潛伏期結(jié)核感染研究進展

李繼榮 王志堅 陶保菊

海南三亞南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院感染科，海南省三亞市 572000

人類感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)已有數(shù)千年的歷史。盡管付出了巨大努力，結(jié)核病仍然是世界范圍內(nèi)的一個重大公共衛(wèi)生威脅[1]。幾十年來，我們的結(jié)核病防控方案幾乎完全集中在傳染性結(jié)核病活動性病例上。最近，人們認識到潛伏期結(jié)核感染(Latent tuberculosis infection，LTBI)不是一種穩(wěn)定的疾病，而是一系列感染(例如間歇性、短暫性或進行性)，可能導致初發(fā)、亞臨床、最后是活動性結(jié)核病[2]。據(jù)估計，世界上有四分之一的人口患有LTBI。盡管不是所有的LTBI都會進展為活動性結(jié)核病，但隨著宿主免疫狀態(tài)的變化，以及機體內(nèi)外環(huán)境的改變，各種基礎病、合并癥的演變，LTBI始終是一個潛在的傳播鏈條。因此，正視LTBI，加強LTBI篩查和早期干預性治療才是徹底消除結(jié)核病關鍵所在。

1 LTBI的定義

LTBI被世界衛(wèi)生組織(WHO)定義為機體對MT抗原存在持續(xù)免疫反應的一種狀態(tài)，但缺乏活動性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)證據(jù)[3]。在LTBI期間，MTB長期處于不活躍狀態(tài)，表現(xiàn)為抗結(jié)核藥物不敏感，并保持其復蘇和增殖的能力。

盡管目前學術界對LTBI的定義普遍認可，但在LTBI研究領域當前發(fā)表的論文和世衛(wèi)組織的建議中，都未對MTB(體內(nèi)存在持久性MTB)和LTBI進行區(qū)分。因此，有學者建議將LTBI分為幾個不同的階段，如免疫反應性期、既往或治愈的感染、持續(xù)非活動性感染和早期結(jié)核病。這不僅可以描述LTBI的多個階段，還可以對LTBI治療進行個性化。對于亞臨床感染的患者，LTBI的治療是必要的，但在感染已消除或鈣化的情況下，就沒有必要了。

LTBI是一個不斷發(fā)展的概念，最近的研究對潛伏期有了新的認識，認為LTBI是一種動態(tài)的、連續(xù)的結(jié)核病譜，是由宿主免疫系統(tǒng)和結(jié)核桿菌之間動態(tài)相互作用導致的。

2 潛伏期結(jié)核感染的篩查

及時準確地識別和預防性治療LTBI患者對控制結(jié)核病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。一旦發(fā)生LTBI，大多數(shù)人仍然沒有癥狀，沒有傳染性。然而，5%～10%的感染者可能在其一生中最終發(fā)展為活動性結(jié)核病，并成為傳染性結(jié)核病患者。

2.1 LTBI篩查的高危人群 當前，LTBI篩查高危人群是指：5歲以下兒童、艾滋病毒攜帶/艾滋病(PLWHA)患者、接受抗腫瘤壞死因子-α治療的患者、接受血液或?qū)嶓w器官移植者、接受透析患者和矽肺患者、衛(wèi)生保健工作者、流浪者以及濫用藥物者[4]。糖尿病也已被確定為LTBI和發(fā)展為結(jié)核病的危險因素。盡管，目前WHO指南并不推薦對糖尿病患者進行LTBI常規(guī)篩查[5]。

2.2 LTBI篩查方法 LTBI的診斷沒有金標準?，F(xiàn)有的篩選試驗只能提供LTBI存在的間接證據(jù)。結(jié)核菌素皮膚試驗(Tuberculin skin test，TST)和γ-干擾素釋放試驗(IGRAs)是LTBI的主要診斷試驗。這兩種檢測方法都是基于對結(jié)核病的免疫反應而進行的間接檢測，并不直接評估結(jié)核桿菌的存在或生存能力，因此在預測LTBI進展到活動性結(jié)核感染進程中具有較差的陽性預測值(Positive predictive value，PPV)。一項研究表明，TST預測LTBI在2年內(nèi)發(fā)展為活動性結(jié)核病的PPV為1.5%，預防1例結(jié)核病病例需要治療的人數(shù)(Number need to treat，NNT)為67.39；IGRAs表現(xiàn)稍好，PPV為2.7%，NNT為37.3[6]。

2.2.1 TST：傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗(Purified protein derivative，PPD)又稱 PPD試驗，即通過皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，并根據(jù)注射部位的皮膚狀況診斷結(jié)核桿菌感染的一種皮內(nèi)試驗。PPD試驗作為一種成熟的MTB感染的免疫學檢測方法，長期以來在高危人群篩查、結(jié)核病輔助診斷以及重點人群監(jiān)測中發(fā)揮著重要作用，其性價比高、操作簡單易行，便于基層醫(yī)療單位展開。但其結(jié)果受卡介苗(BCG)接種、環(huán)境中非結(jié)核分枝桿菌感染、宿主免疫狀態(tài)等多種因素的影響[7]。

C-Tb試驗是最近發(fā)展起來的一種皮膚試驗，包含早期分泌的抗原靶6 (ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10 (CFP-10)抗原。C-Tb檢測與TST一樣簡單，但具有較高的特異性。

2.2.2 γ-干擾素釋放試驗(IGRAs)：IGRAs是通過檢測全血或分離自全血的單核細胞中MTB特異性抗原(ESAT-6和CFP-10)刺激下產(chǎn)生的γ-干擾素來判斷被檢測者是否存在MTB感染。

目前有幾種較常用的方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、全血γ-干擾素釋放試驗、結(jié)核酶聯(lián)免疫斑點實驗(T-SPOT.TB)。(1)ELISA檢測全血中致敏T細胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素水平。(2)全血γ-干擾素釋放試驗包括QFT-GIT(QuantiFERON-TB Gold In Tube)和QFT-Plus (QuantiFERON-TB Plus) ， QFT-Plus是QFT-Gold In-Tube的升級版。與含有優(yōu)化的CD4+T細胞刺激抗原的QFT-Gold In-Tube相比，QFT-Plus含有優(yōu)化的CD4+和CD8+T細胞刺激的新抗原。與QFT-GIT相比，在成人LTBI患者中QFT-Plus檢測顯示與MTB暴露增加有更強的相關性，具有指示近期感染和疾病活動的潛力。(3)T-SPOT.TB是一種更簡單的酶聯(lián)免疫斑點檢測方法。檢測靈敏度高，在細胞分泌的細胞因子擴散前，其能夠立即捕獲細胞周圍所分泌的細胞因子。超過傳統(tǒng)的ELISA實驗。T-SPOT.TB用于檢測被結(jié)核特異抗原刺激活化的效應T細胞。目前在我國二級以上醫(yī)院已廣泛開展。

IGRAs與TST相比，其最大優(yōu)勢是由于刺激的抗原為結(jié)核桿菌所特有，其結(jié)果陽性，基本可以排除BCG接種和非結(jié)核分枝桿菌感染，因此特異性更高[8]。

2.2.3 早期結(jié)核的生物標志物：生物標記是探索早期結(jié)核感染診斷新方法的新嘗試。宿主血液轉(zhuǎn)錄組學mRNA簽名已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)早期TB的一個潛在平臺。研究表明，宿主血液轉(zhuǎn)錄組學mRNA簽名可以預測活動性結(jié)核病的發(fā)展。該項研究分析了大通量全血RNA的測序數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)一些基因簽名的組合與6～12個月內(nèi)進展為活動性結(jié)核病的風險有良好的相關性[9]。當然，目前還需要進一步的研究驗證，其有望最終成為LTBI即時檢測工具。

3 潛伏期結(jié)核感染的治療策略

3.1 LTBI藥物治療方案 目前有四種主要的抗菌方案可用于治療LTBI：異煙肼單藥治療、利福平單藥治療、異煙肼+利福平聯(lián)合治療、異煙肼+利福噴丁聯(lián)合治療[10]。異煙肼單藥治療6～9個月已經(jīng)使用了幾十年，其預防進展為活動性結(jié)核病的有效性約為90%。然而，由于其治療時間長、耐受性差、接受率和完成率較低。最近的研究表明，使用利福平或利福噴丁的較短方案與基于異煙肼的方案一樣有效，完成率更高、安全性更好。與單一異煙肼治療相比，這些治療方案可提高完成率，并降低肝毒性風險。更值得一提的是，在接受含有這些藥物的LTBI治療方案后，異煙肼或利福霉素耐藥風險并未因此增加[11]。見表1。

表1 潛伏期結(jié)核感染治療方案

3.2 特殊人群處理

3.2.1 艾滋病毒攜帶/艾滋病感染者 (Persons living with HIV/AIDS，PLWHA)：PLWHA群體具有發(fā)展為活動性結(jié)核病的重大風險。在缺乏抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(ART)的情況下，每年有多達10%的PLWHA合并LTBI感染可能發(fā)展為活動性結(jié)核病。即使接受ART治療的PLWHA患者發(fā)展為活動性結(jié)核病的風險仍然高于一般人群。異煙肼單藥治療已經(jīng)被證明是首選的LTBI治療方案。對于尚未開始ART治療的PLWHA患者，異煙肼加利福噴丁3個月聯(lián)合方案不劣于異煙肼單藥治療[12]。

3.2.2 接受器官移植患者：器官移植患者如發(fā)現(xiàn)合并LTBI，最好在移植前接受抗LTBI治療。反之，則應在移植后盡快恢復治療。大多數(shù)臨床經(jīng)驗都是使用異煙肼單藥治療[13]。

3.2.3 孕婦：目前的美國CDC指南建議考慮對HIV陽性或與活動性結(jié)核病患者密接的孕婦進行LTBI治療，對于未發(fā)展為活動性結(jié)核病高風險的孕婦，LTBI治療建議推遲到產(chǎn)后2～3個月進行[14]。異煙肼一直是懷孕期間首選的LTBI治療方案，也可選擇利福平。對孕婦來講，異煙肼和利福平都被認為是妊娠期間C類藥物。一項研究表明，在125名接受異煙肼+利福噴丁聯(lián)合治療或異煙肼單一療法的孕婦中沒有意外流產(chǎn)或胎兒先天性異常的報道[15]。

3.2.4 兒童：有LTBI的兒童發(fā)展為活動性結(jié)核病的風險增加，特別是合并艾滋病感染的情況下[16]。異煙肼單藥治療仍然是兒童和青少年的首選推薦方案。如異煙肼耐藥且對利福平敏感時，建議采取利福平6個月療法。研究表明異煙肼+利福平聯(lián)合治療(3～4個月)在兒科人群中是安全有效的。在2歲及以上的兒童和青少年中也可選用3個月的異煙肼+利福噴丁治療方案[17]。

3.2.5 耐多藥結(jié)核病接觸者：研究已證實，耐多藥結(jié)核病患者密接者患耐多藥結(jié)核病的風險增加[18]。目前尚缺乏相關的隨機臨床試驗，對耐多藥結(jié)核病密接者沒有標準化的建議。應根據(jù)源患者的藥敏情況選擇藥物。

3.3 新疫苗方案 目前，治療LTBI和兒童接種BCG是預防新的MTB菌感染及阻止其進展為活動性結(jié)核病最有效的干預措施。BCG可誘導保護性免疫記憶持續(xù)10～20年。然而，BCG對青少年和成年人的MTB感染并沒有提供實質(zhì)性的保護。隨著年齡的增長，BCG誘導的保護作用逐漸減弱，結(jié)核病發(fā)病率逐漸上升[19]。因此，迫切需要開發(fā)一種安全有效的新型結(jié)核病疫苗。

M72/AS01E候選疫苗由兩種高免疫原性結(jié)核分枝桿菌抗原Mtb32A (Rv0125編碼PepA)和Mtb39A(rv1196編碼PPE18)，以及AS01E組成[20]。M72/AS01E候選疫苗的早期試驗分析結(jié)果顯示，該疫苗可為已感染MTB的成人提供54.0%的保護，以預防活動性肺結(jié)核病，且沒有明顯的安全問題。2014年8月—2015年11月，研究組在肯尼亞、南非和贊比亞的各中心招募18～50歲感染了MTB，但未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核病的成年人。將這些參與者按1∶1隨機分組，分別接受兩劑M72/AS01E疫苗或安慰劑，間隔1個月給藥。共有3 573名參與者接受了至少一劑M72/AS01E或安慰劑，其中3 330名接受了兩劑。隨訪3年后，M72/AS01E組1 626名參與者中有13名確診HIV陰性的肺結(jié)核，安慰劑組1 663名參與者中有26名(每年的發(fā)病率為0.3/100人VS每年的0.6/100人)。第36個月的疫苗效力為49.7%。在M72/AS01E組的參與者中，M72特異性抗體的濃度和M72特異性CD4+T細胞比例在第一次接種后增加，并在整個隨訪期內(nèi)持續(xù)。組間嚴重不良事件、潛在免疫介導疾病和死亡率相似。研究認為，對于感染MTB的成年人，接種M72/AS01E疫苗可引起免疫應答，并至少在3年內(nèi)預防肺結(jié)核疾病的發(fā)展[21]。

總之，基于對結(jié)核潛伏期感染是個動態(tài)過程的定義的認識，人們對LTBI的重視程度較前有了明顯提升，要從根源上消滅結(jié)核病，對LTBI的早期干預首當其沖。由于現(xiàn)有檢測的局限性，許多人無法避免不必要的治療，進而面臨肝毒性等不良事件的潛在風險。因此，迫切需要研究出對LTBI具有高預測價值的新的診斷方法，以及時發(fā)現(xiàn)并阻斷其向活動性結(jié)核進展。LTBI治療可采用異煙肼、利福平或異煙肼與利福平或利福噴丁的聯(lián)合治療方案。利福霉素為基礎的治療方案，比異煙肼單藥治療方案療程更短，耐受性更好。針對特殊人群，必須采取個體化方案，辨證施治。WHO正在評估的新的疫苗戰(zhàn)略、宿主免疫指導療法和用于預防結(jié)核病的超短抗菌方案將為LTBI的有效干預帶來曙光。