽經(jīng)之間，合病初期即表現(xiàn)為二經(jīng)或以上病癥同時(shí)發(fā)病，各經(jīng)發(fā)病癥狀有主次之分。而關(guān)鍵在下利與嘔、喘、胸滿之內(nèi)證。

1.4.2 陰陽之間乃至三陰之間也有合并病 鄭重光認(rèn)為，不僅三陽有合病，陰陽之間乃至三陰之間也可合病。陰陽合病者，如太陽病而脈反沉，便合少陰；少陰病，反發(fā)熱，便合太陽；陽明脈遲即合太陰；太陰脈浮緩，即合陽明；少陽脈細(xì)小，即合厥陰；厥陰脈微浮，是合少陽。雖無合病之名，但有合病之實(shí)。此外，三陽皆有發(fā)熱證，三陰皆有下利證，如發(fā)熱而下利，也是陰陽合病。陰陽合病者，陽盛者屬陽經(jīng)，則下利為實(shí)熱，如太陽陽明合病，陽明少陽合病，太陽少陽合病，必自下利，用葛根黃芩湯進(jìn)行治療。陰盛者屬陰經(jīng)，則下利為虛寒，如少陰下利、反發(fā)熱，不死。少陰則下利清谷，里寒外熱，不惡寒而面赤，用通脈四逆湯進(jìn)行治療。若陽與陽合，不合于陰，即是三陽合病，則不下利而自汗出，為白虎湯證。陰與陰合，不合于陽，即是三陰合病，則不發(fā)熱而吐利、厥逆，為四逆湯證。

2 臨證特色

2.1 辨?zhèn)畬Ｎ鲫幾C 鄭重光傷寒學(xué)術(shù)思想在其《素圃醫(yī)案》中得到充分體現(xiàn)[5]，該醫(yī)案中記載“傷寒治效”53則，其中并無三陽熱實(shí)治例。鄭重光認(rèn)為，三陽證較易辨別，但由于三陰證癥狀變化多端，若不仔細(xì)辨別，極易誤診誤治，貽誤病情。

鄭重光認(rèn)為，陽邪致病，亦有陰證。這與人的體質(zhì)關(guān)系密切。如論中暑：“暑者天之氣也，而人稟有厚薄。稟之厚者，感天地之熱氣，則愈熱矣；稟之薄者，感天地之熱氣，反消己之陽氣而益虛寒矣?！盵6]39又如瘧邪致病，亦見虛寒，故鄭重光反對見瘧止瘧，“治瘧不辨六經(jīng)，不分陰陽，浪投劫藥，醫(yī)家病家皆當(dāng)致警”[6]50。

內(nèi)傷雜病與胎產(chǎn)諸疾，亦會出現(xiàn)陰極似陽之證。如“汪篙如翁”案，癥見不寐畏熱月余，鄭重光指出此為陰不守陽，孤陽飛越所致。又如“式武族侄令眷徐氏”癥見咳喘痰膿，鄭重光認(rèn)為這并非火熱刑金之證，而是因風(fēng)寒傷肺所致，因此痰液不臭。鄭重光反對“傷寒無補(bǔ)法”之說，其于《傷寒論證辨》上卷中引用《景岳全書·傷寒無補(bǔ)法辨》的文字，說明治傷寒也應(yīng)以扶正驅(qū)邪為要，若正氣本虛，而用寒涼之物攻伐，則會導(dǎo)致正氣衰竭。鄭重光從《傷寒論》中尋求依據(jù)，指出理中湯、附子湯、吳茱黃湯、大半夏湯、瀉心諸湯，亦用人參以治傷寒，可見張仲景立方，宣中有補(bǔ)，并未有戒用人參之說，故其認(rèn)為“傷寒無補(bǔ)法”之說難以成立[7]。

2.2 重視診脈法，辨脈以分證 鄭重光非常重視脈診在辨證治病中的應(yīng)用。其在《辨太陽病脈證治法上篇》總論中指出：“診脈時(shí)，當(dāng)于浮中審其脈勢之強(qiáng)弱、脈息之遲數(shù)、脈氣之緊緩、脈象之滑澀弦芤?！盵2]4“凡見脈浮遲、浮弱者，即當(dāng)用桂枝；浮緊、浮數(shù)者，即當(dāng)用麻黃，不必以風(fēng)寒之分，但從脈之虛實(shí)而施治，此仲景之心法也?！盵2]4“凡此陰證似陽，皆宜憑之以脈，脈沉緊或散大，宜從陰治。”

3 典型案例

案1 吳李履兄，庚午七月得傷寒，初不識其病狀，至半月后始延余治。診其脈弦而緊，噦聲越鄰，舌苔灰黑，胸發(fā)紫斑，結(jié)胸而痛，臍旁動(dòng)氣，大便利水。詢其何以至此，答云：初醫(yī)說是傷寒，不效。又醫(yī)說中暑，進(jìn)香薷飲二劑，遂便至此，仍欲用化斑湯，未敢煎也。余曰：此陰斑也。因冷極于內(nèi)，逼其陽于外，法在不治。幸神氣未昏，手足未厥，初劑用四逆湯加茯苓、半夏、吳茱萸，溫里以治噦，次日加人參以培陽。六劑斑散利止，惟嘔噦胸結(jié)不開，仍用前劑，不加增減，半月后胸開痛止。方用白術(shù)理中。計(jì)用參斤許，附子斤許，兩月方起床。(《素圃醫(yī)案卷一·傷寒治效》)

按 患者惡心嘔吐，胸痛伴有胸部紫斑，苔灰黑，脈弦緊，乃寒極于內(nèi)、逼陽于外所致，鄭重光辨證明確，果斷予以四逆湯加茯苓、半夏、吳茱萸、人參，回陽救逆，溫里止噦。

案2 魏虞成學(xué)博，壬申秋，得傷寒似瘧。諸醫(yī)皆以柴葛解肌，枳樸化滯?；蜃鳢懼?，而寒熱無定期，且無汗解。因熱不退，又進(jìn)大黃丸下之而不便。至十八日，招余診視，脈來弦細(xì)而緊。三脈皆陰，舌黑而滑，干噦不休，頻欲飲湯，甫下咽，即嘔出，而水倍之，當(dāng)胸結(jié)硬，腹亦微痛。告之曰：余治法不類諸醫(yī)，恐不相信也。此證已轉(zhuǎn)虛寒，非溫劑不效。舌黑面滑，腎水凌心。飲湯即吐，引水自救，皆屬少陰。況已汗已下，而邪猶不解。反增嘔噦，陰躁不眠，乃亡陽之機(jī)，常藥不效。遂立方，用生附子三錢，茯苓四錢，干姜二錢，甘草五分，乃茯苓四逆湯也?！┰甓?，四劑舌退黑，六劑熱除，八劑嘔止，能進(jìn)谷湯。照此藥再加半夏，八九日后，粥食漸進(jìn)。而大便冷秘不通，兼服半硫丸五日，大便方退，而病解。計(jì)服溫藥一月，甫能離床。(《素圃醫(yī)案卷一·傷寒治效》)

按 患者外感傷寒，寒熱往來，證似瘧疾，醫(yī)者先后使用解表、和解、攻下諸法，均未見效。鄭重光脈證合參，尤其根據(jù)脈象和舌象，斷為少陰虛寒，用茯苓四逆湯回陽益陰，充分體現(xiàn)其辨證用方準(zhǔn)確，也印證了其反對“見瘧治瘧”的思想。

案3 葉奉宇媳丁氏，孕三月，惡寒嘔吐，腹痛下利。前醫(yī)作霍亂治，至第三日腹痛而厥者，三次，回蘇則喉無音而竟啞。前醫(yī)辭不治。其母迎余診。其脈尺寸皆伏，惟寸口尚應(yīng)指。余曰：此少陰寒證，腎脈循喉嚨，散舌本。經(jīng)云：腎氣厥，不至舌。今寒極于下,陽氣不升，致喉無音，惟救病人，不能顧胎矣。病家唯唯，遂以四逆湯加桔梗，大劑灌下，片刻音出，再劑痛止，手足回溫，脈亦漸岀。第五日果胎墮，而產(chǎn)母無恙。若徘徊瞻顧，產(chǎn)母不救，而胎何能獨(dú)存乎。(《素圃醫(yī)案卷一·傷寒治效》)

按 患者惡心嘔吐，腹痛下利，脈尺寸皆伏，證似霍亂，病情危急，鄭重光認(rèn)為此因寒極于下，陽氣不升所致，雖然患者為孕婦，但應(yīng)分清輕重緩急，乃用四逆湯回陽救逆，加桔梗利咽清喉。

總之，鄭重光治傷寒之學(xué)承方有執(zhí)錯(cuò)簡思想，并對陽明病有較多闡發(fā)，臨床善辨?zhèn)幾C，重視脈診，善用溫陽、溫補(bǔ)之法救治陰寒危重之證。