從嚴治壓，解讀《中國高血壓臨床實踐指南》

3億人并排站立，3億米恰好是光跑過1秒的長度，可以繞地球赤道7.5圈。排成隊列，占去3萬公頃，需要682個天安門廣場才能站下。而這，就是我國全部的高血壓患者（估算）?？膳碌氖?，每時每刻，患者還在增長。

如此海量的患者與潛在患者面，也無怪乎無數(shù)醫(yī)者前赴后繼，在高血壓防治工作中不懈努力，《中國高血壓臨床實踐指南》2022版也應運而生?！吨袊哐獕号R床實踐指南》2022版已于2022年11月13日正式發(fā)布，最令人矚目的更新便是推薦將高血壓的診斷標準下調(diào)為130/80毫米汞柱。那么我國成人高血壓診斷標準真的變了嗎？新發(fā)患者如何逆轉(zhuǎn)高血壓呢？吃點什么可以幫助降壓？筆者有幸采訪到中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院副院長蔡軍教授。

關口前移，我國高血壓防治走過21年

循證醫(yī)學十分重視證據(jù)，一個療法是有效的、安全的，一個療法比另一好，都必須有明確的證據(jù)支撐，由證據(jù)得到的結論，再上升到共識，便成為“指南”。1999年到2020年，從第一部我國真正意義上的高血壓指南算起，高血壓的防治工作正好走過了21年。隨著宣傳的推進，140/90毫米汞柱這個高血壓診斷標準幾乎人人知曉。

關注舒張壓的時期

1959年，全國心血管病學術會議第1屆會議在西安召開，會議上討論決定了我國的第一個高血壓分期標準?！爱敃r無論是國內(nèi)外，對于高血壓診斷的焦點都在舒張壓上?！碑敃r對于高血壓的界定是“舒張壓高于90毫米汞柱者，不論其收縮壓如何均列為高血壓”，然后舒張壓在80毫米汞柱以上的群體，按照年齡不同，對收縮壓進行分組診斷。

1963年，蘭州心血管病學術會議召開，第2次修訂了我國血壓升高及可疑升高的標準。當時認為凡舒張壓持續(xù)超過90毫米汞柱者，不論其收縮壓如何診斷均診斷為高血壓。舒張壓在85—90毫米汞柱之間者則為高血壓可疑人群。

時間來到1974年，北京高血壓普查工作會議第3次修訂了血壓升高及診斷高血壓的標準?！罢嬲龑⑹湛s壓和舒張壓同時作為確診高血壓的指標，是在1979年召開常見心血管流行病學研究及人群防治工作會議時，那也是我國高血壓診斷標準的第4次修訂?！辈探淌诟嬖V我們，當時參照1978年世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會（WHO/ISH）高血壓問題專家委員會上確定成人高血壓診斷標準，收縮壓大于等于160毫米汞柱或舒張壓大于等于95毫米汞柱，經(jīng)核實二者有一項即可確診為高血壓。

140/90毫米汞柱時期

我國第1部真正的高血壓指南發(fā)布于1999年，這也是1959年以來我國高血壓診斷標準治療標準的第5次全面修訂。當時基本采納了1999年WHO/ISH高血壓指南的定義及分類標準，首次提出了140/90毫米汞柱的高血壓診斷標準，我國高血壓防治進入的“140/90毫米汞柱時期”。

2005年，第2版高血壓指南發(fā)布，診室血壓的診斷標準維持不變。核心變化是新增了動態(tài)血壓正常值的參考標準，即24小時平均值小于130/80毫米汞柱，白晝平均值小于135/85毫米汞柱，夜間平均值小于125/75毫米汞柱。時至今日，在高血壓的診治中，動態(tài)血壓監(jiān)測已經(jīng)成為重要的檢測手段。

到了2010年，我國第3版高血壓指南發(fā)布。高血壓診斷維持不變，更加強調(diào)動態(tài)血壓監(jiān)測，并且增加了夜間血壓和晨峰血壓的內(nèi)容，并且明確了晨峰的概念?！巴ㄟ^大量針對中國人群的樣本研究，我們明確晨峰血壓是指起床后2小時內(nèi)的收縮壓平均值減去夜間睡眠時收縮壓最低值，如果這一數(shù)值大于35毫米汞柱，即為晨峰血壓增高?！泵鞔_了夜間血壓和晨峰血壓以后，我國醫(yī)生對于高血壓值的把控和管理也就會更為豐滿和完備。

2018年，我國發(fā)布了第4版高血壓指南。這時我們的診斷指標準仍然維持在140/90毫米汞柱不變。同時，指南對動態(tài)血壓的測量標準進行了完善。

2022版《中國高血壓臨床實踐指南》

數(shù)十年來，我國醫(yī)學人對高血壓病的認識在不斷深入，對其患病率、治療率等臨床研究也更加全面。

近年臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，以高于140/90毫米汞柱為高血壓診斷標準時，我國高血壓患病率為27.9%，占比約3成，患者知曉率過半，可達51.6%，治療率也可達到45.8%，但該診斷標準下高血壓的控制率明顯較低，僅16.8%。與此同時，專家們還對血壓高于130/80毫米汞柱的大量患者進行了流行病學統(tǒng)計和研究，研究發(fā)現(xiàn)如果以130/80毫米汞柱為標準，那么高血壓病的患病人數(shù)將陡增一倍不止，但其知曉率、治療率和血壓控制率都下降了約1/3。

因此，為了實現(xiàn)控壓的關口前移，及早管理高血壓“隱形患者”，2022年11月13日國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學會心血管病學分會等學術機構共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》正式頒布，建議我國成年人高血壓的診斷標準由大于等于140/90毫米汞柱下調(diào)至大于等于130/80毫米汞柱。這一變化意味著收縮壓處于130—139毫米汞柱、舒張壓處于80—89毫米汞柱的人群將從“健康人”變?yōu)樾掳l(fā)高血壓患者。蔡教授告訴我們，他們其實是現(xiàn)行標準中的高血壓“隱形患者”，或者處于高血壓前期，以中青年居多。

其實無論是國內(nèi)還是國外，近半個世紀以來，對于高血壓的診斷標準都是在逐漸放寬，干預的窗口也不斷地前移，這既是對高血壓病認識的深入，也是治療、管理方式的變革、進步。

標準不變，仍需警惕“130/80”預警線

《中國高血壓臨床實踐指南》2022版發(fā)布后，幾乎立刻引起一場強烈的學術探討和巨大的輿論風暴，許多人擔憂自己從“健康人”一夕之間成了“高血壓患者”。為此國家衛(wèi)生健康委近日發(fā)布消息稱，國家對于高血壓等疾病診斷標準的制發(fā)有規(guī)范程序要求。由專業(yè)機構、行業(yè)學協(xié)會等自行發(fā)布的指南、共識等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標準。

關于現(xiàn)行高血壓診斷標準，2005年、2010年、2017年國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的宣傳教育要點、防治指南、臨床路徑等均明確：成人高血壓的診斷標準為非同日3次血壓超過140/90毫米汞柱。綜合多方因素考慮，國家未對成人高血壓診斷標準進行調(diào)整。也就是說， 11月13日發(fā)布的指南中關于“推薦將我國成人高血壓診斷界值下調(diào)為130/80毫米汞柱”的內(nèi)容屬于學術研究成果，具有參考性，但尚不能作為國家疾病診斷標準。所以，我國成人高血壓的診斷標準仍為大于等于140/90毫米汞柱。

本次指南發(fā)布，其實已經(jīng)足夠引起大家的警覺，140/90雖然是診斷疾病的標準，但如果血壓屬于臨界，未戴上高血壓的“帽子”也不代表可以高枕無憂。蔡教授告訴我們，臨床證據(jù)和多項研究已經(jīng)證實：血壓在130/80毫米汞柱以上時，對心、腦、腎等重要臟器的損傷已經(jīng)開始累積，及早干預和管理這部分人群的血壓，既可以預防更多的心腦腎不良事件，也可以省下巨額的醫(yī)療費用，還能挽救無數(shù)未來可能因病致殘、因病致貧的家庭，這也是發(fā)布這份指南的初衷。根據(jù)《中國高血壓臨床實踐指南》2022版的建議，血壓波動在130—139、80—89毫米汞柱之間的人群應及時進行兩大類篩查。

篩查一：是否屬于難治性高血壓或者繼發(fā)性高血壓

難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎上，合理聯(lián)合應用最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時間內(nèi)（至少1個月）藥物調(diào)整的基礎上血壓仍未控制在140/90毫米汞柱（糖尿病及腎病患者控制在130/80毫米汞柱）以下者，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制。

在患者基數(shù)極為龐大的情況下，難治性高血壓其實并不如大家想象的那般罕見，以下都是臨床上常見的血壓控制困難的影響因素。一是遺傳因素。二是不良的生活方式，如肥胖、高鹽攝入、飲酒等。三是藥物干擾降壓作用，部分高血壓患者會同時服用非降壓藥物而干擾降壓藥物的療效，包括非甾體抗炎藥、促紅細胞生成素、糖皮質(zhì)激素等；另外，口服避孕藥、興奮劑、環(huán)孢素、三環(huán)類抗抑郁藥等對血壓也有影響。四是繼發(fā)性高血壓，常繼發(fā)于以下疾病，如腎實質(zhì)病變、腎動脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。需要及時檢查，找到可能存在的病因，及時針對性處理。

另外，高血壓人群具備以下特點時尤其應警惕是否為繼發(fā)性高血壓：①年齡小于40歲，發(fā)生血壓中、重度升高；②老年患者突然出現(xiàn)高血壓；③癥狀符合肌無力、周期性四肢麻痹；明顯怕熱、多汗、消瘦；陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、多汗；肢體脈搏不對稱；血尿、蛋白尿嚴重低血鉀等；④規(guī)律地聯(lián)合應用常規(guī)降壓藥物療效較差；⑤病情進展快，心腦腎等靶器官損害嚴重。專家建議符合以上任意一條的高血壓患者及時就醫(yī)，篩查是否存在引起高血壓的原發(fā)疾病，及時對癥治療。

篩查二：心臟結構是否發(fā)生改變

新版的《中國高血壓臨床實踐指南》首次將高血壓的重要并發(fā)癥——心房擴大，列入靶器官損害。新版指南中除了心腦腎的血管損害，還著重強調(diào)了心房擴大帶來的房顫風險。蔡教授也指出，血壓長期在130—139/80—89毫米汞柱之間波動就可使心房擴大，誘發(fā)房顫，臨床研究數(shù)據(jù)也表明約80%的房顫患者均患有高血壓病。因此，高血壓和房顫關系密切。

蔡教授建議血壓長期波動于130—139、80—89毫米汞柱的人群通過心臟超聲進行篩查，該檢查可以發(fā)現(xiàn)心房是否擴大。同時蔡教授表示，部分人群如果血壓控制理想，心臟結構和功能均會有所恢復。

加強控制，從嚴守血壓控制目標值開始

按照舊版指南，大多數(shù)高血壓患者的達標值是140/90毫米汞柱，高齡老人可以放寬到150毫米汞柱。而2022最新指南頒布后，所有高血壓患者的達標值都下調(diào)了，如果大家有高血壓，又合并有糖尿病、冠心病甚至房顫等嚴重程度各不相同的基礎疾病或伴發(fā)疾病，那血壓控制的目標值該降到多少呢？

專家建議建議無臨床合并癥、年齡小于65歲的高血壓患者血壓控制目標值為小于130/80毫米汞柱；對于高血壓合并房顫患者、高血壓合并冠心病患者、高血壓合并糖尿病患者、高血壓合并腦卒中患者、高血壓合并腎損傷（尿蛋白3個加號以上）的患者等，建議血壓控制目標值為小于130/80毫米汞柱；對于老年高血壓患者，65—79歲人群的血壓控制目標值建議為小于130/80毫米汞柱；80歲或以上人群建議首先將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，如無不適癥狀，可以耐受，鼓勵也降到130/80毫米汞柱以下。大樣本的研究已經(jīng)證實，血壓降到130/80毫米汞柱以下，不僅可以減少大血管的并發(fā)癥，還能減少微血管的損害，有效降低腎臟損傷和認知功能障礙風險。

降低血壓，需要兼顧快速和平穩(wěn)

最新指南還建議了血壓達標時間應在4周以內(nèi)實現(xiàn)。蔡教授指出，長期高血壓如果不能得到有效的控制，處于血壓高的狀態(tài)，可以引起各種重要器官的損害，例如長期高血壓可導致動脈粥樣硬化，致使管腔狹窄或閉塞，進一步引起供血障礙，從而腦部結構可能發(fā)生異常改變，使信息傳輸受損，認知功能會受到阻礙。因此，當血壓達到130/80毫米汞柱以上，就會增加血管性癡呆風險。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，相比半年甚至一年血壓才控制達標的人群，平均4周血壓達標人群的心血管事件風險更低。由此可見，血壓控制得越早越好。

在快速降壓的同時，高血壓患者還須注意另一重點：平穩(wěn)降壓。如果降壓期間血壓長期不平穩(wěn)，那么即使血壓有所下降，也也可能引起靶器官的損傷，因此降壓需兼顧快速和平穩(wěn)。如何才能快速而又平穩(wěn)地控制血壓呢？專家建議高血壓患者應做到規(guī)律監(jiān)測、及時隨訪、科學調(diào)藥。

蔡教授強調(diào)，高血壓患者應定期監(jiān)測血壓，及時發(fā)現(xiàn)血壓波動。部分高血壓患者會出現(xiàn)直立性低血壓，還有人減重后基礎血壓下降，但由于監(jiān)測不充分，未及時下調(diào)降壓藥劑量或更換降壓藥，這類情況下患者如果繼續(xù)按照原有劑量服用原降壓藥，則很可能使血壓明顯低于目標值，導致血壓值峰谷差距過大，極有可能造成心肌梗死、腦梗死、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，建議高血壓人群每星期應該保持至少3次的血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)指標下降過快或者突發(fā)不適癥狀，要及時隨訪醫(yī)生，必要時調(diào)整藥物。

說在最后

我們每個人都是自己健康責任鏈條上的重要一環(huán)，人人都要當好自己健康的第一責任人。對于這樣一種全新的指南更新，也許我們不必要急著得出結論，而是應該將130/80毫米汞柱看作一條預警線，一旦超過這條預警線便應有所警惕，及時體檢、就醫(yī)。這樣做起碼可以降低自己的健康風險，為我國高血壓的整體防治助力。而這，才是更科學的健康觀。

（編輯? ?董玲、車翀、姚宇澄）