輸卵管介入再通術(shù)聯(lián)合罌粟乙碘油灌注與中藥高位保留灌腸治療輸卵管阻塞性不孕癥臨床療效研究*

黃 斌，龐 芹，莫冬梅，石海燕，劉超華

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院：1.放射科；2.婦產(chǎn)科，廣西 柳州 545001)

不孕癥指女性無避孕性生活至少1年未孕者，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[1]。目前，不孕癥發(fā)生率持續(xù)升高[2]。其中輸卵管阻塞性不孕患者約占不孕癥的1/3，輸卵管阻塞已成為女性不孕的主要原因[3]。成功開通炎性阻塞性輸卵管在輸卵管阻塞性女性不孕癥的治療方面具有關(guān)鍵作用。傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥取得了一定的臨床療效，但介入再通術(shù)后輸卵管再粘連的高發(fā)生率導(dǎo)致了術(shù)后宮內(nèi)妊娠率不高的難題。因此，如何有效防止介入再通術(shù)后輸卵管再粘連成為現(xiàn)階段治療輸卵管阻塞性不孕的重要研究課題。本研究在介入性輸卵管再通術(shù)成功后經(jīng)導(dǎo)管向已疏通的輸卵管內(nèi)注入罌粟乙碘油，同時介入術(shù)后聯(lián)合中藥高位保留灌腸取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年5月至2021年6月本院收治的不孕癥患者60例作為研究對象，按不同治療方法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組患者年齡22～38歲，平均(30.6±6.4)歲；原發(fā)性不孕8例，繼發(fā)性不孕22例。觀察組患者年齡23～40歲，平均(32.2±4.6)歲；原發(fā)性不孕6例，繼發(fā)性不孕24例。2組患者年齡、臨床診斷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(倫理批號：2020JUN-KY-YN-005-01)。

1.1.2納入標準 (1)年齡 21～44 歲；(2)女性；(3)有自發(fā)月經(jīng)周期；(4)持續(xù)12個月不孕；(5)具有輸卵管介入再通術(shù)適應(yīng)證，無輸卵管傘端粘連、積水；(6)術(shù)前經(jīng)臨床檢查和子宮輸卵管造影證實輸卵管阻塞；(7)對本研究知情并同意參與。

1.1.3排除標準 (1)內(nèi)分泌紊亂，如多囊卵巢綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、高泌乳素血癥等；(2)每年少于8個月經(jīng)周期；(3)輸卵管疾病高風(fēng)險，如盆腔炎癥疾病、衣原體感染或子宮內(nèi)膜炎等；(4)患有陰道炎、急性或亞急性盆腔炎活動期、子宮或輸卵管結(jié)核等；(5)子宮或?qū)m頸出血；(6)停經(jīng)尚未排除妊娠；(7)嚴重心、肺疾??；(8)使研究對象不能遵循本研究計劃，甚至危及患者生命安全的合并疾病或社會環(huán)境。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對照組 采用傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)治療，具體方法：器械采用上海上醫(yī)康鴿醫(yī)療器材公司生產(chǎn)的輸卵管再通器械。含外套鞘管、5.5 F單彎導(dǎo)管和與其配套的0.018 in微導(dǎo)絲、3 F微導(dǎo)管各1根?；颊哂谠陆?jīng)干凈后 3～7 d施行手術(shù)，患者取截石位平臥于平板數(shù)字減影血管造影機手術(shù)臺上，體位、消毒同常規(guī)子宮輸卵管造影術(shù)，先進行常規(guī)子宮輸卵管造影，觀察子宮形態(tài)、宮角位置和輸卵管阻塞的部位、程度。當確定輸卵管阻塞的部位后先將5.5 F單彎導(dǎo)管配合0.035 in導(dǎo)絲選擇性插入子宮角部或近端輸卵管，注入少量造影劑確定導(dǎo)管是否對著子宮角部，然后插入3 F微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，以鉆擠法微導(dǎo)絲先行，漸進性跟入微導(dǎo)管，進入3～5 cm后撤出微導(dǎo)絲向微導(dǎo)管內(nèi)注入適量造影劑，觀察輸卵管疏通情況并記錄圖像。造影檢查證實阻塞的輸卵管恢復(fù)通暢后即可向已疏通的輸卵管內(nèi)灌注抗粘連及抗炎藥物，注藥完畢即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后觀察24 h，常規(guī)口服抗生素3～5 d，抗炎5～7 d，如炎癥較嚴重可靜脈滴注3 d抗生素,每次月經(jīng)干凈后3～7 d進行輸卵管通液治療1次，連續(xù)治療3個月。

1.2.1.2觀察組 在傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)操作完成后用5 mL注射器向已疏通的輸卵管內(nèi)灌注罌粟乙碘油(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H20163348)。術(shù)后24 h內(nèi)在病房采用本院多年臨床治療輸卵管阻塞性不孕癥的自擬灌腸3號方水煎200 mL進行高位保留灌腸，肛管插入深度為40～45 cm。灌腸3號方組成：大血藤、敗醬草各30 g，紫花地丁、蒲公英各20 g，黃柏、桃仁、紅花各12 g，連翹10 g，兩面針15 g。術(shù)后不給予通液治療，中藥高位保留灌腸每天1次，計劃7次以上，月經(jīng)開始至下次月經(jīng)來潮前，3個月經(jīng)周期為1個療程，治療1個療程。

1.2.2觀察指標 比較2組患者術(shù)后6、12個月輸卵管通暢率，以及宮內(nèi)受孕情況。受孕率越高表示療效越好。輸卵管通暢率采用子宮輸卵管超聲造影或數(shù)字減影血管造影機進行輸卵管造影檢查。

1.2.3隨訪 2組患者均獲隨訪12個月。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后6、12個月輸卵管通暢率比較 觀察組患者術(shù)后6、12個月輸卵管通暢率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1 2組患者術(shù)后6、12個月輸卵管通暢率比較[n(%)]

2.22組患者宮內(nèi)妊娠率比較 觀察組患者宮內(nèi)妊娠率[63.3%(19/30)]明顯高于對照組[33.3%(10/30)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.215，P<0.05)。

3 討 論

輸卵管阻塞是不孕癥發(fā)病原因之一，阻塞原因主要包括生殖道感染、宮腔或盆腔手術(shù)操作史等，該病因引起的不孕癥發(fā)生率逐年增加[4]。輸卵管介入再通術(shù)是通過同軸導(dǎo)管技術(shù)配合導(dǎo)絲、微導(dǎo)絲機械分離開通輸卵管粘連及狹窄處的一種近年常用的非血管性介入治療技術(shù)，具有實時可監(jiān)控，且安全、微創(chuàng)、痛苦少、再通成功率高等優(yōu)點[2]。目前，對不孕癥的治療主要采用輸卵管介入術(shù)，以實現(xiàn)輸卵管再通，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，且發(fā)生盆腔粘連和輸卵管再次阻塞的可能性較大[5]。據(jù)文獻報道，傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)復(fù)通率約為90%，但術(shù)后輸卵管再粘連率高達20%～50%，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率偏低(36.84%)[6]。因此，如何防止輸卵管介入術(shù)后再粘連的出現(xiàn)是提高患者宮內(nèi)妊娠率的關(guān)鍵，也成為現(xiàn)階段輸卵管阻塞性不孕癥臨床治療的主要研究方向。

碘化油屬于油溶性對比劑(OSCM)，很早即用于子宮輸卵管造影(HSG)。DREYER 等[7]明確指出，采用OSCM的HSG患者術(shù)后持續(xù)妊娠率明顯高于采用水性對比劑患者。有研究表明，碘化油能潤滑輸卵管腔，能更徹底地沖洗輸卵管內(nèi)殘余物，清除其內(nèi)的上皮碎屑及黏液栓的作用，從而改善輸卵管功能[8]。此外，碘化油還可能對腹腔巨噬細胞活性和子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生積極影響，有利于受精卵的轉(zhuǎn)運及著床，從而提高妊娠率[9]。碘化油的主要成分亞油酸，屬于多不飽和脂肪酸，可使免疫平衡輔助性T淋巴細胞1/2(Th1/2)向Th2方向傾斜，即增強Th2而抑制Th1反應(yīng)，在女性生殖道內(nèi)Th2增強、Th1減弱，有助于精子和胚胎的免疫逃避和著床。2017年一項研究發(fā)現(xiàn)，腹腔中的碘化油可被DC細胞吞噬，促進DC細胞成熟，調(diào)節(jié)其趨化因子和細胞因子表達，減弱其對精子的吞噬，同時，提高調(diào)節(jié)性T淋巴細胞比例，提高母胎耐受，獲得助孕微環(huán)境[10]。很多臨床研究包括非隨機研究，尤其是隨機對照試驗研究支持OSCM的助孕作用，特別對子宮內(nèi)膜異位癥患者，OSCM 具有更高的受孕率和生產(chǎn)率[11]。2017 年一項多中心隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，不論后續(xù)采用期待治療、腹腔鏡、宮腔鏡、體外受精、顯微受精或子宮內(nèi)授精治療中的何種治療方式，治療前采用 OSCM的HSG患者總體持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率分別可達到39.7%、38.8%，較采用水溶性對比劑(總體持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率分別為29.1%、28.1%)提高超過10%，認為碘化油輸卵管沖洗成為不孕癥的有效治療手段之一[7]。

罌粟乙碘油是一種以罌粟籽油與碘結(jié)合的超液態(tài)碘化油，仿制法國加柏lipiodol碘化油，以碘化罌粟籽油酸乙酯為活性成分，是一種特殊的、更具優(yōu)勢的碘化油，具有雜質(zhì)少、不飽和脂肪酸含量高、超液態(tài)等優(yōu)點。由于罌粟乙碘油是一種超液態(tài)碘油，具有黏滯性較大、潤滑作用強等優(yōu)點，可在輸卵管內(nèi)長時間滯留，并對輸卵管具有一定的擴張、支撐及潤滑作用。同時，罌粟籽油雜質(zhì)少，不飽和脂肪酸含量高，有研究表明，不飽和脂肪酸更具有免疫調(diào)節(jié)能力[12]，因而過敏發(fā)生率低，更易獲得助孕微環(huán)境，同時，輸卵管管腔再粘連、肉芽腫發(fā)生率也較低[13]。

國內(nèi)許多研究表明，中醫(yī)在治療輸卵管阻塞性不孕癥方面取得了較好療效，如中藥內(nèi)服、外敷、灌腸、針灸等，尤其是中藥灌腸效果較好[14]。國內(nèi)有學(xué)者進行了應(yīng)用高位灌腸治療輸卵管阻塞性不孕的研究，結(jié)果顯示，清潔腸道后再灌入具有活血化瘀通絡(luò)之功效的中藥液，使藥物直接作用于腸壁被吸收，到達盆腔和輸卵管，促使局部血氣運行，且溫?zé)崴幰簩﹄p側(cè)輸卵管起到熱敷的作用，能促使局部血液循環(huán)，增加輸卵管壁肌肉的收縮功能和纖毛運動，減輕輸卵管的水腫和粘連[15]。

本研究觀察組行輸卵管再通術(shù)后向已疏通的輸卵管內(nèi)灌注罌粟乙碘油聯(lián)合介入再通術(shù)后進行具有活血化瘀通絡(luò)功效的中藥高位保留灌腸治療，術(shù)后6、12個月輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率均明顯高于對照組，表明應(yīng)用罌粟乙碘油灌注行輸卵管再通術(shù)后聯(lián)合中藥高位保留灌腸與傳統(tǒng)的輸卵管再通術(shù)對比，有效避免了術(shù)后輸卵管再粘連等問題的發(fā)生。同時，中藥高位保留灌腸便于藥物吸收，能迅速達到病灶，促進炎癥消散，達到松解盆腔粘連、疏通輸卵管管腔的目的。本研究在應(yīng)用罌粟乙碘油灌注行輸卵管再通介入術(shù)后聯(lián)合中藥自擬灌腸方劑進行高位保留灌腸，更好地消除了輸卵管炎癥，在減輕輸卵管水腫和粘連的同時促進了盆腔局部的血液循環(huán)，進一步成功地提升了輸卵管擴通術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率，提示中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管阻塞性不孕癥的療效更為顯著。

綜上所述，傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)聯(lián)合罌粟乙碘油灌注及介入術(shù)后中藥高位保留灌腸不但有效解決了傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)后輸卵管管腔容易發(fā)生再粘連的問題，而且可幫助不孕癥患者松解盆腔粘連及更易獲得助孕微環(huán)境，從而有效提升了輸卵管通暢率及短期內(nèi)的宮內(nèi)妊娠率，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。