某院靜脈用藥集中調(diào)配中心差錯(cuò)分析與防范措施研究

曹 崢，王曉玲，楊 赟

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

靜脈用藥集中調(diào)配中心(PIVAS)是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下經(jīng)藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的技術(shù)人員嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。20世紀(jì)60年代末美國醫(yī)院藥學(xué)界率先提出了靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，并于1969年在俄亥俄州大學(xué)附屬醫(yī)院建立了第1家PIVAS，隨后歐洲各國醫(yī)院也紛紛建立起自己的PIVAS。中國第1家PIVAS于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立。目前，全國已有2 000余家醫(yī)院建立了PIVAS[1]。建立PIVAS對(duì)減少藥品浪費(fèi)、降低醫(yī)院內(nèi)感染、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、促進(jìn)合理用藥和提升醫(yī)院整體藥物治療水平均具有重要意義[2]。由于PIVAS工作任務(wù)緊張而繁重，流程復(fù)雜，涉及員工多，對(duì)其進(jìn)行全面質(zhì)量管理特別是差錯(cuò)的管控顯得尤為重要。本研究對(duì)2021年本院PIVAS出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源 本院PIVAS從2019年開始要求所有差錯(cuò)上報(bào)釘釘系統(tǒng)。資料來源于2021年釘釘系統(tǒng)上報(bào)的所有差錯(cuò)事件。

1.2方法

1.2.1資料收集 包括差錯(cuò)類型、差錯(cuò)日期、攔截環(huán)節(jié)、差錯(cuò)詳細(xì)內(nèi)容、改進(jìn)建議等。

1.2.2差錯(cuò)類型分析 分為排藥錯(cuò)誤(數(shù)量、品項(xiàng)、批次)、配置錯(cuò)誤、配送錯(cuò)誤、出倉錯(cuò)誤、加藥或退藥錯(cuò)誤和其他。計(jì)算差錯(cuò)總量、各月份差錯(cuò)率及各差錯(cuò)類型構(gòu)成比，分析差錯(cuò)產(chǎn)生的原因，制定相應(yīng)防范措施。

1.3數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用Excel2007錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1差錯(cuò)數(shù)量 2021年本院PIVAS總共配置輸液1 430.33萬件，發(fā)生差錯(cuò)1 148件，差錯(cuò)發(fā)生率為0.80/萬。每月發(fā)生差錯(cuò)整體情況見表1。

表1 2021年每月發(fā)生差錯(cuò)整體情況

2.2差錯(cuò)類型分布 1 148件差錯(cuò)中排藥錯(cuò)誤比例最大[53.05%(609/1 148)]，包括數(shù)量錯(cuò)誤(28.75%)和品項(xiàng)錯(cuò)誤(23.52%)。第2位為配置錯(cuò)誤(30.40%)，包括沖配錯(cuò)誤、作廢化出和輸液漏液。見表2。

表2 2021年P(guān)IVAS每月差錯(cuò)分類統(tǒng)計(jì)

3 討 論

3.1差錯(cuò)原因的分析 本院 PIVAS工作流程：(1)醫(yī)囑審核；(2)打印標(biāo)簽；(3)貼簽和排藥；(4)藥師核對(duì)；(5)進(jìn)倉；(6)護(hù)士核對(duì)；(7)配置；(8)成品核對(duì)；(9)打包；(10)送到病房。其中貼簽和排藥及配置流程是差錯(cuò)發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。

3.1.1排藥錯(cuò)誤 常見原因有醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)流程操作，如氯化鈉250 mL開成3包氯化鈉100 mL再抽掉50 mL，藥師在貼簽時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，貼成了氯化鈉100 mL；藥師未嚴(yán)格按匯總單上的庫位和數(shù)量拿藥、溶媒未定量，對(duì)看似、聽似、一品多規(guī)等易混淆藥物核對(duì)不仔細(xì)；部分全靜脈營養(yǎng)液(TPN)的醫(yī)囑高達(dá)十幾種藥物，分標(biāo)簽的時(shí)候由于藥師過于追求速度等原因?qū)⑼焕颊叩尼t(yī)囑分成了2份；核對(duì)后的藥物堆疊過高，進(jìn)倉過程中打翻，導(dǎo)致藥物丟失。

3.1.2配置錯(cuò)誤 常見原因有人為因素或系統(tǒng)延遲導(dǎo)致已停止的醫(yī)囑被配置化出；交叉調(diào)配指在同一操作臺(tái)面上進(jìn)行2組(袋、瓶)或2組以上靜脈用藥混合調(diào)配的操作流程。不同藥物的安瓿或西林瓶均放在工作臺(tái)上，從而誤將藥物加到另一袋輸液中或誤用其他藥物的注射器，使加藥后的輸液渾濁或顏色改變[3]。護(hù)士化藥時(shí)過于追求速度，機(jī)械化操作，非整劑量藥物加入了整只藥物或未簽工號(hào)；臨時(shí)護(hù)士對(duì)沖配方法、操作流程不夠熟悉。目前，本院PIVAS使用的輸液均為非聚氯乙烯多層共擠膜軟袋，生產(chǎn)過程中熱熔、擠吹不嚴(yán)密容易受擠壓、折疊導(dǎo)致漏液，特別是輸液袋與加藥、輸液口頸銜接處、輸液袋四周的封口[4]。其他原因包括體積過大被分揀機(jī)擠壓漏液、空安瓿等利器刺破輸液漏液、配置完成的TPN的輸液口未夾好造成成品輸液漏液等。

3.1.3配送錯(cuò)誤 如延誤送藥、送錯(cuò)病房等。主要原因是護(hù)士化藥的速度不同，分到同等數(shù)量的藥物，出倉時(shí)間卻相差很多，導(dǎo)致延遲送藥；輸液數(shù)量巨大，分揀空間狹小，從分揀機(jī)倒入配送箱的過程中部分輸液錯(cuò)入了其他病房的配送箱。

3.2防范措施

3.2.1健全制度 建立和完善規(guī)范化培訓(xùn)制度[5]，強(qiáng)調(diào)工作紀(jì)律，要求員工嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)制度操作。差錯(cuò)上報(bào)釘釘系統(tǒng)由小組長按周進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，開展差錯(cuò)總結(jié)會(huì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取補(bǔ)救措施。整個(gè)PIVAS的運(yùn)行與質(zhì)量管控必須依靠人員的操作，即使標(biāo)準(zhǔn)、流程再規(guī)范再嚴(yán)密，離開了人員均無法實(shí)施，更談不上以患者為中心、以質(zhì)量為核心[6]。本院于2021年1月份加入的新員工經(jīng)半年的培訓(xùn)，下半年差錯(cuò)率明顯低于上半年。因此，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、提高專業(yè)知識(shí)十分重要。每個(gè)月進(jìn)行1次科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，通過處方點(diǎn)評(píng)等深入了解藥物的用法、用量、不良反應(yīng)、相互作用及配伍禁忌等，了解國內(nèi)外最新藥學(xué)動(dòng)態(tài)；PIVAS內(nèi)部定期開展小講課，學(xué)習(xí)藥品知識(shí)、調(diào)配方法、各環(huán)節(jié)制度流程等內(nèi)容，提高員工的理論知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐技能；定期整理分享看似、聽似、一品多規(guī)等易混淆藥物目錄；加強(qiáng)藥物盡責(zé)使用的概念，確保患者在合適的時(shí)間服用合適的藥物，以獲得最大利益[7]。優(yōu)化工作流程，如造成成品輸液漏液的主要原因是空安瓿等利器刺破，要求有空安瓿的輸液在排藥過程使用兩個(gè)框，出倉時(shí)下面的框放空安瓿，上面的框放成品輸液。避免空安瓿與輸液的接觸，順利解決了問題。

3.2.2績效考核與工作量和差錯(cuò)量相結(jié)合 為降低差錯(cuò)量、提高工作效率，科室實(shí)施了績效與工作量和差錯(cuò)量相結(jié)合的考核方式。通過績效考核系統(tǒng)，員工可更直觀地了解自己與其他同事之間的差距，充分調(diào)動(dòng)其工作積極性，提高自身專業(yè)素質(zhì)，形成一個(gè)良性競爭的工作環(huán)境[8]。

3.2.3加強(qiáng)核對(duì) 通過PIVAS的工作流程可見，一份成品輸液的完成，有3次核對(duì)的環(huán)節(jié)，可見核對(duì)在整個(gè)PIVAS中的重要性[9]：(1)在排藥前按匯總將藥物和溶媒定量，在排完藥的核對(duì)過程中如發(fā)現(xiàn)藥物或溶媒有剩余或不足要及時(shí)反查，查明原因后才算完成排藥后的核對(duì)；(2)護(hù)士在配置藥物前要仔細(xì)核對(duì)藥物和溶媒，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)與倉外藥師溝通改正；(3)藥師在出倉時(shí)的核對(duì)，同樣要仔細(xì)核對(duì)藥物和溶媒與標(biāo)簽上的信息是否匹配，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與配置的護(hù)士溝通解決。

3.2.4及時(shí)向廠家反饋耗材問題 耗材問題主要指注射器及TPN輸液袋的質(zhì)量問題，如TPN輸液袋表面過于光滑導(dǎo)致標(biāo)簽貼不上或貼好的標(biāo)簽易掉落，病房護(hù)士收到的TPN沒有標(biāo)簽，缺少患者信息而不能使用，需重新配置，造成了藥物浪費(fèi)。通過反應(yīng)在配置過程中發(fā)現(xiàn)的耗材問題，廠家可及時(shí)改進(jìn)相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝，對(duì)差錯(cuò)的降低也具有一定的幫助。

3.2.5更新設(shè)備 生產(chǎn)工具決定生產(chǎn)力，如何降低差錯(cuò)是PIVAS面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，藥房自動(dòng)化、信息化建設(shè)恰好可解決這一難題。隨著科技的進(jìn)步，PIVAS發(fā)展方向?qū)⒃絹碓街悄芑?，各?xiàng)工作形成一個(gè)精細(xì)的閉環(huán)狀態(tài)[10]。從根源上降低差錯(cuò)，減少工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)貼簽、擺藥、進(jìn)倉、退藥及藥品盤點(diǎn)等環(huán)節(jié)的自動(dòng)化[11]。

總之，差錯(cuò)發(fā)生時(shí)應(yīng)通過以問題為導(dǎo)向的溝通和管理，不斷優(yōu)化制度、完善規(guī)程，做好患者用藥安全的“守門員”[12]。本院PIVAS通過對(duì)2021年出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行分析匯總，針對(duì)差錯(cuò)發(fā)生的原因采取了有效防范措施，如創(chuàng)新管理機(jī)制，提高員工的工作責(zé)任感，在保障了PIVAS輸液質(zhì)量的同時(shí)提升了藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)。