原發(fā)性高血壓與失眠的相關(guān)性及中醫(yī)證型調(diào)查

蔡 良 劉子達(dá) 魏靜然 高建華 石 萌 彭麗莉 郭紅霞 王紅玉 張 璇

1 北京市上地醫(yī)院中醫(yī)科 100193； 2 北京市海淀區(qū)海淀鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心； 3 北京市海淀區(qū)馬連洼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

在我國(guó)高血壓病的患病人數(shù)高達(dá)2.45億，55%的高血壓患者未得到規(guī)范化的藥物治療，近67%的高血壓患者血壓控制未達(dá)標(biāo)[1]。雖然每年醫(yī)療費(fèi)用投入巨大，但是情況不容樂觀，是個(gè)人、家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。研究表明，長(zhǎng)期精神緊張和巨大壓力如焦慮、抑郁、睡眠不足等精神刺激可興奮大腦皮層，增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)，促進(jìn)兒茶酚胺類遞質(zhì)及腎上腺素的釋放，引起血管收縮使血壓升高[2-4]。其中失眠作為精神刺激之一，在高血壓防控中也受到了越來越多的關(guān)注。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以2021年1月—2022年3月于本單位就診及社區(qū)義診的原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，有證可辨；(3)自愿接受調(diào)查患者，能配合完成相關(guān)調(diào)查，資料可信。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各類繼發(fā)性高血壓；(2)存在嚴(yán)重的心律失常；合并嚴(yán)重的肺部感染及肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者；(3)精神病患者；(4)病例資料不完善的患者。納入調(diào)查對(duì)象748例，剔除無效問卷17份，最終回收可供分析的問卷共731份，問卷有效率98%。

1.2 方法 本研究主要包括問卷調(diào)查、身體測(cè)量、中醫(yī)辨證三個(gè)部分。

1.2.1 問卷調(diào)查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查,問卷內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、個(gè)人生活方式及行為、失眠情況等。

1.2.2 身體測(cè)量指標(biāo)包括身高、體重和血壓。各項(xiàng)目采用統(tǒng)一測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量。中醫(yī)辨證由經(jīng)過培訓(xùn)的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)高血壓、失眠進(jìn)行辨證。血壓測(cè)量方法:嚴(yán)格按照《中國(guó)血壓測(cè)量指南》[5]推薦的血壓測(cè)量法操作,運(yùn)用歐姆龍HEM-1020電子血壓計(jì)測(cè)量收縮壓與舒張壓。

1.3 診斷分型標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018年中國(guó)高血壓防治指南，未使用降壓藥物的情況下，非同日測(cè)量3次診室血壓收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg的患者。

1.3.2 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考睡眠障礙國(guó)際分類第三版(ICSD-3),同時(shí)符合以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為失眠：(1)存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀:入睡困難；睡眠維持困難；比期望的起床時(shí)間更早醒來；在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺。(2)存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀:疲勞或全身不適感；注意力不集中或記憶障礙；社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；情緒易煩躁或易激動(dòng)；日間思睡；行為問題(比如：多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性)；精力和體力下降；易發(fā)生錯(cuò)誤與事故；過度關(guān)注睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。(3)睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋。(4)睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。

1.3.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]將高血壓分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛、瘀血阻竅五種證型。失眠分為痰熱擾心、肝火擾心、心腎不交、心膽氣虛、心脾兩虛五種證型。具備2個(gè)主癥及2個(gè)以上次癥，舌脈支持，即可診斷。

2 結(jié)果

2.1 基本情況與失眠 731例患者中男306例(41.9%)，女425例(58.1%)，年齡分布36～90歲，平均年齡(63.690±10.95)歲。其中高血壓合并失眠233例，占31.9%；非失眠患者498例，占68.1%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，女性合并失眠較男性多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 基本情況與失眠[n(%)]

2.2 失眠對(duì)血壓控制的影響 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，失眠患者血壓未達(dá)標(biāo)(收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg)比例為70.4%(164/233)，不失眠患者血壓未達(dá)標(biāo)比例18.9%(94/498)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=184.424，P=0.000<0.05)。比較高血壓合并失眠患者與不合并失眠患者收縮壓、舒張壓水平，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，以上數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。兩組間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見表2。

表2 失眠與不失眠患者血壓差異

2.3 中醫(yī)證型分布 731例患者中，屬肝火亢盛證266例(36.4%)，陰虛陽亢證214例(29.3%)，痰濕壅盛證151例(20.7%)，陰陽兩虛證67例(9.2%)，瘀血阻竅證33例(4.5%)。233例高血壓合并失眠患者中，屬痰熱擾心證70例(30.0%)，肝火擾心證58例(24.9%)，心腎不交證53例(22.7%)，心膽氣虛證2例(0.9%)，心脾兩虛證50例(21.5%)。

3 討論

3.1 高血壓與失眠的相關(guān)性 高血壓合并失眠十分常見，同類研究報(bào)道約50%的高血壓患者合并失眠，且睡眠質(zhì)量與血壓成反比[8]。高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”等范疇，其主要病機(jī)為“陰虛于下、陽亢于上”[9]。失眠屬于“不寐”范疇，《類證治裁·不寐》有云：“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐……不寐者，病在陽不交陰也”，認(rèn)為失眠病機(jī)在于“陰陽失交、陽盛陰衰”[10]?？梢姸卟C(jī)皆與陰陽失調(diào)有關(guān)，八綱辨證均屬于陽證。藏象學(xué)說中，心為君主之官，心主血脈，心主神志。高血壓的發(fā)生與心主血脈、失眠與心主神志功能失常有關(guān)，二者均屬心系疾病。

本研究結(jié)果顯示，高血壓患者中，失眠患者血壓未達(dá)標(biāo)率大于不失眠患者，且收縮壓、舒張壓中位數(shù)及平均秩次高于不失眠患者，提示高血壓合并失眠患者收縮壓、舒張壓均較高，血壓控制差。有研究結(jié)果表示[11]，合并睡眠障礙患者的晝、夜及全日平均收縮壓均顯著高于無睡眠障礙患者；合并睡眠障礙患者的晨峰血壓明顯升高。另有對(duì)照研究結(jié)果顯示[12]，合并失眠的高血壓患者失眠癥狀緩解后，收縮壓和舒張壓均下降，目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)率顯著提高。這說明失眠會(huì)升高患者血壓。失眠對(duì)血壓產(chǎn)生影響的作用機(jī)制復(fù)雜，涉及精神、神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)三方面的影響[13-16]。

3.2 高血壓證型 本次調(diào)查中高血壓證型分布為：肝火亢盛證>陰虛陽亢證>痰濕壅盛證>陰陽兩虛證>瘀血阻竅證。歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，高血壓病病位以肝腎為主，肝乃風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升，若肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，最終陰損及陽可成陰陽兩虛之證。故陰虛陽亢、肝陽上亢可認(rèn)為是高血壓病的基本病機(jī)[17]，隨著病程進(jìn)展、患者年齡增長(zhǎng)，實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化，久虛致瘀，在高血壓病晚期易出現(xiàn)陰陽兩虛證、瘀血阻竅證[18-20]，所以本研究中肝火亢盛證、陰虛陽亢證患者較多，符合高血壓的基本病機(jī)，與多數(shù)研究報(bào)道一致[21-22]。陰陽兩虛證、瘀血阻竅證患者較少，可能與納入患者病程短有關(guān)。

痰、濕在高血壓病程中既是致病因素也是病理產(chǎn)物。高血壓以老年患者多見。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，《壽世保元》指出：“食后便臥及終日穩(wěn)坐，皆能凝結(jié)氣血”，而“血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。歷代醫(yī)家認(rèn)為，腎虛是衰老的根本原因，《醫(yī)貫》指出：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛溢而為痰”?！督饏T要略》“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，為后世“無痰不作眩”提供了理論基礎(chǔ)。而痰濕作祟阻滯氣機(jī)，脈道不暢，影響津液輸布，加重痰濕，所以痰濕證是高血壓患者較常見證型，這與李寅等[23]的研究結(jié)果一致。這可能是痰濕壅盛證居于中位的原因。

3.3 失眠證型 本次調(diào)查顯示，高血壓合并痰熱擾心型失眠居于首位，肝火擾心型次之，與駱沁文等[24]研究結(jié)果相似，這可能與兩病的病理因素、病位有關(guān)。

從病理因素上講，痰熱內(nèi)擾是失眠重要病機(jī)，明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》卷十八中引徐東皋語：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！鼻宕迫荽ā堆C論卷六·臥寐》中寫道：“蓋以心神不安，非痰即火”。痰作為病理產(chǎn)物也是致病因素，可由諸因?qū)е麦w內(nèi)生痰，郁久化熱，痰熱擾心，心神不寧，陽不入陰，陰陽失調(diào)而致不寐。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)李敬林教授[25]認(rèn)為現(xiàn)今人們平素多嗜食肥甘厚味，情志不遂，痰熱內(nèi)生，上擾心神，致陽不入陰而失眠，將痰熱作為導(dǎo)致失眠的重要病理因素，從痰論治失眠收效甚佳。同時(shí)痰是高血壓主要病理因素[26]，結(jié)合高血壓病基本病機(jī)陰虛陽亢、肝陽上亢，屬陰虛火旺。痰熱相交，因而出現(xiàn)痰熱擾心型失眠患者居首位的結(jié)果。

從病位上講，肝是高血壓與失眠共同病機(jī)的重要臟腑。高血壓病位在肝已獲得公認(rèn)，失眠也與肝密切相關(guān)。五行學(xué)說中，肝屬木，心屬火，母病及子，肝火擾心可導(dǎo)致失眠。如《素問·靈蘭秘典論》論述：“肝者，將軍之官……或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐”，許叔微在《普濟(jì)本事方》中寫道：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”，均說明了失眠與肝的密切關(guān)系。本次調(diào)查中女性失眠患者多于男性，經(jīng)帶胎產(chǎn)，氣血虧耗，血不養(yǎng)肝，肝失條達(dá)，情志異常，易導(dǎo)致焦慮抑郁狀態(tài)，引起失眠。陳雯等、于小剛等[27-28]也提出從肝論治高血壓伴失眠，認(rèn)為肝是兩病的重要病機(jī)臟腑。

綜上所述，高血壓與失眠密切相關(guān)，失眠不利于血壓控制。兩者雖病名不同，但病機(jī)與臟腑辨證有共同病理基礎(chǔ)，本研究證實(shí)高血壓與失眠有關(guān)，痰、熱是高血壓合并失眠的重要病理因素，肝是主要病位，這為中醫(yī)臨床兩病合病時(shí)注重清熱化痰、調(diào)理肝藏提供治療的理論依據(jù)。由于病例數(shù)局限，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究二者的病理機(jī)制。