某大型三甲醫(yī)院臨床醫(yī)師輸血告知義務(wù)履行情況的現(xiàn)況調(diào)查

伍 莉，張 鵬，夏文軍，文愛清，鄭文紅，何海燕△

(1.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部，重慶 400042；2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400042；3.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心輸血科，重慶 400042；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)職業(yè)教育中心，重慶 400042)

輸血作為搶救及治療的重要手段，在臨床中被廣泛應(yīng)用，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第六條明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定給患者輸血治療前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬履行輸血相關(guān)知識的告知義務(wù)，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字[1]。醫(yī)護(hù)人員較好地履行輸血告知義務(wù)，讓患者或家屬充分知曉輸血風(fēng)險和利弊，積極主動參與輸血決策，從而有利于提高輸血質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。英國有輸血知情同意相關(guān)指南，并于2014年開展了臨床審核，即觀察輸血知情同意的醫(yī)療實踐并與指南比較，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)，有力地促進(jìn)了該國輸血知情同意質(zhì)量的提升[2]。中國有輸血知情同意制度和標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏對該制度醫(yī)療實踐的相關(guān)數(shù)據(jù)。基于醫(yī)師高質(zhì)量履行輸血告知是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該制度執(zhí)行中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。因此，本研究采用現(xiàn)況調(diào)查方法，對臨床醫(yī)師輸血告知義務(wù)履行情況進(jìn)行了調(diào)查和分析，旨在為持續(xù)性改進(jìn)輸血知情同意的醫(yī)療實踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2019年4月1日至6月30日在某三甲醫(yī)院臨床科室工作的144名醫(yī)師作為研究對象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，且單獨分管患者的臨床醫(yī)師；(2)2019年4月1日至6月30日至少獨立進(jìn)行過1次紅細(xì)胞輸血醫(yī)囑者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未參與醫(yī)患輸血告知溝通者；(2)填寫信息不完整者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查問卷和標(biāo)準(zhǔn) 參考英國開展的輸血審核中關(guān)于醫(yī)師履行輸血知情同意告知調(diào)查問卷條目，結(jié)合國家輸血行業(yè)指南、輸血知情同意書等由輸血科和臨床主要用血科室專家共同討論制定調(diào)查表，主要內(nèi)容：(1)基本信息，即一般資料，包括科室、年齡、性別、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限等；(2)臨床醫(yī)師對輸血告知義務(wù)的履行情況；(3)醫(yī)師輸血知識的獲得途徑。經(jīng)預(yù)調(diào)查、修訂后正式實施。臨床醫(yī)師應(yīng)該對輸血告知義務(wù)的履行條目(包括告知患者輸血原因、輸血方式、輸血風(fēng)險、輸血替代治療等15條，該條目由輸血專家依據(jù)輸血知情同意書和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，結(jié)合臨床輸血實踐等綜合確定)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示具有良好的信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.877，重測信度為0.861。經(jīng)專家組討論確定，對調(diào)查表中臨床醫(yī)師輸血告知義務(wù)履行情況部分的15個條目進(jìn)行評分，每個條目按要求進(jìn)行履行計1分，未履行計0分，≥10分為履行告知義務(wù)較好，<10分為履行告知義務(wù)較差。144名醫(yī)師中履行告知較好94名，履行告知較差50名。

1.2.2調(diào)查方法及質(zhì)量控制 調(diào)查人員均為本科學(xué)歷，在參加統(tǒng)一培訓(xùn)后攜帶裝載電子調(diào)查表的iPad到相關(guān)臨床科室進(jìn)行調(diào)查的組織和實施。通過科室組織集中研究對象，由調(diào)查人員統(tǒng)一講解本研究目的和意義及注意事項等，由研究對象獨立完成，對條目及其選項理解存在疑問時調(diào)查人員僅限于讀出問題，不提供更多解釋，以減少調(diào)查人員的解釋影響醫(yī)師的回答情況。研究對象提交問卷后調(diào)查人員及時核查信息填寫完整情況并給予完善。有效問卷率為100%。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 144名醫(yī)師涵蓋創(chuàng)傷外科[21.53%(31/144)]、關(guān)節(jié)四肢外科[15.97%(23/144)]、婦科[11.81%(17/144)]、消化內(nèi)科[11.81%(17/144)]和肝膽外科[10.42%(15/144)]等14個臨床用血科室；其中男104名(72.22%)，女40名(27.78%)。見表1。

表1 144名醫(yī)師一般資料[n(%)]

2.2輸血告知義務(wù)履行情況 144名醫(yī)師均知曉有履行輸血告知義務(wù)，73.61%(106/144)的醫(yī)師履行輸血告知的時間大于或等于5 min；經(jīng)醫(yī)師告知，75.00%(108/144)的患者疑問得到解決。有87.50%(126/144)的醫(yī)師在完成告知義務(wù)后即刻進(jìn)行了輸血知情同意書簽字，而只有少部分醫(yī)師[12.50%(18/144)]在輸血前讓患者簽署了輸血知情同意書。醫(yī)師對各輸血知情條目履行告知的比例存在明顯差異，告知比例最低的前5位條目分別為13、4、10、6、8。見表2。

表2 醫(yī)師履行輸血知情條目告知情況(n=144)

2.3不同特征醫(yī)師輸血告知義務(wù)履行情況 34.72%(50/144)的醫(yī)師履行輸血告知義務(wù)較差；不同科室、年齡段、性別、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限的醫(yī)師中履行輸血告知義務(wù)較好與較差比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在臨床實踐中接受過至少1次輸血培訓(xùn)的112名醫(yī)師中履行告知義務(wù)較好比例[76.79%(86/112)]明顯高于未接受輸血培訓(xùn)者[36.36%(8/22)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.578，P=0.002)。

2.4二元logistic回歸模型分析 參加培訓(xùn)的醫(yī)師中履行告知義務(wù)好的比例是未培訓(xùn)者的4.72倍(95%CI：1.71～13.02)。見表3。

表3 二元logistic回歸模型分析

3 討 論

我國輸血相關(guān)管理規(guī)定明確提出，醫(yī)師具有對輸血治療知情的告知義務(wù)，但缺乏具體實施方法、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，因此，醫(yī)師在履行告知義務(wù)的臨床實踐中存在較大差異[1，3]，缺乏關(guān)于輸血告知義務(wù)履行的實際情況相關(guān)基線數(shù)據(jù)，不利于我國輸血知情同意審核工作的有效開展。為此，本研究以具有一定代表性的三甲醫(yī)院作為研究現(xiàn)場，采用規(guī)范調(diào)查工具，納入3個月內(nèi)全部至少開具1次輸血醫(yī)囑且與患者進(jìn)行輸血前溝通的醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查，獲得了醫(yī)師履行輸血告知義務(wù)的現(xiàn)狀及其影響相關(guān)因素。本研究選取的研究對象具有一定代表性，且組織和實施進(jìn)行了良好的質(zhì)量控制，保證了研究結(jié)果的真實、可靠，可為后續(xù)深入研究及開展輸血告知義務(wù)履行培訓(xùn)、促進(jìn)輸血質(zhì)量和安全等措施的提出和實施提供科學(xué)依據(jù)，具有一定的臨床價值和意義。

本研究結(jié)果顯示，盡管144名醫(yī)師均知曉應(yīng)該按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》履行輸血告知義務(wù)，且有73.61%的醫(yī)師與患者溝通達(dá)5 min及以上，但在應(yīng)告知的條目(15條)中僅5個條目的告知比例達(dá)90.00%以上，有9個條目告知比例低于80.00%，其中4個條目告知比例小于或等于50.00%；同時，約1/3患者在醫(yī)師告知后仍未能有效解決其輸血相關(guān)疑問。提示醫(yī)師在履行輸血告知義務(wù)時存在明顯告知不全的現(xiàn)象，未能有效達(dá)到預(yù)期效果。推測可能原因：(1)溝通時間有限，溝通效率不高，臨床醫(yī)師日常工作較忙，約1/3的醫(yī)師與患者溝通時間不足5 min，同時患者及家屬的知識結(jié)構(gòu)、理解能力有差異，導(dǎo)致在較短時間內(nèi)較難理解相關(guān)問題，出現(xiàn)約1/3的患者疑問得不到有效解答；(2)臨床醫(yī)師對輸血告知義務(wù)履行的重視程度不夠，存在根據(jù)患者實際情況選擇主要條目進(jìn)行告知的情況；(3)部分臨床醫(yī)師對少見的輸血相關(guān)知識和內(nèi)容熟悉程度有差異，對少見的輸血相關(guān)條目[4-7]告知比例明顯偏低，如條目4、10的告知比例均低于50.00%；值得重視的是，我國《獻(xiàn)血者健康檢查要求》明確規(guī)定，近1年內(nèi)曾經(jīng)輸注過全血及血液成分者暫不能獻(xiàn)血，但僅31.94%的臨床醫(yī)師告知患者接受輸血后1年內(nèi)不能獻(xiàn)血，推測與臨床醫(yī)師未接受相關(guān)知識教育或重視程度不夠等有關(guān)。事實上，部分未能很好地履行告知的條目對醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系存在較大隱患，臨床醫(yī)師不僅需履行輸血知情同意、履行告知義務(wù)，同時，強(qiáng)調(diào)要實現(xiàn)告知內(nèi)容的全面性，以確?；颊咴谌妗⒖茖W(xué)認(rèn)知的情況下有效參與輸血決策，減少醫(yī)患矛盾[8-9]。

履行輸血告知義務(wù)較差者占34.72%(50/144)，提示整體履行輸血告知義務(wù)質(zhì)量尚有待于進(jìn)一步提高。是否參加輸血培訓(xùn)是影響履行輸血告知義務(wù)質(zhì)量的獨立相關(guān)因素，參加培訓(xùn)[包括集體授課和(或)參加過網(wǎng)絡(luò)授課等]的醫(yī)師中實現(xiàn)履行告知義務(wù)較好比例是未接受培訓(xùn)醫(yī)師的4.72倍(95%CI：1.71～13.02)，提示培訓(xùn)是提高履行告知義務(wù)質(zhì)量的重要措施，與KAVAKLIOGLU等[7]的研究結(jié)果類似，進(jìn)一步對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血知識和相關(guān)政策的系統(tǒng)學(xué)習(xí)、加強(qiáng)在職訓(xùn)練對保證患者安全和減少醫(yī)療糾紛均具有重要作用。

由于我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校沒有專門的輸血專業(yè)課程，在職教育培訓(xùn)(包括輸血專業(yè)知識講座、政策宣講、學(xué)術(shù)會議和網(wǎng)絡(luò)授課等形式)是臨床醫(yī)師獲取輸血相關(guān)專業(yè)知識和政策的主要途徑，醫(yī)師對輸血專業(yè)知識的掌握程度和對相關(guān)政策的理解和執(zhí)行決定著其履行輸血告知內(nèi)容的系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性，對提升履行輸血告知義務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。目前，盡管各醫(yī)院也意識到輸血培訓(xùn)的重要性，但缺乏系統(tǒng)性和針對性[10～12]。本研究結(jié)果顯示，不同科室、不同特征研究對象可能對相關(guān)知識的需求存在差異，部分履行較差的條目應(yīng)作為重點培訓(xùn)內(nèi)容；同時，黃瓊[13]對同地區(qū)患者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，37.7%的患者認(rèn)為不容易理解醫(yī)務(wù)人員的告知內(nèi)容，提示還應(yīng)將醫(yī)師溝通技能的培訓(xùn)列為培訓(xùn)內(nèi)容之一；鑒于各科室用血量和種類存在差異，可通過臨床科室與輸血科多學(xué)科協(xié)作，針對科室用血情況制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)計劃并系統(tǒng)實施，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對輸血相關(guān)專業(yè)知識和政策掌握[14-17]，進(jìn)而使臨床醫(yī)師能更加有效地履行告知義務(wù)。

鑒于本研究選取的研究對象來自單中心，且相關(guān)因素不夠齊全，同時，各地區(qū)、各級醫(yī)院及其醫(yī)師組成存在較大差異，本研究結(jié)果仍需進(jìn)一步開展多中心、大樣本量研究，以更全面地了解當(dāng)前輸血告知義務(wù)履行現(xiàn)狀及其相關(guān)因素，為提高履行輸血告知義務(wù)質(zhì)量相關(guān)措施的制定和組織實施奠定基礎(chǔ)和提供科學(xué)依據(jù)。