帕金森病患者眼球平穩(wěn)跟蹤運(yùn)動(dòng)的臨床探討*

付 蓉 陳澤雯 黃名璐 高麗娜

貴州省貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 550088

隨著神經(jīng)眼科學(xué)的迅速發(fā)展，眼球運(yùn)動(dòng)作為神經(jīng)眼科學(xué)的一個(gè)重要組成部分,眼球運(yùn)動(dòng)的研究日益深入，研究發(fā)現(xiàn)在帕金森病(PD)和其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病或神經(jīng)變性疾病中，眼球運(yùn)動(dòng)異常是一種常見(jiàn)的癥狀。PD患者眼球運(yùn)動(dòng)異常近年來(lái)受到了廣泛關(guān)注，研究[1]發(fā)現(xiàn)眼動(dòng)異常在帕金森病的機(jī)制研究、鑒別診斷、指導(dǎo)康復(fù)等方面具有重要意義。其中眼球平穩(wěn)跟蹤運(yùn)動(dòng)(SPEM)在PD患者中存在明顯缺陷,本文就PD與SPEM的相關(guān)性進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均來(lái)自我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者及門診患者，符合2016版中國(guó)PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，無(wú)認(rèn)知功能障礙，無(wú)視力障礙、視野缺損，能配合VNG檢查，均未經(jīng)過(guò)腦深部電刺激(GBS)等手術(shù)治療，頭顱CT/MRI無(wú)顱內(nèi)病變。PD組共36例，其中男20例，女16例，平均年齡(64.3±5.7)歲，病程1.2～11.1年，平均病程(4.2±2.7)年,Hoehn-Yahr分級(jí)1～2.5級(jí)。對(duì)照組：同期健康人群36例，男19例，女17例，平均年齡(65.1±6.4)歲。兩組在年齡和性別上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病病史，查體出現(xiàn)上述疾病神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

1.2 方法 采用北京愛(ài)生公司YD-ⅢVNG眼震電圖分析儀，通過(guò)攝像頭直接記錄眼動(dòng)軌跡，對(duì)兩組人群進(jìn)行檢查，實(shí)時(shí)觀察并攝取眼球平穩(wěn)跟蹤運(yùn)動(dòng)情況，在此過(guò)程中，儀器會(huì)記錄下受檢者眼球運(yùn)動(dòng)的各項(xiàng)指數(shù)并進(jìn)行分析、保存[3]。檢查在暗室進(jìn)行，受檢者在暗室環(huán)境下適應(yīng)3～5min后開(kāi)始檢查，視靶與受檢者的位置關(guān)系等各項(xiàng)參數(shù)需進(jìn)行充分調(diào)節(jié)，確保受檢者充分掃視視標(biāo)點(diǎn)，減少誤差。受檢者取頭直端坐位，戴好視頻眼震電圖(VNG)眼罩，保持頭部靜止，雙眼向前平視，注視并跟隨水平方向移動(dòng)的視標(biāo)點(diǎn)，頻率0.1Hz、0.2Hz、0.3Hz,峰速度30°/s。

1.3 觀察指標(biāo) 比較及分析PD組和對(duì)照組的SPEM Gain及跟蹤運(yùn)動(dòng)曲線類型。

1.3.1 觀察平穩(wěn)跟蹤眼動(dòng)曲線，正常人的平穩(wěn)跟蹤眼動(dòng)波是正弦形, 對(duì)稱且光滑，可有個(gè)別疊加在跟蹤曲線上的掃視波。分為四型：Ⅰ型：正常型，平穩(wěn)光滑正弦波；Ⅱ型：正常型，光滑正弦曲線上附加個(gè)別階梯狀掃視波；Ⅲ型：異常型，成階梯狀曲線，多個(gè)掃視波疊加于跟蹤曲線之上，不完全失去正弦曲線；Ⅳ型：異常型，曲線波形紊亂，完全失去正弦曲線。Ⅲ型(注意排除眼震的影響)、Ⅳ型提示中樞前庭受損。

1.3.2 SPEM Gain：G即眼速峰值與移動(dòng)視標(biāo)速度峰值比，一般情況下,增益值不低于0.7，雙側(cè)跟蹤運(yùn)動(dòng)基本對(duì)稱。

2 結(jié)果

2.1 SPEM Gain PD組左側(cè)及右側(cè)跟蹤增益值均明顯小于對(duì)照組(P<0.001)，非對(duì)稱性大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組SPEM Gain比較

2.2 平穩(wěn)跟蹤曲線 對(duì)照組36例受檢者運(yùn)動(dòng)曲線均為Ⅰ/Ⅱ型曲線(見(jiàn)圖1)，PD組36例患者中有34例為Ⅰ/Ⅱ型曲線，2例為Ⅲ型曲線(見(jiàn)圖2)。

圖1 對(duì)照組平穩(wěn)跟蹤眼動(dòng)曲線

圖2 PD組平穩(wěn)跟蹤眼動(dòng)曲線

3 討論

眼球運(yùn)動(dòng)的目的是為了看清目標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)分為兩類：(1)穩(wěn)定凝視(慢相運(yùn)動(dòng))：包括前庭—眼反射(VOR)和平穩(wěn)跟蹤(SPEM)；(2)轉(zhuǎn)移凝視(快相運(yùn)動(dòng))：包括掃視和眼震的快相運(yùn)動(dòng)。眼動(dòng)系統(tǒng)的進(jìn)化，使人們?cè)谧晕疫\(yùn)動(dòng)(VOR參與)或外界物體移動(dòng)(SPEM參與)中，均能保證眼球的穩(wěn)定，這些機(jī)制即為慢相機(jī)制。相反，眼震快相和掃視能使視線從一個(gè)物體快速轉(zhuǎn)移到另一個(gè)物體上(再注視)，稱為快相機(jī)制。這些機(jī)制成為病變定位診斷的解剖和生理基礎(chǔ)。PD及其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病或神經(jīng)變性疾病，和眼動(dòng)系統(tǒng)有共同的作用通路，累及了基底節(jié)環(huán)路，臨床上可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)功能的障礙。目前已有較多的研究關(guān)注到PD和眼球掃視性運(yùn)動(dòng)、平穩(wěn)跟蹤運(yùn)動(dòng)的相關(guān)性，認(rèn)為這2種眼球運(yùn)動(dòng)的功能障礙與基底節(jié)區(qū)多巴胺能系統(tǒng)功能紊亂密切相關(guān)[4-5]。眼動(dòng)中樞由額葉眼動(dòng)中樞(FEF)、頂葉眼動(dòng)中樞(PEF)、前額葉眼動(dòng)中樞(PFEF)、輔助區(qū)眼動(dòng)中樞(SEF)等組成。每個(gè)眼動(dòng)中樞有兩個(gè)功能亞區(qū)，掃視負(fù)責(zé)眼球快速運(yùn)動(dòng)；跟蹤負(fù)責(zé)眼球慢速運(yùn)動(dòng)。SPEM是檢查眼球跟隨視標(biāo)移動(dòng)時(shí)將影像固定于視網(wǎng)膜中心凹的能力。平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)的機(jī)制為波形記憶激發(fā)預(yù)測(cè)機(jī)制，產(chǎn)生波形，通過(guò)視通路，控制雙側(cè)眼球內(nèi)、外直肌協(xié)調(diào)舒縮，使物體在視網(wǎng)膜黃斑部位成像。眼球的跟蹤運(yùn)動(dòng)功能是由腦而不是迷路支配，特別是在小腦中存在廣泛的纖維聯(lián)系，因此，跟蹤運(yùn)動(dòng)的異常多提示中樞受累。SPEM有兩條神經(jīng)傳導(dǎo)通路[6-7]：(1)FEF-SEF介導(dǎo)的啟動(dòng)SPEM通路，F(xiàn)EF/SEF→腦橋網(wǎng)狀被蓋核(NRTP)→小腦背蚓部→小腦頂核→腦干眼動(dòng)核團(tuán)(Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ)；(2)顳頂葉眼動(dòng)相關(guān)性中樞以顳中區(qū)(MT)—顳上區(qū)(MST)介導(dǎo)的維持SPEM通路，MT/MST→背外側(cè)腦橋核(DLPN)→小腦旁絨球→前庭神經(jīng)核(VN),舌下神經(jīng)前置核(PHN)→腦干眼動(dòng)核團(tuán)(Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ)。

本研究通過(guò)VNG檢查來(lái)完成研究，既可用視頻直接記錄眼動(dòng)圖像，也可進(jìn)行定量分析。本研究記錄了SPEM的速度增益值、非對(duì)稱性、曲線類型，觀察早期PD患者中樞前庭功能的受累情況。中樞前庭是指腦干、小腦、丘腦、前庭皮層等結(jié)構(gòu)，視覺(jué)皮質(zhì)(枕眼區(qū))處理視覺(jué)移動(dòng)信號(hào)，移動(dòng)信號(hào)的視覺(jué)傳入主要通過(guò)視網(wǎng)膜至外側(cè)膝狀體(主要在巨細(xì)胞層)再到初級(jí)視覺(jué)皮層(紋狀皮層)的4Aa層產(chǎn)生視覺(jué)移動(dòng)信號(hào)。副視系統(tǒng)(AOS)介導(dǎo)皮質(zhì)下跟蹤傳導(dǎo)通路：通過(guò)將外側(cè)膝狀體傳入的視覺(jué)信號(hào)經(jīng)過(guò)視束核(NOT)核下橄欖核傳入旁絨球。SPEM通路反映了枕葉皮質(zhì)至前庭眼反射(VOR)神經(jīng)控制通路的功能狀況[8-10]。本研究納入的是Hoehn-Yahr分級(jí)1～2.5期的早期PD患者，處于Braak病理分期的3～4期,該期延髓和腦橋已明確受累，累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、舌下神經(jīng)前置核(PHN)、前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核(SVN)等部位,本研究中結(jié)果顯示PD組雙側(cè)跟蹤運(yùn)動(dòng)增益值明顯降低(P<0.001)，說(shuō)明PD患者眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)速度明顯減慢，中樞前庭功能受損，與病理學(xué)發(fā)現(xiàn)一致[11]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)PD患者雙側(cè)跟蹤運(yùn)動(dòng)增益值的非對(duì)稱性較對(duì)照組明顯增大，說(shuō)明雙側(cè)中樞前庭功能受損存在不對(duì)稱性，和PD運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)展規(guī)律類似[12]。平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)的異常表現(xiàn)主要為視跟蹤不良，當(dāng)眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)跟不上視標(biāo)速度時(shí),可被掃視運(yùn)動(dòng)阻斷,出現(xiàn)糾正性掃視,若為連續(xù)性掃視波(掃視樣跟蹤)即為病理情況，跟蹤曲線表現(xiàn)為Ⅲ型或Ⅳ型。單向跟蹤不良提示中樞性病變，病變部位機(jī)制在同側(cè)小腦半球、腦干或頂枕葉；雙向跟蹤不良提示中樞性病變，病變部位在皮質(zhì)(彌漫性)、基底核或小腦。本研究中PD組跟蹤曲線類型為Ⅰ型或Ⅱ型占94.44%，Ⅲ型跟蹤曲線占5.56%，對(duì)照組跟蹤曲線均為Ⅰ型或Ⅱ型,說(shuō)明早期PD患者的SPEM Gain雖然較對(duì)照組明顯下降 ,但是大多尚位于正常范圍內(nèi),因而一般較少出現(xiàn)Ⅲ型跟蹤曲線。隨著病情加重及病程的延長(zhǎng)[13]，跟蹤運(yùn)動(dòng)曲線出現(xiàn)Ⅲ型或Ⅳ型雙向跟蹤異常。VNG在臨床上主要用于平衡障礙的評(píng)估及診斷，PD患者平衡問(wèn)題隨著疾病的進(jìn)程日益顯現(xiàn)和突出，其中眼球運(yùn)動(dòng)檢查是評(píng)估平衡障礙的一項(xiàng)重要內(nèi)容，了解了其生理基礎(chǔ)，可更好的分析臨床意義。由于SPEM通路間接反映了中樞前庭的生理功能，中樞前庭在平衡三聯(lián)(視覺(jué)、前庭覺(jué)及本體覺(jué))中占有較大的權(quán)重，在臨床中可用于評(píng)估PD患者的平衡功能，早期發(fā)現(xiàn)PD患者的平衡功能障礙，為PD患者提供個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練具有重要指導(dǎo)意義。

眼球運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、潛伏期短、檢測(cè)重復(fù)性好，臨床工作中可通過(guò)專科醫(yī)師的檢查和眼動(dòng)記錄儀的檢測(cè)來(lái)記錄其類型和特點(diǎn)，視頻眼震電圖目前被廣泛地用于眼動(dòng)檢測(cè)中。VNG檢查是受試者完成由計(jì)算機(jī)程序設(shè)定好的各種眼球運(yùn)動(dòng)指令，通過(guò)紅外線攝錄眼動(dòng)影像，產(chǎn)生眼動(dòng)軌跡而得到眼球運(yùn)動(dòng)的各種參數(shù)，可以客觀反映前庭功能狀態(tài)，是目前評(píng)價(jià)前庭功能的可靠方法之一，已被用于多種變性疾病[14]的前庭功能檢查中。由于眼球的低慣性和相對(duì)穩(wěn)定的黏滯性等特性，同時(shí)VNG在臨床中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)(無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、較簡(jiǎn)易等)，用于PD患者早期檢測(cè)手段，可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)早期PD患者的眼動(dòng)障礙，將其作為一種用于研究、診斷、鑒別和評(píng)估PD的生物標(biāo)志物存在相當(dāng)潛力。