高度近視合并白內(nèi)障患者不同術(shù)式術(shù)后屈光誤差因素的分析

葉 霞，葉 芬,趙 娜,薛春燕

0 引言

軸性高度近視是指屈光度≥-6.00D且眼軸≥26.00mm的近視[1]。軸性高度近視合并白內(nèi)障患者具有發(fā)病早，進(jìn)展迅速[2]的特征，臨床上多見黑核、硬核、懸韌帶松弛等。當(dāng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)可作為臨床安全手術(shù)的補(bǔ)充。又因其眼球壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、術(shù)前特殊的屈光狀態(tài)、眼軸長(zhǎng)等原因，影響所植入人工晶狀體(IOL)屈光度的準(zhǔn)確程度，術(shù)后屈光誤差(mean refractive error，MFE)大已成為影響手術(shù)效果的突出問題。有研究表明眼軸越長(zhǎng)MFE越大[3]，眼內(nèi)生物測(cè)量中眼軸長(zhǎng)度(axis length, AL)、前房深度(anterior chamber depth, ACD)、角膜曲率(average corneal curvature, K)測(cè)量誤差導(dǎo)致術(shù)后MFE的占比分別為54%、38%、8%[4]。本研究通過分析不同手術(shù)方式中該群體生物測(cè)量中AL、ACD、K數(shù)值變化的相關(guān)關(guān)系，探討術(shù)后MFE的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2020-01/2021-03在東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院行白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)的患者126例126眼，均為雙眼白內(nèi)障，僅選取先行手術(shù)眼為研究對(duì)象。年齡45～80(平均61.95±8.72)歲。依據(jù)不同手術(shù)方式與AL將其分為3組：A、B組均為軸性高度近視，其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)晶狀體核為A組，采用超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)，共42例42眼，其中男21例21眼，女21例21眼。Ⅳ級(jí)晶狀體核或角膜條件較差者為B組，采用小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合IOL植入術(shù),共42例42眼，其中男21例21眼，女21例21眼。C組為正常眼軸組(屈光度-2.00～+0.50D，眼軸22～24.5mm)，采用超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入,共42例42眼，其中男21例21眼，女21例21眼。三組年齡、性別比等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)無影響術(shù)后療效的眼科其他疾?。?2)無晶狀體脫位或半脫位；(3)無眼部外傷史及眼部手術(shù)史；(4)納入此次研究的手術(shù)均過程順利，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，均為1期IOL囊袋植入；(5)全身狀況良好，無影響手術(shù)的全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜屈光手術(shù)及各種眼病的手術(shù)史患者；(2)血糖控制不佳的糖尿病，嚴(yán)重高血壓等患者；(3)術(shù)后失訪，資料不完整者。本研究均在患者知情且同意情況下完成，已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1IOL屈光度計(jì)算方式選擇A、B組均采用Hagis公式并結(jié)合SRK-T公式計(jì)算IOL度數(shù)。術(shù)前預(yù)留度數(shù)原則參照何守志[5]《晶狀體病學(xué)》：26mm≤AL≤28mm者術(shù)后預(yù)留-0.75～1.50D；AL>28mm者術(shù)后預(yù)留-1.50～2.50D。C組選用SRK-T公式計(jì)算IOL度數(shù)，術(shù)前預(yù)留-0.50～-1.00D。

1.2.2參數(shù)測(cè)量裸眼視力(UCVA)和最佳矯正視力(BCVA)采用國際標(biāo)準(zhǔn)的E視力表，屈光度、K由電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀測(cè)得，屈光度及K均測(cè)3次取平均值。AL及ACD由A超直接接觸法測(cè)得，其中術(shù)前AL及ACD采用A超中正常眼模式，術(shù)后3mo AL、ACD采用A超中IOL眼Arcylic模式,兩種模式均測(cè)10次，取其平均值作為最終數(shù)據(jù)。MFE=術(shù)后3mo實(shí)際屈光度-術(shù)前目標(biāo)屈光度；AL變化值(△AL)=術(shù)后AL值-術(shù)前AL值，ACD變化值(△ACD)=術(shù)后ACD值-術(shù)前ACD值。將小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力[LogMAR=Log(1/VA)]表示。

1.2.3手術(shù)方式所有患者手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。超聲乳化組：顳側(cè)角膜緣作2.8mm透明角膜切口,15°穿刺刀作輔助切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5mm，水分離、水分層，超聲乳化吸除晶狀體核。注吸清除皮質(zhì)，囊袋植入折疊式單焦點(diǎn)IOL，吸除剩余黏彈劑，水密切口。小切口白內(nèi)障組：上方角膜緣后3mm作長(zhǎng)約3.5mm鞏膜隧道反眉狀切口，15°穿刺刀作顳側(cè)輔助切口前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5mm，水分離、水分層，囊袋或前房手法劈核，圈套器娩出，余操作同白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合IOL植入術(shù)。

2 結(jié)果

2.1三組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)比較三組術(shù)后3mo的UCVA、BCVA、AL、ACD與術(shù)前1d相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。而三組K值術(shù)前1d與術(shù)后3mo比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后3mo，A組和B組的UCVA和BCVA相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組術(shù)前術(shù)后UCVA、BCVA、AL、ACD、K值比較

2.2三組△AL和△ACD及MFE比較三組間△AL、△ACD、MFE比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。A組與B組間△AL、△ACD、MFE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組與C組△AL、△ACD、MFE比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；B組與C組△AL、△ACD、MFE比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且A組、B組的△AL、△ACD、MFE均大于C組，見表2，圖1。

圖1 三組△AL、△ACD、MFE比較 A：△AL；B：△ACD；C：MFE。

表2 三組△AL、△ACD、MFE比較

2.3變量直線相關(guān)度分析A組與B組的△AL與△ACD值呈高度正相關(guān)(rA組=0.855，rB組=0.856,均P<0.05)，而C組的△AL與△ACD值呈中度正相關(guān)(rC組=0.639，P<0.05)。各組變量與MFE的相關(guān)性：A組與B組的術(shù)前AL與MFE均呈高度正相關(guān)(rA組=0.874，rB組=0.875，均P<0.05)，術(shù)前ACD與MFE均不存在相關(guān)性(rA組=0.013，PA組=0.948；rB組=0.014，PB組=0.950)，而A、B兩組△AL與MFE均呈高度正相關(guān)(rA組=0.877，rB組=0.879，均P<0.05)，△ACD與MFE也均呈高度正相關(guān)(rA組=0.858，rB組=0.858，均P<0.05)。C組的術(shù)前AL與MFE呈低度正相關(guān)(r=0.428，P<0.05)，術(shù)前ACD與MFE不存在相關(guān)性(r=0.092，P=0.677)，其中△AL與MFE呈中度正相關(guān)(r=0.766，P<0.05),△ACD與MFE呈高度正相關(guān)(r=0.862，P<0.05)。

多重線性回歸分析中，MFE、術(shù)前AL、△AL、△ACD呈現(xiàn)近似正態(tài)分布。三組數(shù)據(jù)中均以MFE作為因變量，自變量為術(shù)前AL、△AL、△ACD，通過逐步回歸法對(duì)自變量進(jìn)行篩選并行線性回歸分析，本組實(shí)驗(yàn)設(shè)定3個(gè)自變量的進(jìn)入閾值為0.10，被剔除的自變量閾值為0.15，得到線性回歸模型，見表3?？梢夾組、B組中對(duì)MFE的影響△AL>△ACD，且△AL的影響分別是△ACD 1.32、1.31倍。C組中對(duì)MFE的影響△AL<△ACD，且△ACD的影響是△AL的1.66倍。

表3 多重線性回歸分析模型

3 討論

我國高度近視人群中50歲以上人群占比約為5%，且呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[6]。在我國三級(jí)醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)中，高度近視合并白內(nèi)障的手術(shù)比例亦逐年提高，約占30%以上[7]。高度近視合并白內(nèi)障的患者通過白內(nèi)障手術(shù)既可以治療白內(nèi)障也可糾正屈光不正[3]。本研究中A、B兩組術(shù)后3mo的UCVA及BCVA均較術(shù)前顯著提高(P<0.05)，部分高度近視患者甚至可獲得5.0以上的正常裸眼視力，對(duì)比A、B兩組患者術(shù)后3mo BCVA無明顯差異性，可能與B組患者行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)時(shí)，改良手術(shù)切口有關(guān)，通過手法囊袋或前房?jī)?nèi)劈核縮短切口至3.5mm，大小接近超聲乳化，且為離透明角膜后3mm反眉狀切口，減少了術(shù)后手術(shù)源性散光。駱靜怡等[8]也曾報(bào)道小切口囊外摘除術(shù)通過較大程度縮小手術(shù)切口的方式降低手術(shù)傷害，術(shù)后裸眼視力與超聲乳化術(shù)無明顯差異。A、B兩組患者不同的手術(shù)方式對(duì)術(shù)后UCVA、BCVA、MFE并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明手術(shù)方式對(duì)術(shù)后MFE無影響。C組的術(shù)后BCVA優(yōu)于A、B兩組。其原因與患有高度近視的白內(nèi)障患者多伴有玻璃體液化、懸韌帶松弛、眼底病變等并發(fā)癥有關(guān)。

軸性高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后出現(xiàn)的MFE遠(yuǎn)高于正常眼軸患者，一方面與長(zhǎng)眼軸有關(guān)，有研究[9]提示長(zhǎng)眼軸可能是發(fā)生術(shù)后MFE的關(guān)鍵因素，尤其是AL>30mm者。高度近視患者的眼球后極部向后擴(kuò)張形成后鞏膜葡萄腫是導(dǎo)致其術(shù)前測(cè)量誤差的主要原因，測(cè)量時(shí)每增加0.1mm的AL誤差可致0.28D的術(shù)后MFE[10]。另一方面ACD的變化也直接影響術(shù)后的屈光狀態(tài)，楊光耀等[11]指出術(shù)后IOL位置變化會(huì)引起視網(wǎng)膜上的成像焦點(diǎn)發(fā)生改變，而ACD被認(rèn)為是白內(nèi)障術(shù)后影響實(shí)際IOL位置的重要因素[12]。在本組研究中三組患者術(shù)后△AL與△ACD呈現(xiàn)正相關(guān)，且A、B組中△AL與△ACD表現(xiàn)為高度正相關(guān)(rA組=0.855，rB組=0.856,rC組=0.639,均P<0.05),蔡金彪等[13]、曾國燕等[14]、賴鐘祺等[15]的研究結(jié)果表明：術(shù)前晶狀體位置變化、術(shù)前晶狀體懸韌帶長(zhǎng)度均與MFE呈正相關(guān)(r1=0.704，r2=0.639，均P<0.01)，IOL植入術(shù)后ACD隨AL增加而增加。軸性高度近視合并白內(nèi)障的患者因其晶狀體的厚度較正常白內(nèi)障明顯增厚，且懸韌帶松弛，當(dāng)植入較薄的IOL后，術(shù)后ACD相應(yīng)增加。論證了高度近視組△AL與△ACD是導(dǎo)致MFE的主要因素。

三組患者術(shù)前與術(shù)后3mo的K值無差異性，其對(duì)術(shù)后MFE無關(guān)聯(lián)。三組患者術(shù)前ACD與MFE也均無相關(guān)性，但△ACD與MFE呈現(xiàn)高度正相關(guān)(rA組=0.858，rB組=0.858，rC組=0.862,均P<0.05)。三組患者的△AL也均與MFE呈現(xiàn)正相關(guān)(rA組=0.877，rB組=0.879，rC組=0.766,均P<0.05)，A、B組△AL與MFE呈高度正相關(guān)。同時(shí)通過多重回歸分析后我們可以看到在A、B組中△AL對(duì)MFE的影響度分別是△ACD的1.32、1.31倍，可見在軸性高度近視組雖然ACD變化與AL變化均是導(dǎo)致術(shù)后MFE的因素，但AL變化仍是相對(duì)主要因素，尹雪等[16]報(bào)道高度近視與正常白內(nèi)障組術(shù)后△ACD與△AL呈正相關(guān)，而高度近視組呈高度正相關(guān)(rA組=0.855，rB組=0.639,均P<0.05)，可見高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后影響因素中，IOL植入術(shù)前后AL變化大于ACD變化，與本研究觀點(diǎn)一致。

高度近視組術(shù)后AL變化較大有以下幾個(gè)原因：(1)白內(nèi)障摘除術(shù)后使AL變長(zhǎng)：1)高度近視的眼球壁薄，硬度低，眼球硬度與AL呈負(fù)相關(guān)[17]；2)高度近視常伴有玻璃體液化、玻璃體后脫離等并發(fā)癥，白內(nèi)障手術(shù)中灌注液壓力增加，使虹膜及晶狀體囊袋后移的同時(shí)，容易導(dǎo)致鞏膜變形、拉長(zhǎng)，玻璃體腔變長(zhǎng)[16]；3)白內(nèi)障患者晶狀體厚度隨AL增長(zhǎng)而增厚[15]，白內(nèi)障術(shù)后ACD的增加與術(shù)前晶狀體厚度呈正相關(guān)[18]；4)懸韌帶松弛，植入IOL后不易前移，進(jìn)一步加深了前房。(2)AL測(cè)量的誤差：本組研究通過A超測(cè)量AL，傳統(tǒng)A超測(cè)量的AL為角膜到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離[19]，高度近視因?yàn)锳L超過正常范圍且同時(shí)伴有鞏膜后葡萄腫，黃斑中心凹的位置與鞏膜后葡萄腫的位置并不一致，實(shí)際測(cè)量中可能出現(xiàn)AL偏差。當(dāng)超聲誤將葡萄腫的底部判斷為黃斑時(shí)，則可能出現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)視性屈光誤差[20]，當(dāng)遇到黃斑劈裂或黃斑前膜時(shí)，因病變使視網(wǎng)膜內(nèi)界膜抬高，則又會(huì)出現(xiàn)相對(duì)近視性屈光誤差[21]。

本研究C組影響度中△ACD>△AL(1.66倍)?？梢娬Ｑ圯S白內(nèi)障組ACD的變化為主要因素。王曉娜等[22]指出白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的屈光結(jié)果最終取決于植入IOL后的ACD。這與陳開建等[23]報(bào)道的術(shù)后ACD是正常眼軸白內(nèi)障患者影響視力的主要因素相一致。正常眼軸的白內(nèi)障患者術(shù)后ACD加深的原因可能與AL、虹膜后移、睫狀肌功能有關(guān)。有研究[24]表明在正常眼軸(22～24.5mm)人群中，其AL與ACD呈正相關(guān)，與短眼軸的眼球相比，長(zhǎng)眼軸的眼睛在術(shù)后1d前房容積變化較小，長(zhǎng)眼軸的眼睛具有相對(duì)較大的后房容積。楊光耀等[11]也指出在白內(nèi)障術(shù)后睫狀體長(zhǎng)度顯著降低且睫狀體收縮增強(qiáng)，從而導(dǎo)致術(shù)后ACD加深，術(shù)后3mo平均ACD是術(shù)前的1.34倍，同時(shí)術(shù)后虹膜明顯后移。

本研究說明高度近視白內(nèi)障患者不同的手術(shù)方式及角膜K值對(duì)術(shù)后MFE并無影響，術(shù)后△AL、△ACD為主要相關(guān)因素，且影響度△AL>△ACD，提示我們?cè)谂R床中應(yīng)著重改進(jìn)AL生物測(cè)量、合理選用IOL計(jì)算公式，并在術(shù)中盡可能減少AL、ACD的波動(dòng)。近幾年掃頻光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)的新型生物測(cè)量?jī)x的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高了高度近視白內(nèi)障患者AL的準(zhǔn)確性[25]，Huang等[26]研究顯示，使用IOL Master 700，OA-2000和Argos測(cè)量，AL的檢出率分別為97.08%、97.08%、99.2%。光學(xué)生物測(cè)量?jī)x因其無需直接接觸眼球，相較于A超更為準(zhǔn)確，但對(duì)于嚴(yán)重混濁的白內(nèi)障及基層醫(yī)院，A超仍無法替代。