靜悄悄的大病秋冬來襲

受訪專家

沈? ? 寧

主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會外事工作委員會副主任委員、中國女醫(yī)師協(xié)會臨床呼吸專業(yè)委員會常務(wù)委員、中國老年醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會委員、北京醫(yī)學(xué)會呼吸內(nèi)鏡和介入學(xué)分會常務(wù)委員、北京醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組委員、《中華結(jié)核和呼吸雜志》《國際呼吸雜志》通訊編委和審稿專家。

作為呼吸病領(lǐng)域的專家，從事呼吸道感染、慢性氣道炎癥性疾病和呼吸內(nèi)鏡相關(guān)的臨床基礎(chǔ)研究，有較高的學(xué)術(shù)造詣和影響力。

有一種疾病，每年瘋狂席卷4.5億人，全球7%的人口受到其騷擾，400萬人因此死亡。其中，老年患者罹患該病占了很大一部分。該疾病的死亡率會隨著年齡的增長逐漸增高，因此也被稱為“老年人的敵人”——肺炎。這種發(fā)生在老年人群中的肺炎，也被成為“老年人肺炎。

● 老年人肺炎

北京大學(xué)第三醫(yī)院沈?qū)幐痹洪L向我們簡單介紹了3位患者的情況：第1位患者是85歲的男性，因低熱、乏力1周就診；第2位患者是一位78歲的女性，因咳嗽、嗜睡3天就診；第3位患者同樣高齡，是一位82歲的男性，因食欲下降、惡心嘔吐1周就診。這3位患者的癥狀看起來各不相同，并且沒有人們所熟知的咳嗽、咳痰、高熱3大典型肺炎表現(xiàn)，然而他們卻面臨了同一治療結(jié)局——死亡，而致死的原因竟都是老年人肺炎。

老年人肺炎特別擅于偽裝，又愛迅速變臉，并且病如其名，專盯老年人，每年近50%以上的患者為65歲以上的老年人，病死率最高接近50%！老年肺炎從出現(xiàn)癥狀到死亡，平均時間僅需約1周，嚴(yán)重者甚至在24小時內(nèi)死亡！

● 老年人肺炎難發(fā)現(xiàn)

一提到肺炎，大家想到的就是咳嗽、咳痰、高熱……但這些癥狀在老年肺炎患者身上可能沒有那么明顯，甚至有時候壓根就不出現(xiàn)。臨床上經(jīng)常遇見一些老人，只是表現(xiàn)為嗜睡、疲倦、食欲下降，以為注意休息就能好轉(zhuǎn)，其實(shí)已經(jīng)患上了肺炎。還有一些老人，在家里莫名其妙地跌了一跤，家人很警惕，送其就醫(yī)檢查是否發(fā)生了腦梗死、心肌梗死，結(jié)果高發(fā)的是肺炎作崇。

之所以如此，是因?yàn)槔夏耆朔窝椎陌Y狀十分不典型，隱匿性極高，常無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀。并且基礎(chǔ)疾病越多的老年人，發(fā)生肺炎時的癥狀很可能越發(fā)不典型。

有文獻(xiàn)報道老年人肺炎的死亡患者僅13%病程中有發(fā)熱。這主要是由于老年人的基礎(chǔ)體溫較低，同時體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能退化，即使有感染可能也不會有明顯的體溫升高。所以即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱咯痰表現(xiàn)。需注意，不發(fā)熱并不是一件好事，不發(fā)熱、少發(fā)熱不僅增加了老年人肺炎的發(fā)現(xiàn)難度，更代表老年人機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)性較差，不能很好地對抗病菌，這往往預(yù)示著糟糕的結(jié)果。

另外，老年人肺炎患者咳嗽咯痰癥狀不明顯還可能與老年人自身呼吸肌薄弱、氣道對異物不敏感、咳嗽無力等有關(guān)，因此相較于咳嗽、咯痰，老年人罹患肺炎后更容易表現(xiàn)出呼吸頻率增加、呼吸急促或呼吸困難等癥狀。

與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，老年人肺炎患者的全身中毒癥狀則較常見，并可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊，重者還會出現(xiàn)血壓下降和昏迷。

老年人的肺炎隱匿性非常強(qiáng)，不僅容易漏診、誤診，也會延誤治療，導(dǎo)致老人更容易發(fā)生重癥肺炎，甚至送到醫(yī)院時就已經(jīng)病情危重。因此，家人如果發(fā)現(xiàn)老人有不明原因的疲倦、嗜睡、神情淡漠、食欲下降、跌倒等情況，就應(yīng)該及時送醫(yī)檢查。另外，建議有老人的家庭在冬季等肺炎高發(fā)季節(jié)，讓老人主動接種肺炎疫苗，這能大幅降低老人感染肺炎的風(fēng)險，從根源上解決問題。

● 老年人肺炎誘因多

由于老年人肺炎的癥狀十分隱匿，患者自己往往不會重視，家屬也難以對其保持警惕，很多人都十分疑惑：好端端的怎么就發(fā)生了老年人肺炎呢？

地球大氣中充滿了各種各樣的微生物，包括細(xì)菌、病毒等。在呼吸時，我們會將這些病原微生物與空氣一起吸入體內(nèi)，而最先接觸到這些病原微生物的便是我們的呼吸系統(tǒng)。正常情況下，人體自身的防御機(jī)制會保護(hù)我們免遭病原微生物的侵害，但如果人體處于勞累、受涼等情況之下，我們的機(jī)體免疫力不足，病原微生物便會趁虛而入。

吸入的病原微生物首先會進(jìn)入肺泡，有所感應(yīng)的免疫系統(tǒng)會派遣出免疫細(xì)胞與其作戰(zhàn)，試圖消滅病原體，在此過程中會發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，誘發(fā)肺炎。

與年輕人比較，老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的。因機(jī)體老化，老年人全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，而且老年人心、肺、肝、腎等重要臟器的功能儲備減弱，常常還伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病多年，這些慢性病會進(jìn)一步蠶食各臟器功能，導(dǎo)致老年人肺炎極易進(jìn)展為重癥肺炎，或引起或加重心、腎等重要臟器的損害。

由于老年人免疫功能低下，老年人肺炎的病因也往往十分復(fù)雜，確定起來十分困難。老年肺炎可以是非感染性的，但大多數(shù)是感染性的，常表現(xiàn)多種病原體所致的混合感染，如細(xì)菌、病毒、真菌等。其中，厭氧菌感染在老年人肺炎中占據(jù)重要地位，而這往往是吸入性肺炎的標(biāo)志。老年人由于口咽功能減退，容易出現(xiàn)誤吸傾向，甚至有可能經(jīng)常誤吸入胃液、顆粒性物質(zhì)或者分泌物，以及其他刺激性的液體、氣體，引起肺部損傷，誘發(fā)肺炎。

● 老年人肺炎重在預(yù)防

對于老年人肺炎，預(yù)防是最重要的環(huán)節(jié)。而在老年人日常生活，以及家屬的陪伴照料中，我們可以注意以下4個方面。

1.飲食護(hù)理

飲食護(hù)理在促進(jìn)老年人的恢復(fù)中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)高度重視飲食護(hù)理。

老年人肺炎中有70%為吸入性肺炎，也就是在進(jìn)食過程中，將食物渣滓、口咽分泌物等等誤吸到下呼吸道所導(dǎo)致的肺炎，因此老年人應(yīng)少吃或慎吃以下容易引起誤吸的食物：

雞蛋羹：質(zhì)地軟滑，老年人吃的時候很容易一大塊吞進(jìn)去，誤吸入肺。

花生米：這種圓圓滑滑的堅(jiān)果，吃的時候不注意很可能被嗆入氣管。

虎皮青椒：外皮較黏，可能黏在喉嚨里，進(jìn)而造成誤吸。

桃酥：一捻就會掉渣，這些碎渣也很容易嗆入氣管，造成誤吸，也要小心餅干、酥餅、面包的碎渣。

雞蛋黃：吸水性強(qiáng)，遇水易膨脹，吃的時候很容易被噎住，造成嗆咳誤吸。

任何食物都可能造成誤吸，因此對于老年人來說更需要注意的是吃飯方式：應(yīng)將食物切成小塊，細(xì)嚼慢咽；吃飯、飲水時應(yīng)避免說笑；應(yīng)坐位進(jìn)食，不可躺臥進(jìn)食。

同時，老年人不必因?yàn)閾?dān)心發(fā)生誤吸性肺炎而減少應(yīng)攝入的食物種類，否則營養(yǎng)不良也會進(jìn)一步弱化老年人自身的機(jī)體免疫力，仍舊有可能誘發(fā)肺炎。建議讓老年人多食用一些新鮮的蔬菜與水果，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)抵抗力。

對于老年朋友來說，吞咽功能可以通過科學(xué)的方法進(jìn)行評估。臨床常用的評估方法主要有洼田飲水實(shí)驗(yàn)與容積黏度測試。容積黏度測試需要使用特殊材料，而洼田飲水試驗(yàn)可以在家中進(jìn)行，但需有家人陪同、保護(hù)。

洼田飲水實(shí)驗(yàn)

患者安靜狀態(tài)下保持坐位，給予患者3毫升、5毫升溫水，觀察有無嗆咳。囑患者像平常一樣喝下30毫升溫水，觀察和記錄飲水時間及有無嗆咳、聲音改變及哽噎。評估標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級：5秒內(nèi)順利地一次喝完，無嗆咳。

Ⅱ級：5到10秒內(nèi)分兩次以上喝完，無嗆咳。

Ⅲ級：能一次喝完，但有嗆咳。

Ⅳ級：2次以上喝完，但有嗆咳。

Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部喝完。

洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級到Ⅴ級提示患者存在可疑或異常吞咽障礙，需進(jìn)一步就醫(yī)評估。

2.一般護(hù)理

想要有效預(yù)防老年人肺炎，那么我們需要將房間溫度控制在18—20℃之間，相對濕度控制在55%—60%之間，并讓老年人保持充足的休息。家中尤其要注意儲藏室和衛(wèi)生間，儲藏室由于很少會開窗通風(fēng)，因此里面可能會有較多的微生物和粉塵，一旦誤吸入肺，很可能誘發(fā)肺炎；衛(wèi)生間很潮濕，也容易滋生微生物，特別是真（霉）菌，它也可以被吸入呼吸道導(dǎo)致真菌性肺炎。因此儲藏室和衛(wèi)生間都要常通風(fēng)、保持干爽、清潔。同時，需要根據(jù)天氣變化情況及時調(diào)整老年人的衣物，若條件允許可以讓老年人適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動。

【專家建議】無論是儲藏室還是衛(wèi)生間都要做好通風(fēng)，打掃衛(wèi)生時最好佩戴口罩，可以避免微生物吸入呼吸道，誘發(fā)肺炎。

3.口腔護(hù)理

很多老年人都有牙周炎、齲齒等感染性口腔疾病，再加上口腔衛(wèi)生條件差，口腔里的定植菌增加，這些定植菌就可能隨著唾液、嗆入的食物到達(dá)氣管。氣管有一個“看門人”——聲門，如果老年人聲門的肌肉力量和反射能力減弱，口腔中的細(xì)菌就容易吸入氣管，造成吸入性肺炎。

沈院長的一位患者曾在一年之內(nèi)反復(fù)發(fā)生多次肺炎，后來才發(fā)現(xiàn)這位老先生有一顆齲齒一直沒有治療，這才使口腔細(xì)菌入肺誘發(fā)肺炎。沈院長建議他及時治療齲齒，果不其然，口腔問題解決后老先生的肺炎再也沒有發(fā)作過。因此建議大家要注意口腔衛(wèi)生，積極治療口腔疾病。

4.心理護(hù)理

部分老年人在患了肺炎之后會出現(xiàn)一些心理問題，例如情緒低落、顧慮多等，可能會抵觸治療，這種情況下老年人肺炎極易復(fù)發(fā)。為此，家屬應(yīng)做好老年人的心理護(hù)理工作，減輕老年人的心理負(fù)擔(dān)。建議家屬多與老年人溝通交流，幫助老年人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，還可以讓老年人多看看電視、讀讀報紙，轉(zhuǎn)移注意力，放松心情。

● 肺炎疫苗的疑問解答

肺炎疫苗是指預(yù)防肺炎鏈球菌感染的疫苗。肺炎鏈球菌屬于社區(qū)獲得性肺炎（包括老年人肺炎）常見的致病菌，孕婦、兒童、老年人等免疫力較弱者及免疫抑制患者均需注射肺炎疫苗。肺炎疫苗一般在注射2周后起效，因此老年人群可于每年10月份接種，應(yīng)對肺炎高發(fā)季的到來，降低罹患老年人肺炎的風(fēng)險。

疑問一：我歲數(shù)大了，很少出家門，不怎么與外界接觸，是不是不用打肺炎疫苗？

專家答：肺炎鏈球菌是引起肺炎最常見的致病原，這種致病菌在我們的呼吸道中有定植，即使不出門也可能在免疫力低下時因定植的肺炎鏈球菌感染誘發(fā)肺炎，因此也建議要接種肺炎疫苗。

疑問二：打一次肺炎疫苗能管多久？

專家答：接種肺炎疫苗后的保護(hù)抗體水平至少可以保持5年，因此不用年年接種。一般而言，肺炎疫苗只需接種一次，但身體虛弱者，在首次接種5年后需要二次補(bǔ)種。

疑問三：肺炎疫苗會不會有副作用？

專家答：肺炎疫苗已經(jīng)是非常成熟的疫苗，副作用相對小，除非有明確的疫苗接種禁忌證，否則大部分人群都可以安全地接種肺炎疫苗。注射肺炎疫苗后可能出現(xiàn)輕微發(fā)熱等表現(xiàn)，一般可自行緩解，如果體溫超過38℃需去醫(yī)院就診。建議患者注射部位3天內(nèi)避免沾水，以防感染。

疑問四：什么樣的老年人適合接種肺炎疫苗？去哪里接種？

專家答：大于65歲的老年人適合接種肺炎疫苗，如果合并有慢性呼吸疾病，更加建議接種肺炎疫苗。疫苗接種由社區(qū)專門負(fù)責(zé)預(yù)防接種的部門來進(jìn)行接種，因此大家可以帶著有效證件去相關(guān)社區(qū)進(jìn)行咨詢、接種。

（編輯? ? 車? ? 翀）