前鋸肌肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式和密集區(qū)定位

王聃麗，唐少華，楊勝波

遵義醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室 貴州遵義 563099

前鋸肌以肌齒起于上8(9)個肋骨外面，止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和下角,受胸長神經(jīng)支配[1-2]。因其具有易采集、血管蒂長、薄而柔韌等優(yōu)點，臨床已在乳房重建中用于覆蓋植入物或擴(kuò)張器[3]，治療面癱或美容[4-5]，修復(fù)頭頸、下肢或足底軟組織缺損[6-8]等。然而，肌瓣的不恰當(dāng)切取或神經(jīng)損傷有導(dǎo)致翼狀肩的風(fēng)險[9]，行肌神經(jīng)亞部移植能規(guī)避此風(fēng)險[10]。此外，乳房切除術(shù)或乳房切除術(shù)后植入擴(kuò)張器均可誘發(fā)前鋸肌痙攣導(dǎo)致疼痛。臨床可通過前鋸肌內(nèi)大劑量或多點注射肉毒毒素A(botulinum toxin A，BTX-A)阻滯肌痙攣以緩解疼痛[11]。BTX-A的作用位點在運動終板處[12]。有研究[13]證實，肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)(intramuscular nerve dense region，INDR)與運動終板帶位置一致，可作為BTX-A的替代靶點?；谏鲜雠R床需要，本研究擬探索前鋸肌肌內(nèi)神經(jīng)的整體分布模式，定位肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心(center of intramuscular nerve dense region，CINDR)的體表位置和深度，以便為前鋸肌亞部化移植和BTX-A注射提供形態(tài)學(xué)指導(dǎo)和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本收集無神經(jīng)肌肉疾病史和胸部變形的30～75歲的中國成人尸體24具(男女各半)，其中12具經(jīng)福爾馬林固定，12具冰凍保存。標(biāo)本的收集與使用經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)倫理委員會同意(批準(zhǔn)號：#2020-1-008)。

1.2 大體解剖與測量取經(jīng)福爾馬林固定的12具尸體。取仰臥位，在頸靜脈切跡最低點到劍胸結(jié)合處連線的左或右側(cè)3 cm處做一縱切口，從肩峰到頸靜脈切跡最低點連線上方1 cm處做一橫切口，緊貼肌表面將皮膚和皮下脂肪(女性包括乳房)做一層切開，翻向外下。沿肋弓做一弧形切口，向外翻轉(zhuǎn)皮膚與皮下脂肪，暴露前鋸肌，觀察胸長神經(jīng)走行、神經(jīng)分支數(shù)目、入肌部位及有無血管伴行。用游標(biāo)卡尺測量肌長、肌寬和厚度。

1.3 改良的Sihler′s染色法取12具經(jīng)福爾馬林固定尸體的前鋸肌，采用改良的Sihler′s染色法染色。①除色素：30 g/L氫氧化鉀+體積分?jǐn)?shù)0.2%過氧化氫溶液中2～3周。②脫鈣：置入Sihler′s Ⅰ液(V冰醋酸∶V甘油∶V10 g/L水合氯醛=1∶1∶6)中3～4周，每周更換液體1次。③染色：Sihler′s Ⅱ液(VEhrilch蘇木精液∶V甘油∶V10 g/L水合氯醛=1∶1∶6)中染色4周，期間更換液體1次。④脫色：Sihler′s Ⅰ液中6～18 h。⑤中和：0.5 g/L碳酸鋰溶液中2 h，伴攪拌。⑥透明：V甘油=40%、60%、80%、100%處理各1周。⑦X射線閱片燈上觀察肌內(nèi)神經(jīng)分支分布，繪制模式圖，照相。

1.4 定位INDR和CINDR在肌肉上的位置在Photoshop 2020(美國Adobe SystemsInc公司)軟件下框出INDR，標(biāo)記CINDR。測量與確定INDR和CINDR在肌長上的百分位置以及INDR的面積，將神經(jīng)分布模式圖按照相應(yīng)比例還原至骨架的相應(yīng)位置。

1.5 參考線設(shè)計緊貼皮膚連接頸靜脈切跡最低點(a點)至劍胸結(jié)合處(b點)的曲線為縱向參考線(L線)；經(jīng)CINDR水平緊貼皮膚連接腋前線(anterior axillary line，AAL)與腋后線(posterior axillary line，PAL)的曲線為橫向參考線(H線)。

1.6 CINDR的螺旋CT定位冰凍保存的12具尸體仰臥，仔細(xì)解剖暴露前鋸肌，結(jié)合Sihler′s染色結(jié)果，找到CINDR的相應(yīng)百分位置，硫酸鋇標(biāo)記，原位縫合。16排螺旋CT(德國西門子公司)(120 kV、320 mA、準(zhǔn)直64 mm×0.75 mm、片厚1 mm)下掃描，三維重建。Syngo系統(tǒng)(德國西門子公司)下測量：將CINDR在胸外側(cè)壁的體表投影點設(shè)為P，P點投射到H線和L線上的位置分別記為PH和PL，a點與PL點之間的長度記為L′。經(jīng)過P點的水平曲線與腋前線的交點的長度，即P-AAL記為H′。在矢狀切面上測量L和L′的長度；橫斷面上測量H和H′的長度，以及CINDR的深度。計算H′/H×100%和L′/L×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 18.0處理。因測得的數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，左右側(cè)間的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，男女間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 前鋸肌肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式來自臂叢鎖骨上分支的胸長神經(jīng)主干在前鋸肌淺面，腋中線稍后方下行，沿途在第1至第4肌齒上方均分出1～2支初級支進(jìn)入相應(yīng)肌齒，入肌后向肩胛骨內(nèi)側(cè)走行，于肌腹中央樹枝樣分支，并相互吻合。胸長神經(jīng)干下行至第5肌齒中部水平入肌，入肌后的樹枝樣分支不是獨立地分布到第5、6、7、8或9肌齒，而是在這些肌齒的肌腹中部吻合形成一個肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)，該密集區(qū)的面積約為(10.86±0.63) cm2，其中心點(CINDR)分別位于肌寬和肌長上的(48.33±1.12)%和(66.81±1.14)%處(圖1)。根據(jù)肌神經(jīng)亞部劃分原理(肌內(nèi)每條獨立的初級神經(jīng)支支配的范圍為1個亞部)，前鋸肌可分為5個肌神經(jīng)亞部，即第1～4肌齒各為1個肌神經(jīng)亞部，第5～8肌齒為1個肌神經(jīng)亞部。在第5和6肌齒之間可觀察到肋間神經(jīng)進(jìn)入(91.67%，22/24)。

2.2 前鋸肌CINDR的CT定位前鋸肌CINDR的體表百分位置分別位于H線和L線的(84.73±2.44)%和(76.79±1.53)%處，穿刺深度為(1.87±0.50) cm(圖2)。男女和左右側(cè)的數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1、2)。

A：Sihler′s染色，白色方框內(nèi)為神經(jīng)密集區(qū)，白色橢圓為CINDR；B：肌內(nèi)神經(jīng)分布模式圖

A：螺旋CT三維重建圖像顯示CINDR在體表上的位置及設(shè)計的參考線；B：矢狀切面上測量L和L′線長度；C：橫斷面上測量H和H′線長度；D：橫斷面上測量CINDR的深度

表1 左右側(cè)前鋸肌各指標(biāo)的比較(n=12)

表2 男女前鋸肌各指標(biāo)的比較(n=6)

3 討論

關(guān)于前鋸肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布已有一些描述，比如羅益竹等[14]曾描述過胸長神經(jīng)在前鋸肌的上、中、下部分別發(fā)出4～6、7～9和2～3支分支，推斷該肌的中部是神經(jīng)主要分布區(qū)域。本研究觀察到的胸長神經(jīng)在前鋸肌的第1～4肌齒上方發(fā)出1～2條初級支，在第5肌齒水平入肌后再發(fā)出分支支配第5～8肌齒，與上述研究不同，但本研究發(fā)現(xiàn)的分布模式與Nasu等[1]通過顯微解剖發(fā)現(xiàn)的分布模式基本一致。

有研究[15]發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)神經(jīng)的第一級分支所支配的肌纖維是緊密組合而聚成一體的，并將其命名為感覺-運動亞體或肌亞部。本研究結(jié)果提示，前鋸肌上4個肌齒各為1個亞部，下4(5)個肌齒只能作為1個亞部。值得提醒的是，臨床在移植前鋸肌治療面癱或美容[4-5]，修復(fù)下肢或足底、頭頸部軟組織缺損等時[6-8]，建議切取下4(5)個肌齒構(gòu)成的亞部，一是由于上4個肌齒小，受肩胛骨覆蓋，位置深，不利于操作；二是因為一旦傷及上部神經(jīng)干，會導(dǎo)致下部肌齒同時喪失功能。移植切取下部肌亞部可同時兼顧供受區(qū)的功能。

有研究[11]報道，乳房切除術(shù)和乳房擴(kuò)張性重建術(shù)可能誘發(fā)胸上肢肌(包括前鋸肌)痙攣而導(dǎo)致疼痛。BTX-A肌內(nèi)注射一方面可阻斷肌內(nèi)運動終板處突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌松弛；另一方面可抑制神經(jīng)末梢和背根神經(jīng)節(jié)分泌疼痛介質(zhì)相關(guān)蛋白[16]。Layeeque等[11]曾在前鋸肌和胸大肌內(nèi)多點注射100個單位BTX-A，獲得較好鎮(zhèn)痛效果，可維持3個月左右。但大劑量注射有導(dǎo)致前鋸肌麻痹，引發(fā)翼狀肩的風(fēng)險[17]。有研究[18]表明，BTX-A的療效與靶點位置關(guān)系密切，如偏離運動終板5 mm，效果降低50%。為此，本研究準(zhǔn)確地定位CINDR的位置和深度，為提高其阻滯效果提供指導(dǎo)與依據(jù)。本研究測量了INDR的面積。BTX-A治療成人肢體痙攣的中國指南中建議前鋸肌BTX-A的注射劑量為60～70個單位[19]。然而，根據(jù)1個單位的BTX-A可浸潤1.5～3.0 cm2的研究[20]報道，結(jié)合本實驗測量的INDR面積進(jìn)行推算，前鋸肌僅需注射3.8個單位的BTX-A。

綜上，本研究通過Sihler′s染色法顯示前鋸肌肌內(nèi)神經(jīng)的整體分布模式，探索了前鋸肌肌神經(jīng)亞部劃分，應(yīng)用螺旋CT掃描和三維重建準(zhǔn)確定位了前鋸肌CINDR的體表穿刺位置和深度，可為前鋸肌肌神經(jīng)亞部移植的選材設(shè)計和BTX-A注射靶點的定位提供指導(dǎo)與依據(jù)，但還需要臨床應(yīng)用與驗證。