敘事護(hù)理對(duì)初發(fā)腦卒中患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式及腦卒中殘損評(píng)價(jià)表評(píng)分的影響*

李武芬，李 夢(mèng)，李一芳，朱才豐，尤 敏，張遠(yuǎn)玲，孫善斌，張俊朝

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230001；2.合肥市包河區(qū)方興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，安徽 合肥230000；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230001)

腦卒中又名“中風(fēng)”，我國(guó)每年新發(fā)患者約200萬(wàn)例，常見(jiàn)癥狀為口眼歪斜、肢體偏癱、言語(yǔ)及吞咽困難等。其中70%～80%的患者因各種殘疾喪失獨(dú)立生活的能力[1]。有調(diào)查顯示，腦卒中后抑郁是腦卒中后最常見(jiàn)的負(fù)性情緒。在發(fā)病后 6個(gè)月，22.0%的幸存者患中度抑郁，63.5%的幸存者沒(méi)有得到合適心理治療[2]。中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南推薦：所有腦卒中患者應(yīng)早期進(jìn)行抑郁篩查，選擇性使用心理治療和社會(huì)支持等。敘事護(hù)理是科學(xué)與人文在護(hù)理中的調(diào)和，其實(shí)踐載體是故事。護(hù)士通過(guò)傾聽、吸收和闡述患者的故事，幫助患者重構(gòu)疾病的故事，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。目前，敘事護(hù)理在乳腺癌化療[3]、腎上腺皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)[4]患者及緩解肝移植患兒[5]照顧者壓力中得到了良好的應(yīng)用。本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用在初發(fā)腦卒中患者中，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2021年11月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的初發(fā)腦卒中患者66例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為甲組和乙組，各33例。研究實(shí)施中有1例患者因轉(zhuǎn)至外地治療終止干預(yù)，1例患者住院時(shí)間未達(dá)到10 d予以剔除。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議頒布的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)確診；(2)首次腦梗死或者腦出血[6]。

1.1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合我國(guó)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡30～78歲，神志清楚，無(wú)溝通障礙；(3)自愿參加并簽字同意；(4)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)哺乳期或妊娠期；(2)正服用抗抑郁藥物；(3)正在參與其他心理干預(yù)；(4)既往有認(rèn)知障礙或精神疾病史；(5)伴有其他危重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎衰竭等。

1.1.5終止標(biāo)準(zhǔn) (1)干預(yù)過(guò)程發(fā)生嚴(yán)重不良事件者，如患者因強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)而出現(xiàn)拒食、自殘等行為。(2)患者因病情惡化無(wú)法繼續(xù)參與研究者；(3)患者拒絕繼續(xù)參與研究者；(4)因其他原因而無(wú)法繼續(xù)接受干預(yù)者。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方案

1.2.1.1甲組 實(shí)施常規(guī)治療和護(hù)理，包括低鹽低脂飲食、戒煙限飲酒，并避免過(guò)度勞累、情緒緊張、受寒等誘發(fā)因素。密切觀察病情變化，關(guān)心、鼓勵(lì)患者，指導(dǎo)并協(xié)助正確的功能鍛煉。遵醫(yī)囑予以藥物治療及康復(fù)護(hù)理。

1.2.1.2乙組 在甲組的基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理，以故事為核心，綜合運(yùn)用外化、解構(gòu)、改寫、外部見(jiàn)證人、治療文件等[8]，按照敘事護(hù)理關(guān)注、理解、回應(yīng)及反思4個(gè)階段[9]實(shí)施干預(yù)。每周2次，每次30～50 min，共2周4次，對(duì)于2周內(nèi)出院患者，可采用電話、微信或上門方式予以院外延伸護(hù)理。見(jiàn)圖1。具體為：(1)讀故事。①成立小組。小組成員包括1名主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)師、2名護(hù)師、1名腦卒中?？谱o(hù)士和1名三級(jí)心理咨詢師。主任醫(yī)師及腦卒中專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者康復(fù)指導(dǎo)，心理咨詢師負(fù)責(zé)敘事護(hù)理過(guò)程中關(guān)系的建立和指導(dǎo)，副主任護(hù)師負(fù)責(zé)敘事護(hù)理培訓(xùn)和方案的制定，護(hù)師擔(dān)任小組秘書，負(fù)責(zé)敘事護(hù)理的開展和資料收集。②培訓(xùn)。學(xué)習(xí)吳熙娟的《熙娟敘語(yǔ)》、詹宗熙的《敘事療法應(yīng)用案例》《陽(yáng)光下的告別》《死亡如此多情》，通過(guò)微信公眾號(hào)聽李春教師的“百天微課”，或閱讀其《敘事護(hù)理》等。(2)聽故事。①準(zhǔn)備。掌握初發(fā)腦卒中患者的治療及護(hù)理過(guò)程和康復(fù)方案，了解患者的年齡、性別、診斷及主要病情等。選擇宣教室進(jìn)行，環(huán)境安靜，光線適宜。②態(tài)度。以好奇、傾聽、尊重和共情的態(tài)度與患者進(jìn)行交流和溝通，建立良好的信任關(guān)系，以開放式交談為主，對(duì)于患者的訴說(shuō)給予共情和尊重，引導(dǎo)患者講述全部問(wèn)題，以全面了解患者。(4)講故事。①外化。將人和病分解開來(lái)，把注意的焦點(diǎn)放在病上。詢問(wèn)患者“您現(xiàn)在的感受是什么？”“您現(xiàn)在的狀態(tài)可以用一個(gè)什么詞來(lái)形容？”“目前的狀態(tài)對(duì)您有什么影響？這些影響是好的還是壞的？好在哪里？壞在哪里？”“腦卒中后您和朋友及家人相處如何？”鼓勵(lì)患者用擬人化或打比方的方式對(duì)目前狀態(tài)進(jìn)行命名，如“頭暈”“搗蛋鬼-血壓”“不聽話的胳膊”等，讓患者明確目前狀態(tài)，增加對(duì)疾病的掌控感。②解構(gòu)。探索以往的生命事件，找到患者的能力、資源和社會(huì)支持系統(tǒng)，探索既往患者對(duì)家庭的貢獻(xiàn)和其通過(guò)同事、家人所形成的身份認(rèn)同，對(duì)家人生活的影響及這種貢獻(xiàn)獲得家人認(rèn)同的意義，重新找回患者的自我認(rèn)同。③改寫。尋找支線故事代替主線故事，在講述過(guò)程中，不斷使用語(yǔ)言和行動(dòng)對(duì)支線故事進(jìn)行豐描。探索例外事件后，詢問(wèn)患者問(wèn)題，引導(dǎo)患者在過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)中穿梭，不斷對(duì)認(rèn)知藍(lán)圖進(jìn)行改寫，重新獲得生命的力量：如“以前您在生活中遇到困難和挫折是怎么做的呢？”“現(xiàn)在肢體行動(dòng)不便，您是如何克服的？”“在進(jìn)行康復(fù)鍛煉的過(guò)程中，您有哪些變化？”“病情控制后，您會(huì)怎么看待這兩年？”④外部見(jiàn)證人及治療文件。邀請(qǐng)家屬共同參與，將患者康復(fù)鍛煉過(guò)程拍成視頻發(fā)送給家屬或其他患者，共同見(jiàn)證患者的自我重建過(guò)程，與患者取得共鳴。(4)反思。敘事結(jié)束后，護(hù)士總結(jié)在敘事過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，課題組每周召開1次座談會(huì)，對(duì)于敘事護(hù)理在初發(fā)腦卒中患者實(shí)施中遇到的問(wèn)題及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流和討論，以便后期更好地開展工作。

圖1 敘事護(hù)理實(shí)踐流程圖

1.2.2觀察指標(biāo) 在干預(yù)前、干預(yù)14 d后，使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)和腦卒中殘損評(píng)定法量表(SIAS)對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2.1HAMD 該量表包括24個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分。分?jǐn)?shù)與抑郁程度呈正相關(guān)。

1.2.2.2MCMQ[10]該問(wèn)卷中文版包括“面對(duì)”8個(gè)條目、“回避”7個(gè)條目與“屈服”5個(gè)條目。各個(gè)條目使用1～4分Likert 計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高，表示患者傾向使用該維度面對(duì)疾病。

1.2.2.3SIAS[11]該量表包括上下肢體運(yùn)動(dòng)能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉張力、感覺(jué)、疼痛、身體平衡、視空間認(rèn)知、語(yǔ)言及對(duì)側(cè)肢體功能9個(gè)大項(xiàng)目22個(gè)小項(xiàng)內(nèi)容。得分范圍為0～76分。分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后MCMQ得分比較 干預(yù)前，2組患者M(jìn)CMQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)14 d后，甲組面對(duì)評(píng)分低于乙組，回避及屈服評(píng)分高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后MCMQ得分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后SIAS和HAMD得分比較 干預(yù)前，2組患者SIAS和HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)14 d后，甲組SIAS評(píng)分低于乙組，HAMD評(píng)分高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后SIAS和HAMD得分比較分)

3 討 論

3.1敘事護(hù)理促進(jìn)初發(fā)腦卒中患者選擇積極方式應(yīng)對(duì)疾病 初發(fā)腦卒中患者因發(fā)病突然，患者無(wú)法接受，不愿面對(duì)，應(yīng)對(duì)方式以回避和屈服為主[12]。而應(yīng)對(duì)方式在腦卒中患者心理一致感與健康行為之間起到中介作用。不良的應(yīng)對(duì)方式會(huì)影響患者的疾病治療及社會(huì)交往，進(jìn)一步加重患者心理障礙。目前，類家庭人文關(guān)懷[13]、生命教育干預(yù)[14]等在改善腦卒中患者抑郁情緒、提高應(yīng)對(duì)方式中取得了一定的成效，但是，既往的人文關(guān)懷模式及心理護(hù)理方法陳舊、內(nèi)容單一。敘事護(hù)理的實(shí)踐載體是故事。SMITH等[15]指出，敘事法能讓護(hù)患之間建立積極向上的、良好的合作關(guān)系，從而進(jìn)一步提高護(hù)理干預(yù)質(zhì)量，具有敘事能力的護(hù)士，通過(guò)接納、解釋、回應(yīng)患者的故事和困擾事件，為患者提供一種充滿尊重和共情的護(hù)理照顧，其目的是倡導(dǎo)人文關(guān)懷。我國(guó)學(xué)者姜安麗[16]則認(rèn)為，敘事護(hù)理有利于護(hù)患結(jié)成目標(biāo)一致共同體，有助于后期治療的護(hù)理工作的順利開展。本研究中，敘事護(hù)理小組成員在為腦卒中患者提供心理支持的同時(shí)，也為患者提供了宣泄情緒、表達(dá)情感的平臺(tái)，促進(jìn)了護(hù)患之間信任關(guān)系的建立和良好的溝通，提高了患者對(duì)于語(yǔ)言、肢體功能鍛煉等康復(fù)治療的依從性。結(jié)果顯示，乙組的應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)分?jǐn)?shù)高于甲組，回避、屈服分?jǐn)?shù)低于甲組，SIAS得分高于甲組，說(shuō)明通過(guò)敘事護(hù)理的實(shí)施，患者能以更加良好的應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)疾病，積極參與康復(fù)鍛煉，促進(jìn)疾病更好地恢復(fù)。

3.2敘事護(hù)理有助于改善初發(fā)腦卒中患者抑郁情緒 腦卒中后抑郁是腦卒中后較常見(jiàn)的負(fù)性情緒。可能與其腦神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)短時(shí)記憶力和智力損傷、心理異常有關(guān)。而長(zhǎng)期處于抑郁、恐懼等負(fù)性心理狀態(tài)中，可能影響其神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。良好的心理護(hù)理措施可改善患者的心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)敘事護(hù)理的開展，乙組的抑郁得分低于甲組。究其原因?yàn)椋涸跀⑹伦o(hù)理過(guò)程中，護(hù)士鼓勵(lì)患者講述既往疾病、例外事件、創(chuàng)傷事件、支線故事，將過(guò)去、現(xiàn)在及未來(lái)看成一個(gè)整體，并從中透露出各層次、各階段的需要。在護(hù)士的引導(dǎo)下，改寫現(xiàn)在的認(rèn)知，發(fā)現(xiàn)自己的內(nèi)在力量，從而更好地應(yīng)對(duì)現(xiàn)在和未來(lái)。在對(duì)患者行為藍(lán)圖和認(rèn)同藍(lán)圖不斷穿梭往來(lái)的探索中去發(fā)現(xiàn)例外事件及對(duì)其評(píng)價(jià)，喚醒及擴(kuò)大患者內(nèi)心深處積極向上的內(nèi)在正能量，由此構(gòu)成新的自我認(rèn)知并轉(zhuǎn)移到現(xiàn)在或未來(lái)。而通過(guò)家人、朋友等外部見(jiàn)證人的參與，使患者獲得了充分的社會(huì)支持。則可有助于增強(qiáng)其心理彈性，建立積極的心理防御機(jī)制，從而減輕焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)。這與劉東苗等[17]和李慎等[18]學(xué)者研究結(jié)論一致。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可改善初發(fā)腦卒中患者抑郁情緒，促進(jìn)其以更加積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。但本研究由于干預(yù)時(shí)間較短，未進(jìn)行長(zhǎng)期療效的觀察。后期將不斷完善干預(yù)流程，增加觀察指標(biāo)，擴(kuò)大研究樣本量和觀察時(shí)間進(jìn)行多中心合作研究。