識(shí)別腦卒中里的惡性潛伏者

受訪專家

吉訓(xùn)明

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)，北京腦重大疾病研究院院長(zhǎng)。擔(dān)任互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診治技術(shù)國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室主任、國(guó)家卒中搶救中心主任、國(guó)家遠(yuǎn)程卒中中心主任、國(guó)家高顱壓與腦靜脈病變?cè)\治中心主任等。入選教育部長(zhǎng)江學(xué)者、國(guó)家杰出青年、北京學(xué)者、科技部中青年科技領(lǐng)軍人才、百千萬(wàn)人才國(guó)家級(jí)人選、第七屆全國(guó)優(yōu)秀科技工作者等。主要從事腦卒中篩查與防治工作，包括急性腦梗死溶栓與神經(jīng)保護(hù)治療研究、慢性腦缺血的適應(yīng)保護(hù)治療研究和腦靜脈病變的診斷與治療研究。擅長(zhǎng)治療狹窄和閉合性腦血管病、顱內(nèi)高壓癥、靜脈竇血栓。

腦卒中分為缺血性和出血性兩種，也就是人們通常所說的腦出血和腦梗死，頭昏頭痛、語(yǔ)言不清、口眼斜、活動(dòng)不利、肢體偏癱為常見的卒中表現(xiàn)，出血性卒中還會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。但大眾鮮少聽聞視力下降和神志不清，竟也是腦卒中的危險(xiǎn)信號(hào)！

近幾年，缺血性腦卒中領(lǐng)域出現(xiàn)了一興新課題：急性靜脈腦卒中。缺血性腦卒中一般指的是顱內(nèi)動(dòng)脈梗阻，但相關(guān)研究顯示，腦卒中除了動(dòng)脈梗阻還有靜脈梗阻，而且這種靜脈梗阻引起的腦卒中更致命：腦出血和腦缺血可能同時(shí)存在，一旦發(fā)生非常兇險(xiǎn)。如果沒有區(qū)分動(dòng)脈腦卒中還是靜脈腦卒中，以動(dòng)脈腦卒中的治療方法來(lái)對(duì)待靜脈腦卒中，極有可能導(dǎo)致患者持續(xù)昏迷、顱內(nèi)水腫越發(fā)嚴(yán)重，甚至可能突發(fā)腦死亡。

動(dòng)脈性卒中發(fā)病急，進(jìn)展快，癥狀明顯，典型的頭昏頭痛、語(yǔ)言不清、口眼斜癥狀會(huì)在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)并隨著病情不斷加重，幾小時(shí)后相關(guān)癥狀出現(xiàn)的數(shù)量及程度可達(dá)到高峰。而靜脈性卒中起病隱匿，呈現(xiàn)出進(jìn)程慢、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，非常容易漏診。

在臨床表現(xiàn)方面，動(dòng)脈腦卒中的臨床癥狀多為局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為“三偏癥狀”——偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、偏側(cè)肢體感覺障礙、偏盲，以及言語(yǔ)障礙、行走不穩(wěn)。

偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙是指一側(cè)肢體的活動(dòng)不受自己意識(shí)的控制，大多表現(xiàn)為一側(cè)上下肢同時(shí)出現(xiàn)肌肉張力增加，如痙攣性斜頸、肌力突然增加、頭側(cè)擺動(dòng)等，有的人會(huì)表現(xiàn)出一眼睜不開或睜眼困難，或是一側(cè)面部抽搐、口角斜，還有的人會(huì)出現(xiàn)肢體抽搐，如一側(cè)上下肢同時(shí)出現(xiàn)不自主抽搐，導(dǎo)致行走不穩(wěn)、不能協(xié)調(diào)動(dòng)作等。

偏側(cè)肢體感覺障礙是指一側(cè)肢體出現(xiàn)感覺異常癥狀，如感覺減退或感覺過度，這主要是由于腦梗死累及到大腦感覺皮層區(qū)或者錐體束、感覺傳導(dǎo)束，引起對(duì)側(cè)偏身感覺麻木或者感覺異常。部分梗死灶在丘腦部位的患者還會(huì)出現(xiàn)偏身感覺異常癥狀，稱為丘腦痛，這類患者會(huì)伴有植物神經(jīng)癥狀，如煩躁、易怒等，這是由于丘腦神經(jīng)受損后，修復(fù)過程當(dāng)中造成異常神經(jīng)環(huán)路，引起異常放電導(dǎo)致。

偏盲則主要是指患者單眼或者雙眼視野某一側(cè)有缺損，導(dǎo)致部分區(qū)域視物不見，大多因?yàn)楣Ｋ涝钗挥诖竽X的枕葉皮質(zhì)區(qū)，影響到了視信號(hào)傳導(dǎo)所致。上述動(dòng)脈腦卒中患者的主要癥狀均進(jìn)展迅速，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)就能達(dá)到高峰。

與動(dòng)脈腦卒中相比，靜脈腦卒中則是另一番光景。靜脈腦卒中又被稱為靜脈性腦梗死，臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)主要為靜脈血栓導(dǎo)致腦組織缺氧、梗死、出血等局灶表現(xiàn)，癥狀與體征依賴于血栓的部位、范圍、病情進(jìn)展及側(cè)支循環(huán)開放情況以及皮層靜脈系統(tǒng)變異等多種因素的影響，臨床癥狀體征不典型和多變，診斷較為困難，誤診較多。

靜脈腦卒中常表現(xiàn)為全腦損害和顱高壓癥狀，偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、偏側(cè)肢體感覺障礙、偏盲這“三偏癥狀”則相對(duì)較少。全腦受損癥狀主要是由于局部腦血管缺血導(dǎo)致局部腦神經(jīng)受到損害，誘發(fā)腦功能障礙而引起，可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，且頭痛癥狀比較劇烈，嚴(yán)重者甚至還可伴有不同程度的神志不清癥狀，比如昏睡或昏迷不醒等。顱高壓癥狀主要包括頭痛、嘔吐及視乳頭水腫等，其中頭痛一般以額顳部脹痛為主，休息后多無(wú)緩解；嘔吐呈噴射性；視乳頭水腫其實(shí)是顱內(nèi)高壓的眼底改變，患者臨床癥狀一般表現(xiàn)為視物模糊，長(zhǎng)時(shí)間顱內(nèi)壓增高還會(huì)引起嚴(yán)重的視神經(jīng)萎縮，出現(xiàn)失明。

此外，顱內(nèi)高壓也可引起一些頸項(xiàng)不適，畏光，患者需要蜷縮在床上時(shí)癥狀才有所緩解。靜脈腦卒中起病隱匿，進(jìn)展相對(duì)緩慢，常數(shù)天到數(shù)周才能達(dá)到高峰，甚至有些可能潛伏長(zhǎng)達(dá)50年。

1.摘不下去的“緊箍咒”

動(dòng)脈腦卒中引起的頭疼是突然發(fā)生的撕裂樣疼，疼痛位置固定，快速到達(dá)高峰，嚴(yán)重的情況下會(huì)出現(xiàn)昏迷。

靜脈腦卒中引起的頭疼是持續(xù)性的，由輕到重逐漸加重，有一個(gè)波動(dòng)的過程，疼痛位置不固定、可移動(dòng)，大腦單側(cè)、雙側(cè)、頂部、后腦勺等都可能發(fā)生疼痛。

2.越來(lái)越模糊的視覺

動(dòng)脈性病變引起的視覺模糊可能是因?yàn)檠蹌?dòng)脈梗阻所致，以發(fā)作時(shí)間快為特點(diǎn)，一般是單眼盲，還有可能是顱內(nèi)病灶影響到視覺信號(hào)的傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致雙眼視野均出現(xiàn)某一側(cè)的缺損，即雙眼偏盲。

靜脈性病變引起的視覺模糊分急性和慢性兩種，急性靜脈性病變多是因?yàn)轱B高壓引起的眼底水腫，視物模糊會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重；慢性靜脈病變引起的視覺模糊常伴隨頭痛、頭昏、頭沉、睡眠質(zhì)量下降等，發(fā)作緩慢，病程較久。

3.認(rèn)知能力下降

動(dòng)脈性病變引發(fā)認(rèn)知能力下降的常見原因是顱內(nèi)動(dòng)脈硬化所引發(fā)的腦白質(zhì)變性、血管認(rèn)知障礙等。一般來(lái)說，局部小動(dòng)脈梗死或腔隙性梗死在短時(shí)間內(nèi)很少會(huì)引起認(rèn)知障礙。

顱內(nèi)靜脈梗阻會(huì)引起全腦顱內(nèi)高壓、淤血性缺氧，導(dǎo)致患者出現(xiàn)斷崖式記憶下降，比如打開冰箱的時(shí)候突然不知道自己要干什么，一旦合并阿爾茨海默病、帕金森病等疾病，會(huì)加速其病程發(fā)展，治療效果也會(huì)變差。

4.“降不下來(lái)”的高血壓

顱內(nèi)靜脈梗阻后隨之而來(lái)的是大腦缺血缺氧，此時(shí)人體會(huì)代償性地出現(xiàn)心率加快、血壓升高，以此來(lái)為大腦提供更多血液和氧氣。這種情況下的高血壓很難通過降壓藥物來(lái)解決，通常應(yīng)優(yōu)先解決顱內(nèi)靜脈梗阻的問題，隨后血壓便會(huì)自然而然恢復(fù)正常。

【專家提醒】以上4種情況多數(shù)情況下會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，很少單獨(dú)出現(xiàn)某一個(gè)或某兩個(gè)癥狀。一旦出現(xiàn)以上情況，建議及時(shí)去醫(yī)院檢查和治療。

相比于靜脈腦卒中的大腦快速損傷，專家提示大家更應(yīng)該關(guān)注慢性的靜脈狹窄狀態(tài)。靜脈狹窄導(dǎo)致大腦供血淤滯的情況叫作淤滯性缺氧，這是一種足以造成嚴(yán)重后果的慢性靜脈疾病。

慢性靜脈狹窄狀態(tài)會(huì)引發(fā)一系列的異常，比如睡眠障礙、腦鳴、耳鳴、頭暈、頭痛、視力障礙、聽力障礙、認(rèn)知能力下降（斷崖式記憶下降）、肢體感覺異常、頸部不適、鼻部不適，甚至是帕金森病，非容易被誤診。

造成大腦靜脈梗阻的原因分為感染性和非感染性。感染性因素包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲及真菌引起的各種顱內(nèi)感染、腦膿腫、硬膜下積膿并發(fā)膿毒性海綿竇血栓形成、全身性感染、靜脈或靜脈竇創(chuàng)傷性膿毒血癥、頭面部局限性感染等。非感染因素中包括腎病綜合征等容易引起凝血機(jī)制障礙的基礎(chǔ)疾病，避孕藥、非甾體抗炎藥、皮質(zhì)類固醇及雄激素等藥物對(duì)凝血功能的影響等。

一般可以通過頸靜脈超聲、磁共振靜脈成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）腦靜脈成像、腦靜脈逆行造影（DSA）和測(cè)壓來(lái)觀察靜脈的狀態(tài)。

CT腦靜脈成像是急癥患者的首選檢查手段，檢查時(shí)能見到發(fā)病區(qū)的低密度影或混合密度影，增強(qiáng)后表現(xiàn)為明顯的低密度影，無(wú)特異性，多用于篩查。實(shí)質(zhì)病變影像特點(diǎn)：①為多發(fā)病灶且分布具有一定特征性，多發(fā)生在血栓相關(guān)引流靜脈（竇）附近；②淺靜脈（竇）血栓引起的實(shí)質(zhì)病灶主要位于皮層及皮層下區(qū)，表現(xiàn)為腦腫脹、水腫，多數(shù)伴發(fā)灶性出血，部分以血腫為主要表現(xiàn)。

磁共振靜脈成像在診斷方面具有明顯的優(yōu)越性，直接征象表現(xiàn)為皮層及皮層下腦腫脹，還能夠準(zhǔn)確定位病灶以及觀察受損腦組織的范圍，判斷是否出現(xiàn)血管源性水腫。由于磁共振善于觀察含水組織在磁場(chǎng)中的信號(hào)變化，也能夠通過磁共振及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，評(píng)判進(jìn)展程度，也常用于治療后觀察疾病緩解情況。

DSA則因其可觀察靜脈血流速度及靜脈竇充盈情況，并能直接測(cè)定靜脈竇壓力，被認(rèn)為是靜脈竇病變的金標(biāo)準(zhǔn)。專家告訴我們，對(duì)于單純的大腦皮質(zhì)靜脈或靜脈竇的血栓形成，DSA檢查具有優(yōu)勢(shì)，常表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)充盈缺損、回流靜脈竇閉塞。DSA雖為有創(chuàng)性檢查，且不便于動(dòng)態(tài)觀察疾病的演變，但對(duì)靜脈竇病變的診斷仍具有無(wú)法替代的價(jià)值。

研究發(fā)現(xiàn)，睡眠的姿勢(shì)會(huì)影響我們的大腦血液循環(huán)，同時(shí)還會(huì)影響大腦代謝廢物的清除。右側(cè)臥位時(shí)，腦靜脈回心血量最多，同時(shí)大腦代謝廢物的清除也最高效，因此推薦“右側(cè)臥位”的睡姿。

專家告訴我們，不花一分錢激發(fā)自我潛能、預(yù)防腦卒中的妙法，那就是適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、多曬太陽(yáng)，年輕人可以做平板支撐等訓(xùn)練，而中老年人可以做簡(jiǎn)易版的訓(xùn)練——握力器練習(xí)。方法：雙手各握一個(gè)握力器，每只手緊握1分鐘，松開休息1分鐘，5次為一組，每天可做1—3組，每組間隔3小時(shí)。

發(fā)生動(dòng)脈性腦卒中時(shí)，要想贏得更多的搶救“黃金時(shí)間”，快速識(shí)別腦卒中的蛛絲馬跡至關(guān)重要，因此我們應(yīng)當(dāng)記住一個(gè)簡(jiǎn)單的“120”口訣：

“1”：看一張臉。臉部不對(duì)稱，口角?斜。

“2”：查兩只胳膊。平行舉起后單側(cè)無(wú)力。

“0”：聆聽語(yǔ)言。言語(yǔ)不清，表達(dá)困難。

如果發(fā)現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀，應(yīng)及時(shí)撥打120 急救電話，盡快送到有條件的醫(yī)院。

另外，專家還帶來(lái)了“靜脈卒中120口訣”，它是動(dòng)脈卒中120的升級(jí)版，教大家如何及早識(shí)別、及早治療。

“1”：看大腦緊不緊（大腦感覺腫脹、頭疼）。

“2”：看雙眼清不清（視物模糊）。

“0”：看有沒有炎癥（中耳炎、乳突炎、鼻炎等會(huì)引起顱內(nèi)的靜脈竇感染，形成靜脈竇血栓）。

（編輯? ? 車? ? 翀）