細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

柴吉鑫，張 雪，齊艷濤，陳 泳，李 波，敖亞洲

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科 河北承德 067000

目前，診斷甲狀腺乳頭狀癌患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段有超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)，其準(zhǔn)確率高于頸部CT、MRI及高頻超聲等，但其缺點(diǎn)是存在一定的漏診率，因操作者取材、涂片、經(jīng)驗(yàn)等諸多影響，診斷敏感度不高[1-2]。近年來有研究[3-4]指出細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(fine needle aspiration thyroglobulin，F(xiàn)NA-Tg)濃度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度具有相關(guān)性。FNA-Tg在甲狀腺乳頭狀癌患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中有較高的檢出率。本研究比較了FNAC、FNA-Tg及FNAC聯(lián)合FNA-Tg檢測對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年4月至2021年4月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的110例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中男43例，女67例，年齡21～73(40.2±3.1)歲；共120枚經(jīng)常規(guī)超聲檢查所見側(cè)頸區(qū)可疑淋巴結(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過術(shù)后組織病理學(xué)檢查，確診甲狀腺結(jié)節(jié)組織病理學(xué)結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌。②經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③有完整的病歷資料。④所有患者均知曉本研究，同意并簽署知情同意書且經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)或凝血功能異常。②穿刺禁忌者。③確診合并低分化癌患者(鱗狀細(xì)胞癌等)或合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤或其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)患者。④存在其他腫瘤病史等。

1.2 檢測方法所有患者穿刺前2周內(nèi)禁止服用抗凝藥物，且檢測血常規(guī)、凝血功能，指標(biāo)均正常方可進(jìn)行檢測，所有檢測操作均由本院2名從事超聲科工作達(dá)6 a以上且穿刺技術(shù)熟練的醫(yī)師完成。

1.2.1FNAC 經(jīng)超聲檢測符合1條或1條以上可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的征象：淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)缺失或淋巴結(jié)部分出現(xiàn)液化或融合狀態(tài)；呈不規(guī)則形狀，淋巴結(jié)長短徑比<2；發(fā)生細(xì)點(diǎn)狀鈣化或簇狀鈣化；回聲不均勻；囊性病變；血流信號(hào)雜亂?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，對可疑淋巴結(jié)穿刺活檢。體積分?jǐn)?shù)1%利多卡因于穿刺區(qū)行局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將22G穿刺針針尖刺進(jìn)淋巴結(jié)中心處，不同方向反復(fù)快速提插5～10次后退出針芯，將針芯里的組織移送至病理室進(jìn)行涂片等細(xì)胞學(xué)檢查，每枚淋巴結(jié)重復(fù)穿刺3次，送檢前標(biāo)明穿刺位置。穿刺完畢對穿刺位置按壓30 min。

1.2.2FNA-Tg測定 將含有組織的針芯沖洗至含有1 mL生理鹽水的2 mL針筒內(nèi)，沖洗得總量為2 mL的洗脫液。洗脫液使用高速離心機(jī)2 500 r/min離心10 min，取上清液，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫法測定Tg，設(shè)備及試劑為ARCHITECT i4000 Sr Sy全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀以及相關(guān)配套試劑。

1.3 結(jié)果判定FNAC操作所得涂片經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)檢測明確發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞則為陽性，反之陰性；術(shù)中切除淋巴結(jié)進(jìn)行病理診斷，以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)。繪制ROC曲線，得到FNA-Tg最佳診斷界值，大于最佳診斷界值為陽性，反之則陰性；聯(lián)合診斷中兩種方法任意一種出現(xiàn)陽性結(jié)果則判定為陽性，反之為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。轉(zhuǎn)移、未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNA-Tg濃度的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)算不同檢查方式的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、敏感度、特異度及準(zhǔn)確率；不同檢查方式曲線下面積的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理及FNA-Tg檢測結(jié)果110例甲狀腺乳頭狀癌患者120枚可疑淋巴結(jié)中，病理結(jié)果顯示68枚(56.67%)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。68枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNA-Tg濃度為[(204.12±98.13) μg/L]，高于52枚未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[(6.26±3.41) μg/L](t=14.519，P<0.001)。ROC曲線獲得FNA-Tg最佳界值為2.88 μg/L，曲線下面積(95%CI)為0.952(0.930～0.989)，見圖1。

圖1 FNA-Tg診斷甲狀腺 乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.2 FNAC、FNA-Tg及FNAC+FNA-Tg檢測甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較FNAC結(jié)果顯示，共45枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，漏診23枚(11枚囊性變僅見吞噬細(xì)胞,6枚僅見紅細(xì)胞，4枚見炎癥細(xì)胞，2枚因涂片細(xì)胞數(shù)量不足無法判定)；FNA-Tg結(jié)果顯示共61枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；FNAC+FNA-Tg檢測結(jié)果顯示共64枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。見表1。3種方法曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=12.172，P<0.001)，且FNA-Tg、FNAC+FNA-Tg大于FNAC(P<0.05)。見表2。

表1 FNAC、FNA-Tg及FNAC+FNA- Tg檢測甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較 例

表2 FNAC、FNA-Tg及FNAC+ FNA-Tg檢測甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能比較

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌雖然為低度惡性腫瘤，但易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床上提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率一直是醫(yī)生致力攻克方向之一，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系到患者病情發(fā)展、后續(xù)治療手段及其生存質(zhì)量[5]。超聲下FNAC在術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面已廣泛應(yīng)用，但準(zhǔn)確率并不高，究其原因可能是醫(yī)師操作、經(jīng)驗(yàn)方面等問題[6]。本研究中FNAC的準(zhǔn)確率為80.83%，與上述觀點(diǎn)相印證。

既往研究[7]發(fā)現(xiàn)，正常甲狀腺濾泡細(xì)胞及分化型甲狀腺癌細(xì)胞能夠分泌一種腫瘤蛋白標(biāo)志物Tg，正常甲狀腺穿刺洗脫液中Tg濃度較低，但分化型甲狀腺癌如發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)穿刺洗脫液中Tg濃度較高，提示FNA-Tg檢測診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNA-Tg濃度高于未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNA-Tg濃度，與上述結(jié)論一致。本研究分析了FNAC、FNA-Tg及FNAC+FNA-Tg檢測診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，結(jié)果顯示，F(xiàn)NAC+FNA-Tg診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積大于FNAC，提示綜合兩者可有效提高甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能。分析原因可能為：FNAC的診斷依賴于細(xì)胞圖片找到腫瘤細(xì)胞判定是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而有些樣本是伴有囊性病變的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，觀察標(biāo)本僅發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞及囊液[8-9]；且體積小的淋巴結(jié)因取樣量過小導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或囊性變樣本中僅見吞噬細(xì)胞等[10]，因而單一FNAC診斷存在較高漏診率。而FNA-Tg的診斷根據(jù)是分化型甲狀腺存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)Tg的濃度上升，不依靠觀察細(xì)胞形態(tài)[11]，即使在體積小或囊性變的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中也存在腫瘤細(xì)胞，具有分泌Tg的能力，因而洗脫液中Tg濃度升高[12]。本研究中存在FNA-Tg漏診、誤診。分析誤診原因可能為穿刺過程中無對準(zhǔn)淋巴結(jié)處導(dǎo)致抽取血液樣本，或是穿刺甲狀腺組織檢測血清Tg值[13]。漏診分析原因可能與FNA-Tg濃度的陽性標(biāo)準(zhǔn)值有關(guān)，在FNA-Tg濃度與診斷界值接近時(shí)產(chǎn)生一定假陰性，這與以往研究[14]結(jié)論相近。加之因本研究中樣本量較少，存在一定的誤差，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析總結(jié)。

綜上所述，F(xiàn)NAC+FNA-Tg聯(lián)合應(yīng)用有利于提高甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，有助于醫(yī)生為患者制定治療最佳方案。