線上情景模擬在急診學(xué)急救技能實(shí)訓(xùn)中的應(yīng)用*

吳 笛 潘惠惠 劉福生 黃 坡 王 輝 裴文婧 方曉磊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

實(shí)訓(xùn)教學(xué)是目前急救技能培訓(xùn)的主要方式，它是通過模擬實(shí)際的急救情景，進(jìn)行實(shí)際的操作演練的教學(xué)活動(dòng)。國內(nèi)眾多高校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)均建設(shè)實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行各類實(shí)訓(xùn)課程［1］。在我院的急診急救技能教學(xué)中，實(shí)訓(xùn)課程也占用十分大的比重。

在急診學(xué)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，情景模擬可以利用高度仿真的患者還原出真實(shí)急救場(chǎng)景，從而幫助醫(yī)學(xué)生更有效地掌握各種急救技能。以往線下的實(shí)訓(xùn)考核方式是根據(jù)評(píng)分表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作考核，強(qiáng)調(diào)實(shí)際操作的動(dòng)作規(guī)范、過程流暢。但是這種考核方式與現(xiàn)實(shí)急救差異很大，無法鍛煉醫(yī)學(xué)生急救診療思維和急救技能的綜合應(yīng)用能力。最終導(dǎo)致接受完實(shí)訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生會(huì)考試，不會(huì)急救。而情景模擬教學(xué)具有高度的真實(shí)性，所以目前被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)及臨床技能考核中［2-4］。本教研室也在考核科內(nèi)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師急救技能時(shí)，通過使用情景模擬病例結(jié)合Mini-CEX評(píng)分表來進(jìn)行考核。考核方式是使用標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，簡(jiǎn)稱SP）結(jié)合線下的情景模擬病例進(jìn)行實(shí)操考核。這種方法是在國內(nèi)的急診教學(xué)中已經(jīng)廣泛使用［5-9］。使用SP比傳統(tǒng)的筆試口試更貼合臨床實(shí)際情況，但是需要極大的人力物力支持，在醫(yī)學(xué)生人數(shù)較多的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中很難實(shí)施。

同時(shí)由于新冠疫情對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的影響，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)變得越來越頻繁［1］。教育部于2020年2月5日發(fā)布了《關(guān)于在疫情防控期間做好普通高等學(xué)校在線教學(xué)組織與管理工作的指導(dǎo)意見》［10］，鼓勵(lì)高校開展網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)。諸多網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、智能化、個(gè)性化的教學(xué)改革元素不斷融入醫(yī)學(xué)教學(xué)中［11］。現(xiàn)階段網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在線學(xué)生數(shù)量多，教師不能及時(shí)關(guān)注每個(gè)學(xué)生，會(huì)使線上課程的教學(xué)效果大打折扣［12］。在這種情況下引用線上情景模擬教學(xué)，在真實(shí)的急救場(chǎng)景中讓醫(yī)學(xué)生獨(dú)立完成急救，可以加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和獨(dú)立思考能力。因此北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院《中醫(yī)急診學(xué)》教研室以新冠疫情后的教學(xué)環(huán)境為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)基于線上病例的情景模擬教學(xué)并應(yīng)用到急診線上實(shí)訓(xùn)課程中［13］。本研究通過使用線上急救情景模擬教學(xué)的方法，將SP和線上情景模擬病例結(jié)合，試圖將情景模擬教學(xué)從線下向線上轉(zhuǎn)移。通過線上情景模擬教學(xué)彌補(bǔ)傳統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式受到的限制，從而提高在新冠疫情影響下的線上實(shí)訓(xùn)課程的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2021年3月至2022年3月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院《中醫(yī)急診學(xué)》教研室進(jìn)行實(shí)訓(xùn)的268名醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象。所有學(xué)生均為第四學(xué)年本科生，課程進(jìn)度一致。研究對(duì)象對(duì)本研究內(nèi)容均已知情同意。本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，將在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院《中醫(yī)急診學(xué)》教研室進(jìn)行實(shí)訓(xùn)的268名醫(yī)學(xué)生按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組124人和對(duì)照組144人。兩組一般資料見表1。觀察組與對(duì)照組醫(yī)學(xué)生的性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組實(shí)訓(xùn)醫(yī)學(xué)生基線情況比較

1.2 教學(xué)模式 兩組教學(xué)均由同一位教師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)教師為《中醫(yī)急診學(xué)》教研室專崗教師。教學(xué)內(nèi)容為心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、人工氣道的建立與呼吸機(jī)基礎(chǔ)。對(duì)照組教學(xué)采取線上講授式教學(xué)方法，使用線上會(huì)議結(jié)合PPT、臨床技能操作視頻、圖片等方式進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)的教授。觀察組教學(xué)采用線上情景模擬教學(xué)。線上情景模擬教學(xué)的方式為：帶教老師提前編纂情景模擬病例，醫(yī)學(xué)生使用手機(jī)操作進(jìn)行線上情景模擬（見圖1）。在線上模擬病例中，模擬患者通過對(duì)話框描述癥狀，模擬患者旁有心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征（心率、血壓、呼吸頻率、表皮血氧飽和度）。同時(shí)病例中還提供心電圖、理化檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。根據(jù)不同的情況進(jìn)行評(píng)估，在線選擇適當(dāng)?shù)募本仁侄巍Ｈ粼u(píng)估和急救措施選用準(zhǔn)確，則模擬患者的生命體征會(huì)逐漸穩(wěn)定，搶救成功；若評(píng)估和急救措施選用不恰當(dāng)，則病情逐漸加重，甚至造成患者死亡。搶救失敗后界面會(huì)重新開始下一個(gè)情景模擬病例，直至模擬搶救成功。

圖1 線上情景模擬病例

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 教師以《中醫(yī)急診學(xué)》線上考核題庫及實(shí)訓(xùn)技能整合課程考試題庫為基礎(chǔ)，建立線上隨機(jī)考試題庫，在線上情景模擬后對(duì)兩組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行線上理論考核，比較兩組醫(yī)學(xué)生間的培訓(xùn)效果。線上理論考核滿分共150分，90分以上為合格，120分以上為優(yōu)秀。線上情景模擬課后，兩組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行對(duì)線上急診實(shí)訓(xùn)課程的滿意度評(píng)分調(diào)查。滿意度調(diào)查問卷共5個(gè)問題，分別是增加理論知識(shí)、提高實(shí)操能力、改善診療思維、增強(qiáng)自信心、課程新穎程度。每個(gè)問題評(píng)分最低1分，最高5分，調(diào)查問卷滿分為25分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n、%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生的線上理論考核成績 見表2。觀察組醫(yī)學(xué)生的線上理論考核成績高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組醫(yī)學(xué)生的合格率與優(yōu)秀率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 急診教研室兩組實(shí)訓(xùn)醫(yī)學(xué)生成績、合格率、優(yōu)秀率比較

2.2 兩組醫(yī)學(xué)生的滿意度調(diào)查結(jié)果 見表3。觀察組醫(yī)學(xué)生在增加理論知識(shí)、改善診療思維、課程新穎程度等方面評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組醫(yī)學(xué)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 急診教研室兩組實(shí)訓(xùn)醫(yī)學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果比較（分，±s）

表3 急診教研室兩組實(shí)訓(xùn)醫(yī)學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果比較（分，±s）

組 別n 增加理論知識(shí) 提高實(shí)操能力 改善診療思維 增強(qiáng)自信心 課程新穎程度觀察組對(duì)照組124 144 4.52±0.76△3.94±1.18 3.99±0.79△3.74±0.93 4.04±0.81△3.72±0.80 4.31±0.77△3.74±0.74 4.87±0.44△2.78±0.63

3 討論

情景模擬教學(xué)經(jīng)過不斷的完善，在高等教育的工科、理科和醫(yī)科等專業(yè)以及基礎(chǔ)教育都得到廣泛應(yīng)用拓展。這種教學(xué)方法具有提高學(xué)生自主性、教學(xué)真實(shí)性、課程互動(dòng)性的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用在各個(gè)醫(yī)院的教學(xué)中，是教學(xué)改革的熱點(diǎn)。在急診教學(xué)中應(yīng)用情景模擬教學(xué)可以模擬真實(shí)診治過程，逐層分析患者的狀態(tài)、體征和病情演變過程，充分訓(xùn)練學(xué)生的綜合分析能力和臨床思維方法，幫助學(xué)生樹立從事醫(yī)療活動(dòng)信心以及迅速適應(yīng)臨床工作［14］。本研究也顯示以線上情景模擬為基礎(chǔ)的急救技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，并可以提高醫(yī)學(xué)生對(duì)急救技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)的滿意度。

3.1 以線上情景模擬為基礎(chǔ)的急救技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)是發(fā)展線上實(shí)訓(xùn)教學(xué)的新方向 本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)學(xué)生的線上理論考核成績高于對(duì)照組醫(yī)學(xué)生。這是因?yàn)榫€上情景模擬相較于線下實(shí)訓(xùn)具有一定的優(yōu)勢(shì)。在原有的線下急救技能實(shí)訓(xùn)中，教師只會(huì)根據(jù)醫(yī)學(xué)生操作規(guī)范程度進(jìn)行評(píng)分。如果醫(yī)學(xué)生使用不恰當(dāng)?shù)募本确椒?，只?duì)評(píng)分造成影響，對(duì)于后續(xù)急救過程并沒有影響。這與實(shí)際臨床是不符合的。而在本研究中，情景模擬病例不使用單項(xiàng)技能考核方式，而是還原實(shí)際臨床急救情況。將情景模擬教學(xué)的目標(biāo)由考核急救技能的掌握熟練程度改變?yōu)楸ＷC患者生命安全。在情景模擬過程中，由學(xué)生扮演醫(yī)生的角色去解決治療病例中遇到的問題。這時(shí)醫(yī)學(xué)生需要通過評(píng)估病情、綜合運(yùn)用多種急救技能以保證患者生命安全。這種方式的教學(xué)更加貼近臨床實(shí)際情況。

為了貼合臨床實(shí)際情況，線上情景模擬教學(xué)以遞進(jìn)式教學(xué)的方式保證病例的連貫性：在患者脫離危險(xiǎn)或死亡之前模擬急救場(chǎng)景應(yīng)該是連續(xù)不中斷的。如果醫(yī)學(xué)生在急救過程中處置不當(dāng)，對(duì)后續(xù)搶救會(huì)造成負(fù)面影響，需要進(jìn)行及時(shí)更正和補(bǔ)救。如在心肺復(fù)蘇后循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)立即機(jī)械通氣可能造成血壓下降，進(jìn)而誘發(fā)室顫。醫(yī)學(xué)生應(yīng)迅速評(píng)估病情并再次維持患者循環(huán)穩(wěn)定。線上急救情景模擬可以根據(jù)醫(yī)學(xué)生的處置給予不同的反饋，使病情不斷變化。如果醫(yī)學(xué)生連續(xù)處置錯(cuò)誤，則需要不斷重復(fù)情景模擬病例。只有連續(xù)選擇正確的處置方法或及時(shí)補(bǔ)救自己的錯(cuò)誤，才能搶救成功。這樣的方法貼合臨床實(shí)際，可以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

在本研究中情景模擬病例以心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管術(shù)及機(jī)械通氣為基礎(chǔ)呈遞進(jìn)式發(fā)展，需要醫(yī)學(xué)生使用多種急救技能，才能最終通過考核。這種訓(xùn)練方式加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生對(duì)各種急救方法之間聯(lián)系的掌握。從而使醫(yī)學(xué)生的實(shí)際急救能力得到了提高。原來的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中并沒有這種方法，這是本教研室在發(fā)展線上實(shí)訓(xùn)教學(xué)時(shí)摸索的新方向。

3.2 以線上情景模擬為基礎(chǔ)的急救技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)是完善急診實(shí)訓(xùn)教學(xué)的有益嘗試 本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)學(xué)生在增加理論知識(shí)、改善診療思維、課程新穎程度等方面評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組醫(yī)學(xué)生。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是一種新的教學(xué)模式，但是急救技能實(shí)訓(xùn)課程并不是新的課程。醫(yī)學(xué)生對(duì)急救技能實(shí)訓(xùn)課程的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)缺乏新鮮感和主動(dòng)性。但是線上情景模擬病例是醫(yī)學(xué)生從來沒有接觸過的一種教學(xué)形式，醫(yī)學(xué)生在接觸后的第一感官就是新穎、好奇。線上情景模擬病例去除了教師的角色，學(xué)生以醫(yī)生的立場(chǎng)獨(dú)立完成急救。醫(yī)學(xué)生即使在線上也要集中注意力，獨(dú)立思考，獨(dú)立評(píng)估病情、實(shí)施急救。醫(yī)學(xué)生不單單是執(zhí)行者，也是決策者。在經(jīng)歷了數(shù)次搶救失敗，醫(yī)學(xué)生最終成功救治患者后可以獲得滿足感，提高學(xué)生的自信心和執(zhí)業(yè)信念。在新鮮感和滿足感的刺激下，醫(yī)學(xué)生可以更有效地配合教師的線上教學(xué)。因此以線上情景模擬為基礎(chǔ)的急救技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)是在新冠疫情下對(duì)于線上急救技能實(shí)訓(xùn)課程的一種新的教學(xué)方法改革，在教學(xué)過程中提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)急救技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)的總體滿意度，是促進(jìn)急診實(shí)訓(xùn)教學(xué)不斷完善的一次有益嘗試。

本研究還存在一定不足之處。在本研究的滿意度調(diào)查中，觀察組對(duì)于提高實(shí)操能力與對(duì)照組的差別并不很明顯。線上情景模擬以動(dòng)腦為主，充分鍛煉了醫(yī)學(xué)生的臨床診療思維。但是急救技能實(shí)訓(xùn)課程是一門既動(dòng)腦又動(dòng)手的課程。線上情景模擬雖然彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)生死記硬背且疏于應(yīng)用急救技能的缺陷。但也因?yàn)閷W(xué)習(xí)的新鮮感忽視了基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的重要性。我們會(huì)在后續(xù)工作中加以改進(jìn)，嘗試將線上線下教學(xué)結(jié)合，進(jìn)一步改善急救技能實(shí)訓(xùn)課程的教學(xué)效果。

綜上所述，本研究構(gòu)建了適合在新冠疫情下線上培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生急救技能實(shí)訓(xùn)時(shí)需要的情景模擬教學(xué)方式。并在教學(xué)實(shí)踐中取得了良好的效果，本教研室計(jì)劃將線上情景模擬病例更多地應(yīng)用到急救技能實(shí)訓(xùn)課程中，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床急救的理論知識(shí)水平和診療思維能力。我們還將繼續(xù)增加線上情景模擬病例的數(shù)量，并改進(jìn)情景模擬病例的內(nèi)容。今后逐步將線上線下教學(xué)結(jié)合起來，建立適應(yīng)目前教學(xué)環(huán)境的線上模擬教學(xué)系統(tǒng)，從而進(jìn)一步提升急診實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。