托管幫扶對(duì)提升縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的成效及對(duì)策*

商愛菊，賈 巍

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)量管理科，新疆 烏魯木齊 830054)

疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)是根據(jù)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)中患者的年齡、性別、住院時(shí)間、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把患者分入不同的DRGs組，DRGs總量反映了醫(yī)療工作的量[1]。該分組方案不僅為醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核提供精細(xì)化手段，還能反映醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量，是目前世界公認(rèn)的比較科學(xué)的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法[2]。病例組合指數(shù)(CMI)反映醫(yī)院疾病診治綜合能力及收治病種難度，是DRGs的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，通過該指標(biāo)能夠評(píng)估醫(yī)院真實(shí)的醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療服務(wù)水平[3-4]。

國(guó)內(nèi)DRGs從醫(yī)療服務(wù)能力[包括CMI、DRGs組數(shù)和相對(duì)權(quán)重(RW)]、醫(yī)療服務(wù)效率(包括時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù))和醫(yī)療質(zhì)量安全(包括低風(fēng)險(xiǎn)死亡率)3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。DRGs總量=Σ(某組RW×該DRGs組病例數(shù))；CMI=Σ(某組RW ×該DRGs組病例數(shù))/總病例數(shù)。

2019年新疆選派25家三級(jí)醫(yī)院的37支支援隊(duì)伍，以“托管式”幫扶模式托管區(qū)內(nèi)32所縣級(jí)人民醫(yī)院和5所中醫(yī)類醫(yī)院，支援醫(yī)院每支支援隊(duì)伍至少選派5名管理人員和專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任受援醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部或業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人駐點(diǎn)幫扶，強(qiáng)化縣級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。

幫扶醫(yī)院管理崗位每批連續(xù)工作不能少于2年，專業(yè)技術(shù)崗位人員不能少于1年。各支援隊(duì)伍通過“以院包科”“專家?guī)Ч歉伞钡确绞介_展幫扶，負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、臨床?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)等工作。本研究基于新疆二級(jí)綜合醫(yī)院DRGs的CMI變化情況，探究三級(jí)醫(yī)院托管幫扶工作對(duì)縣級(jí)人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年7月至2021年12月新疆醫(yī)院質(zhì)量與績(jī)效評(píng)價(jià)(DRGs)平臺(tái)上每月均上報(bào)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)且整體入組率≥95%的全區(qū)DRGs數(shù)據(jù)，將全區(qū)總體DRGs數(shù)據(jù)和二級(jí)綜合醫(yī)院DRGs數(shù)據(jù)作為研究資料。

1.2方法 通過對(duì)全區(qū)DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)與新疆二級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，比較二級(jí)綜合醫(yī)院DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)占全區(qū)數(shù)據(jù)的比例變化，分析托管幫扶以來新疆二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力變化情況，探究托管幫扶工作的實(shí)施效果，以進(jìn)一步提升縣級(jí)醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

2 結(jié) 果

2.1全區(qū)總體DRGs運(yùn)用情況 通過分析2019年7月至2021年12月全區(qū)總體DRGs運(yùn)用情況可以看出，2020年受疫情影響，出院人數(shù)、DRGs組數(shù)、RW≥2病例數(shù)等數(shù)據(jù)有所波動(dòng)，但全區(qū)總體CMI值穩(wěn)步提升，2021年數(shù)據(jù)逐漸回升。見表1。

表1 全區(qū)總體DRGs運(yùn)用情況a

2.2二級(jí)綜合醫(yī)院DRGs運(yùn)用基本情況 2021年7-12月二級(jí)綜合醫(yī)院DRGs組數(shù)增加了11組，由2019年7-12月的710組增加至721組，占全區(qū)DRGs組數(shù)的比例由89.08%增長(zhǎng)至90.35%。RW≥2病例數(shù)占全區(qū)RW≥2病例數(shù)的比例由15.38%增長(zhǎng)至21.62%，增長(zhǎng)了6.24%，CMI值由0.75提高至0.78。見表2。

表2 二級(jí)綜合醫(yī)院DRGs運(yùn)用基本情況a

2.3二級(jí)綜合醫(yī)院RW病例數(shù)構(gòu)成比情況 RW<2為常見疾病，不伴或伴有輕微并發(fā)癥和合并癥，RW≥2為疑難病例。通過統(tǒng)計(jì)二級(jí)綜合醫(yī)院RW病例難度構(gòu)成比可以發(fā)現(xiàn)，每年收治的0

3 討 論

3.1提升收治病例的難度和廣度，提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，通過全面托管幫扶工作的不斷進(jìn)行和深入，新疆二級(jí)綜合醫(yī)院DRGs組數(shù)、RW≥2病例數(shù)、CMI值均持續(xù)增長(zhǎng)，呈現(xiàn)逐年提升的趨勢(shì)，說明在三級(jí)醫(yī)院的托管幫扶下，縣級(jí)醫(yī)院更新了服務(wù)流程，提高了收治患者疾病難度，提升了醫(yī)療技術(shù)，更加客觀、科學(xué)地提高了標(biāo)準(zhǔn)化管理水平及醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)水平。同時(shí)，新疆積極推行病案首頁(yè)質(zhì)量控制，提高了臨床醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的重視程度，也提高了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量與數(shù)據(jù)完整性，入組錯(cuò)誤病案逐年減少，CMI提高明顯[1]。

由于CMI的校正作用，如果CMI偏低，會(huì)影響醫(yī)院住院平均費(fèi)用和平均藥物費(fèi)用在績(jī)效考核中的得分，對(duì)其他相關(guān)指標(biāo)也會(huì)帶來聯(lián)動(dòng)影響，從而影響醫(yī)院在績(jī)效考核中的競(jìng)爭(zhēng)力。有些醫(yī)院漏編、錯(cuò)編等不準(zhǔn)確編碼仍會(huì)出現(xiàn)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)資料質(zhì)量不統(tǒng)一，影響CMI的準(zhǔn)確性[1]，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)病案管理人員積極參加各類專業(yè)培訓(xùn)，重視病案科室人員專業(yè)素養(yǎng)的提升，提高病案管理人員數(shù)量和質(zhì)量及病案管理隊(duì)伍的專業(yè)水平[6-7]，從而正確反映醫(yī)院DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)的真實(shí)情況和患者住院診療過程，有效提升醫(yī)院CMI[8-10]。

3.2提升管理能力，完善工作制度 幫扶醫(yī)院要積極幫助受援醫(yī)院提升管理能力，完善病案工作制度，充分調(diào)動(dòng)和激勵(lì)編碼工作人員的積極性和主動(dòng)性，提高醫(yī)院對(duì)于病案科室的重視程度，增強(qiáng)其行政歸屬，從科室、醫(yī)院和宏觀政策3個(gè)方面完善三級(jí)質(zhì)控體系，落實(shí)病案管理責(zé)任，也要充分認(rèn)識(shí)到病案保管不是目的，病案信息的利用、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展才是目的[5，7]。

3.3全面托管幫扶模式的優(yōu)勢(shì) 幫扶醫(yī)院選派管理人員和專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任受援醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部或業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人，管理崗位每批連續(xù)工作不能少于2年，專業(yè)技術(shù)崗位人員不等少于1年，駐點(diǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，能夠開展的幫扶內(nèi)容越多，效果也越好，這比以往的松散型幫扶更深入、更全面，幫扶效果更好。松散型幫扶一般側(cè)重于技術(shù)的幫扶，全面托管幫扶模式是管理與技術(shù)等方面的全面駐點(diǎn)幫扶。雖然自2020年以來的突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)各醫(yī)院產(chǎn)生了很大影響，住院人數(shù)等數(shù)據(jù)有所下滑，但托管幫扶背景下新疆二級(jí)綜合醫(yī)院DRGs醫(yī)療服務(wù)能力產(chǎn)出等方面整體上依然有不同程度的提升?？梢姡?jí)醫(yī)院托管幫扶縣級(jí)醫(yī)院能有效緩解受援醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力薄弱的現(xiàn)狀，這與盛旭俊等[11]的研究結(jié)果(先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)輸入和人員外出進(jìn)修培養(yǎng)為組成部分的幫扶模式是一種提高縣級(jí)醫(yī)院管理能力，持續(xù)改善縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的有效方式)是一致的。但從整體幫扶成效來看，縣級(jí)醫(yī)院幫扶合力有待進(jìn)一步加強(qiáng)，設(shè)備設(shè)施、服務(wù)能力等方面還需要繼續(xù)提升，需要在托管幫扶工作中綜合考量、全面把握，提升偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力[12-13]。

3.4采取針對(duì)性措施，更好地提升醫(yī)療服務(wù)能力 完善病案首頁(yè)填寫、提高病案首頁(yè)質(zhì)量可短期內(nèi)有效提升CMI，提升DRGs各項(xiàng)考核指標(biāo)，但隨著精細(xì)化管理要求越來越高，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)院CMI的真正提升，提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，仍需著眼于提高醫(yī)療技術(shù)及調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)，改善和加強(qiáng)醫(yī)院管理，滿足疑難重癥患者的就醫(yī)需求，以進(jìn)一步提升醫(yī)院在績(jī)效考核中的競(jìng)爭(zhēng)力[3-4]。

一是各受援縣級(jí)醫(yī)院要充分利用托管幫扶的良好契機(jī)，在三級(jí)醫(yī)院幫扶下，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，通過把新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)開展項(xiàng)目等措施擴(kuò)大診療范圍，提高病種風(fēng)險(xiǎn)難度，以獲得更高的病例權(quán)重，從而真正提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)能力。同時(shí)，加強(qiáng)幫扶醫(yī)院與受援醫(yī)院間的交流，鼓勵(lì)醫(yī)生多分享診療經(jīng)驗(yàn)，開展疑難雜癥及重大疾病病例討論，促進(jìn)多學(xué)科交流等，確?？剖以谑罩尾±碾y度和廣度上均有所提升，從而提高醫(yī)院服務(wù)能力[3，14]。

二是幫助受援醫(yī)院加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)。人才結(jié)構(gòu)決定著醫(yī)療服務(wù)水平的高低，是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。各醫(yī)院也要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部人才隊(duì)伍的培訓(xùn)，有意識(shí)地送醫(yī)生去大醫(yī)院進(jìn)修，使其不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。同時(shí)，實(shí)施精細(xì)化管理與科學(xué)合理的績(jī)效改革，提高薪酬制度的靈活性，調(diào)動(dòng)職工的工作積極性，使其轉(zhuǎn)變思想理念，維系忠誠(chéng)度[15]。此外，要不斷提高醫(yī)院管理者的政治素質(zhì)，更新管理理念，從醫(yī)院院長(zhǎng)等高層領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)院基層干部，其管理理念都是醫(yī)院改革措施的落實(shí)與完善的保障。幫扶醫(yī)院也可為受援縣醫(yī)院開通相關(guān)管理人員進(jìn)修、掛職的綠色通道，通過親身實(shí)踐，參與到上級(jí)醫(yī)院管理過程中，提升管理水平[16]。

三是推動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式推動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，由于這種模式不受時(shí)間和空間的限制，比較適合目前對(duì)縣級(jí)醫(yī)院托管幫扶的實(shí)際情況。通過開展多樣化的線上醫(yī)師培訓(xùn)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集的醫(yī)院精準(zhǔn)地帶動(dòng)資源相對(duì)短缺、地理位置偏遠(yuǎn)的醫(yī)院，擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋面，著力拓展服務(wù)內(nèi)涵。利用遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程示教、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效運(yùn)行和衛(wèi)生資源的公平性和可及性，有效緩解偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者看病難、看病貴的問題，最大限度地滿足當(dāng)?shù)鼐用袢找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求[11-12，17]。

四是加快緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。未來可以DRGs績(jī)效改革為抓手，利用醫(yī)療保險(xiǎn)的差異化報(bào)銷，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)在分級(jí)診療中的重要作用，加快緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。確保所有縣實(shí)現(xiàn)“90%大病不出縣”的幫扶目標(biāo)。

總之，隨著人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源需求的不斷提高，對(duì)幫扶工作的要求也將更高，所以，在未來的托管幫扶工作中，無論是在工作體制建設(shè)、工作制度建設(shè)方面，還是在工作方法方面，都要緊跟時(shí)代的發(fā)展進(jìn)行創(chuàng)新，從而實(shí)現(xiàn)新的突破，只有這樣，三級(jí)醫(yī)院托管幫扶縣級(jí)醫(yī)院這項(xiàng)工作才能更好地得以進(jìn)行。