古今醫(yī)家對(duì)于髓與血關(guān)系認(rèn)識(shí)梳理

李帝萱，王興麗，張偉峰，郝 征，范晨陽(yáng)，陶 霞，楊向東

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617)

骨髓是人體主要的造血場(chǎng)所，也是多種血液系統(tǒng)疾病病位所在。骨中之物即為髓，中醫(yī)將骨髓、脊髓、腦髓統(tǒng)一歸為“髓”。血液系統(tǒng)包含多種器官組織，與多種中醫(yī)概念相對(duì)應(yīng)，如淋巴結(jié)、胸腺等器官的臟腑歸屬還存在爭(zhēng)議，但就血管內(nèi)紅色營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而言，可歸為“血”的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便從藏象、氣血津液、骨空等多角度論述髓與血之間的關(guān)系，其后歷代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)發(fā)展情況完善或修正髓血理論并演化出多個(gè)分支。

1 髓為奇恒之腑，血為精微物質(zhì)

因髓可以藏精氣，似腑非腑，故《素問(wèn)·五藏別論》中將其歸為奇恒之腑[1]53。但因髓不具有“中空”結(jié)構(gòu)，與其他奇恒之腑有所差別，也有觀點(diǎn)認(rèn)為髓是一種生命所需的物質(zhì)。這兩種理論的文字記載最早都可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但此書為當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)理論集大成之作，并非一家之言，書中多處提及髓，在豐富髓理論的同時(shí)，也為髓屬性的區(qū)分帶來(lái)了一定難度。筆者認(rèn)為，髓的含義可通過(guò)兩種方法區(qū)分。第1種方法是根據(jù)所探討內(nèi)容分析。若髓為奇恒之腑，多探究血與髓之間的相互作用，兩者存在主次關(guān)系或是包含關(guān)系；若髓為精微物質(zhì)，髓與血為同級(jí)關(guān)系，則多探究髓與血之間的相互轉(zhuǎn)化及二者共同對(duì)其他組織器官的作用。第2種方法則是聯(lián)系上下文推理，若前后出現(xiàn)皮膚經(jīng)絡(luò)血脈，則此處多指奇恒之腑——髓；若前后為精氣津液，則多為精微物質(zhì)——髓。

1.1 血附于髓 古代醫(yī)家認(rèn)為不同季節(jié)血?dú)庠诓煌恢?，春在?jīng)脈，冬在骨髓?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論》中記載：“冬者蓋藏，血?dú)庠谥校瑑?nèi)著骨髓?！薄爸庇懈街狻９糯t(yī)家通過(guò)解剖得知人體的骨是相連的，因此認(rèn)為骨中之髓也是相通的，血依附于骨髓循行于全身并與五臟相互作用。清代張志聰對(duì)此句注解為“六經(jīng)之氣血，還轉(zhuǎn)出入”，并推導(dǎo)出此觀點(diǎn)下血從生成到內(nèi)著骨髓的過(guò)程，腎主冬令之水為生氣之源，陽(yáng)明為血?dú)猱a(chǎn)生的場(chǎng)所，胃中水谷精微與腎中精氣相合而生血。而此時(shí)的四時(shí)也不再局限于四季，一日也分四時(shí)，同樣遵循著生長(zhǎng)收藏的規(guī)律。氣血首入經(jīng)脈，由經(jīng)脈出于孫絡(luò)，由孫絡(luò)外溢于肌膚，后內(nèi)入肌肉，最后附著于骨髓，并與五臟相通。而五臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，又是化生氣血的前提。血?dú)鉂M則五臟盛，血?dú)馓潉t五臟皆虛。而邪氣久留肌表不除，也會(huì)經(jīng)此通道進(jìn)入五臟，從而致病。

1.2 血自髓出 楊上善通過(guò)研究四時(shí)脈位深淺得出春天脈偏浮是由于血自髓出的觀點(diǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·四時(shí)脈診》曰：“脈從骨髓流入經(jīng)中?！睏钌仙普J(rèn)為人體中存在血從骨髓到經(jīng)脈的過(guò)程。但更多醫(yī)家認(rèn)為此現(xiàn)象是陰陽(yáng)之氣對(duì)血液流行的影響，雖然有脈在髓的相關(guān)論述，但也僅用來(lái)形容脈位之深，而與實(shí)物之髓無(wú)關(guān)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，雖然存在骨髓造血布散全身的現(xiàn)象，且已證實(shí)四時(shí)脈的存在[2]，但尚無(wú)法證明兩者之間存在緊密關(guān)系。

1.3 血實(shí)骨髓 《難經(jīng)·十二難》中提出五臟脈絕于內(nèi)應(yīng)補(bǔ)其肝腎的觀點(diǎn)[3]29。宋代王惟一在《難經(jīng)集注》中給出相關(guān)解釋：“腎肝在下，通于地氣，以藏精血，最于骨髓。”“最”有聚集之意，藏于肝腎的精血，聚于骨中以養(yǎng)髓。故內(nèi)虛應(yīng)從肝腎入手。明代《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》認(rèn)為“心通五臟系……輸其血?dú)?，滲灌骨髓”，心匯聚一身之血?dú)?，輸血以灌滲骨髓。清代《診脈三十二辨·辨脾胃脈》論及“脾則裹血……播敷各臟，長(zhǎng)養(yǎng)骨髓”，認(rèn)為進(jìn)入骨髓的血來(lái)自于脾。歷代醫(yī)家的諸多觀點(diǎn)中關(guān)于血的來(lái)源各不相同，但去處是一致的，都認(rèn)為血入骨髓。并且血的充盈與否，會(huì)影響骨髓的狀態(tài)?！睹}訣乳?！は颐}指法主病》指出骨髓由血充養(yǎng)，精血不足會(huì)出現(xiàn)手足酸痛等癥狀[4]72。

2 髓與血同為維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)

除了將髓歸為奇恒之腑外，后世更多醫(yī)家還是將髓視為一種人體生命活動(dòng)所需的物質(zhì)?！鹅`樞·海論》中將髓海、血海、氣海、水谷之海統(tǒng)稱為“四?！盵5]70，髓海不足，會(huì)出現(xiàn)頭暈、耳鳴等癥狀。此時(shí)的髓與血、氣等均為人體所需的物質(zhì)。

2.1 髓血同源 古代醫(yī)家認(rèn)為，髓血均由水谷精微所化?！夺t(yī)林改錯(cuò)·津門、津管、遮食、總提、瓏管、出水道記》指出營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可分清濁，清者“入髓府化髓”，濁者“入血府隨血化血”?！锻饪谱C治全書·內(nèi)景》提出“精者化血脈或骨髓”，飲食入胃后化為人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，精者化為血液或骨髓，濁者則下入小腸。

2.2 髓血均由四肢八溪出入 《素問(wèn)·五藏生成》曾提出“諸髓者皆屬于腦……諸血者皆屬于心……此四肢八溪之朝夕也”的觀點(diǎn)，認(rèn)為髓會(huì)于腦，血?dú)w于心，二者皆通過(guò)四肢八溪出入運(yùn)行。后世醫(yī)家在注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)也表示，脈、髓、筋、血、氣為5種血?dú)?，但?duì)髓與血運(yùn)行的通道有著不同理解。隋代楊上善認(rèn)為八溪即八脈，髓與血隨八脈流經(jīng)全身[6]254。明代張景岳則認(rèn)為四肢即兩手兩足，八溪?jiǎng)t為雙側(cè)肘、腋、骻、腘這8個(gè)關(guān)節(jié)，髓與血等5種血?dú)庠谒闹c關(guān)節(jié)中流行交會(huì)[7]144。清代醫(yī)家則將其與五臟相聯(lián)系。張志聰表示四肢八溪不單純指肢體，而是與五臟密切相關(guān)[8]40。姚止庵直言，四肢指臟腑經(jīng)絡(luò)，八溪指氣血筋脈流經(jīng)的通道，髓與血通過(guò)五臟流注全身[9]85。

2.3 髓血化生 隋代《諸病源候論·數(shù)歲不能行候》認(rèn)為“生血?dú)獠蛔阏撸此璨怀鋸?qiáng)”，血是生成髓的關(guān)鍵。明代趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》中提到“精者化為血脈，以成骨髓”，其認(rèn)為精微物質(zhì)入心化血，以血生髓。而后世醫(yī)家如宋代許克昌、畢法二人，于《外科證治全書》中在此基礎(chǔ)上進(jìn)行闡發(fā)，認(rèn)為飲食精微同時(shí)可化髓血二物。除了直接研究髓血之間的轉(zhuǎn)化關(guān)系外，醫(yī)家也會(huì)借助髓血之外的物質(zhì)進(jìn)行研究?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝。”肝是藏血之器，髓生肝亦可以理解為髓可化生血液。若是肝藏血功能受累，肝血不足，則會(huì)導(dǎo)致髓虧，出現(xiàn)頭暈等癥狀?！额惤?jīng)·五臟所合所榮所主五味所宜所傷之病》記載：“發(fā)為精血之余，精髓充滿，其發(fā)必榮?！彼璧某溆c否影響發(fā)的榮枯，髓的狀態(tài)會(huì)影響血的狀態(tài)，由此可以推斷髓可影響血。明代《普濟(jì)方·五常大論》記載：“髓者精之根……精者血之本?！蓖ㄟ^(guò)對(duì)髓—精—血三者之間的研究，間接認(rèn)識(shí)到血由髓化。

3 骨空理論下的髓血關(guān)系

骨為髓府，故許多醫(yī)家借骨研究髓血關(guān)系。“骨空”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！翱铡迸c“孔”相通，即窟窿、孔竅之意。骨空可分成兩類：一種為“大骨空”，即由骨圍繞而成的孔洞；一種為“小骨空”，即骨中的孔洞。隨著解剖學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)“骨空”的研究逐漸深入，各時(shí)期“骨空”所代表的意義不完全相同，骨空理論的發(fā)展也間接推動(dòng)人們對(duì)于髓血關(guān)系的認(rèn)識(shí)。

3.1 由骨形成的孔洞 《素問(wèn)·骨空論》中“骨空”用于表示兩骨間的空隙，有腧穴位于其中，胻骨空、股際骨空、尻骨空，分別指的是犢鼻、曲骨與八髎[1]220。骨空中除腧穴外，還有血脈流經(jīng)，盡管書中未記載，但結(jié)合現(xiàn)代解剖知識(shí)，可知這些地方均存在重要血管。此后，醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到人身上下有許多骨空。從隋代《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中“此骨空種數(shù)所在難分，此皆可知者，不可知者故置而不數(shù)也”，到清代《黃帝素問(wèn)直解》中“骨孔，周身骨節(jié)之穴孔也”和《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》中“骨空者，節(jié)之交三百六十五穴會(huì)，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也”，人們對(duì)于骨空的認(rèn)識(shí)愈發(fā)全面，也明確骨空處有血脈灌滲，氣血經(jīng)骨空循行出入，溝通人體內(nèi)外。

3.2 骨中孔洞 骨空也可指骨自有的孔洞，即骨髓腔?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓?！贬槍?duì)此過(guò)程，張志聰認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)入骨空后，需通過(guò)脊骨空，上入腦髓所在的頭骨空以達(dá)滋養(yǎng)腦髓的作用[8]327。清代石芾南《醫(yī)原》：“營(yíng)血之精者，得肺氣以敷布之……內(nèi)行骨空化髓?！币徊糠志⑽镔|(zhì)通過(guò)肺朝百脈的方式進(jìn)入骨空化髓。明代《本草乘雅半偈》認(rèn)為骨髓是由水谷之精于脾中所化，通過(guò)血脈運(yùn)輸至骨空后凝聚成髓[10]71。清代高士宗從疾病角度論述髓血關(guān)系，指出痹證發(fā)病機(jī)理為“血外行而不得反其骨空”，血遇風(fēng)邪導(dǎo)致其凝于外在皮膚血脈，不能在骨空中進(jìn)行正常的髓血交接，故成痹證。《醫(yī)燈續(xù)焰》關(guān)于骨空的形態(tài)描述更為具體，“骨空，骨中之細(xì)孔，如鬃眼者，所以通血液之滲灌”[11]206，這與現(xiàn)代解剖知識(shí)相符。但醫(yī)家受當(dāng)時(shí)解剖水平所限，無(wú)法正確認(rèn)識(shí)血流走向，因此即便知道血與髓可以通過(guò)骨空相互交流，仍無(wú)法直接得出髓可生血、血自髓出的觀點(diǎn)。

4 西醫(yī)影響下的髓血理論

醫(yī)家對(duì)于髓血關(guān)系進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)數(shù)千年的研究，從髓與血的解剖聯(lián)系、功能作用，得出髓血互化等理論。明末清初，西醫(yī)解剖進(jìn)入中國(guó)，中外醫(yī)者共同譯制《泰西人身說(shuō)概》與《人身圖說(shuō)》[12]，人們對(duì)于髓血關(guān)系又有了新的認(rèn)識(shí)。

4.1 西醫(yī)解剖對(duì)中醫(yī)髓血關(guān)系的影響 唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·例言》中說(shuō)：“宋元后人所繪與人身臟腑真形多不能合”，西醫(yī)解剖對(duì)中醫(yī)理論發(fā)展提供了很多幫助。但西醫(yī)解剖強(qiáng)調(diào)實(shí)體器官，而中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)則是對(duì)器官及與其位置上相鄰、功能上相關(guān)的其他組織所形成的整個(gè)系統(tǒng)的形態(tài)功能的概括。兩種不同的歸類方法必然導(dǎo)致對(duì)同一物質(zhì)的不同見解。中醫(yī)將骨髓、腦髓、脊髓均稱為“髓”；西醫(yī)中髓僅代表骨髓，骨髓與腦髓、脊髓并非同種物質(zhì)，三者也并無(wú)直接聯(lián)系。中醫(yī)和西醫(yī)雖然均認(rèn)為“血”為血管內(nèi)紅色物質(zhì)，但對(duì)其來(lái)源和功能的認(rèn)識(shí)存在一定差異。醫(yī)家們認(rèn)可西醫(yī)“心有管竅可生血回血”[13]11的觀點(diǎn)，卻也指出其不知腎可通精化髓[13]17等不足；提出“靈機(jī)記性不在心在腦”的觀點(diǎn)，卻也指出西醫(yī)“論髓特詳，而無(wú)治法”的缺點(diǎn)。19世紀(jì)末，西方醫(yī)者發(fā)現(xiàn)人尸體肋骨擠出物中含有有核血細(xì)胞，提出骨髓造血的觀點(diǎn)[14]。這個(gè)發(fā)現(xiàn)為中醫(yī)研究髓血關(guān)系提供了新思路。

4.2 基于“髓生血”的現(xiàn)代髓血理論 中醫(yī)借鑒西醫(yī)發(fā)展自身，取其精華去其糟粕，輔以實(shí)驗(yàn)研究，得出現(xiàn)代髓血理論，血液病也多從髓血論治。李恩[15]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)于“腎”的描述有一定相似性，故基于“腎藏象”，提出“腎—骨—髓—血—腦”一體論假說(shuō)。吳志奎依據(jù)“腎生髓，髓生血”理論假說(shuō)，組方“益髓生血顆?！保纳乒撬柙煅h(huán)境，治療地中海貧血[16]。趙宗江等[17]在前人基礎(chǔ)上完善“腎髓系統(tǒng)”假說(shuō)，“髓化血”就是其中的關(guān)鍵，該理論認(rèn)為腎生髓，髓生血，而血又將骨髓、脊髓、腦髓聯(lián)系在一起。郝晶等[18]以“補(bǔ)髓生血顆?！?，通過(guò)補(bǔ)腎填精、益髓生血之法治療慢性再生障礙性貧血。黃世林研制“復(fù)方黃黛片”，通過(guò)誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡、促進(jìn)骨髓造血達(dá)到治療白血病的目的[19]。劉姚姚等[20]采用補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方修復(fù)白血病小鼠骨髓微環(huán)境，促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖分化。

5 結(jié)論

醫(yī)家對(duì)于髓與血關(guān)系的探究可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中有關(guān)髓血關(guān)系的論述經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)展逐步形成3條分支。一是髓為奇恒之腑，血為精微物質(zhì)，以此為基礎(chǔ)，張志聰推導(dǎo)出血附于骨髓循行全身的過(guò)程，宋明清多位醫(yī)家提出血可出入并充養(yǎng)骨髓的觀點(diǎn)。二是髓血同為精微物質(zhì)，除王清任等醫(yī)家認(rèn)為二者有共同來(lái)源外，歷代醫(yī)家對(duì)于四肢八溪即髓血出入通道的認(rèn)識(shí)也從浮于表面到逐步與五臟相連，并確定髓血之間存在轉(zhuǎn)化關(guān)系。三是髓居于骨中，醫(yī)家以骨為視角觀察髓血關(guān)系，從先秦到清代，人們對(duì)于骨空的認(rèn)識(shí)不斷細(xì)化，逐步提出髓與血在骨空中進(jìn)行交流的觀點(diǎn)。3條分支起源時(shí)間相近，發(fā)展也并駕齊驅(qū)，諸多醫(yī)家同時(shí)對(duì)多個(gè)觀點(diǎn)繼承發(fā)展，甚至同一著作中也可見到對(duì)不同觀點(diǎn)的記載。明末清初，西醫(yī)傳入中國(guó)，醫(yī)者對(duì)于髓血關(guān)系有了更清晰的認(rèn)知，觀察到骨髓造血的過(guò)程。醫(yī)家將兩種體系對(duì)髓血相近的描述進(jìn)行整合，逐步形成以“髓生血”為主的髓血理論分支。4種觀點(diǎn)現(xiàn)代醫(yī)家均有研究，其中治療由骨髓病變所引起的血液病，多以現(xiàn)代髓血理論為主。