自擬三金解毒通淋方治療急性腎盂腎炎療效觀察

周曉明 王 洋 霍 野

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

急性腎盂腎炎（APN）是發(fā)生于腎盂黏膜的因各種細(xì)菌感染侵犯腎盂、腎盞及腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致的急性感染性病變，絕大部分由輸尿管進(jìn)入腎盂［1-2］。本病為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病和多發(fā)性疾病，泌尿系結(jié)石、長(zhǎng)期臥床及中晚期妊娠是本病常見(jiàn)高危因素，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)被分為首發(fā)型腎盂腎炎與復(fù)發(fā)型腎盂腎炎［3］。APN若不能得到及時(shí)有效的治療，后期可并發(fā)膿毒血癥、感染性休克，或病情遷延發(fā)展為慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭，危及患者生命安全。國(guó)外有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，慢性腎盂腎炎導(dǎo)致尿毒癥占所有尿毒癥比例約達(dá)19.8%～21.2%，為第2大病因［4］，因此積極治療APN，對(duì)防治及避免急性并發(fā)癥發(fā)生和引起腎實(shí)質(zhì)損害意義非凡。目前，西醫(yī)治療本病以選擇敏感抗生素為治療關(guān)鍵，而中西醫(yī)結(jié)合治療APN相較于單純西醫(yī)治療方案能加快患者癥狀緩解，療效更佳。本研究采用自擬三金解毒通淋方治療APN，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第14版）［5］中關(guān)于APN診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·西醫(yī)疾病部分》［6］關(guān)于熱淋膀胱濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，但＜70歲者；尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；患者一般資料完整；溝通能力正常，依從性良好；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者如實(shí)掌握研究方案具體內(nèi)容并簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎盂腎炎或重癥腎盂腎炎有膿毒血癥、感染性休克者；因泌尿系結(jié)石、結(jié)核、占位、盆腔炎等其他原因引起相應(yīng)癥狀者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；嚴(yán)重糖尿病且血糖控制不佳者；合并嚴(yán)重心、肝、肺等臟器損傷或功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能缺血及惡性腫瘤者；近1個(gè)月內(nèi)有使用抗生素或清熱滲濕解毒類中藥及中成藥者；有嚴(yán)重消化道疾病不能口服中藥者；精神或認(rèn)知功能障礙者；高敏體質(zhì)或?qū)υ囼?yàn)用藥過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2020年3月至2021年3月筆者所在醫(yī)院住院治療的APN患者90例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各45例。對(duì)照組男性11例，女性34例；年齡20～57歲，平均（36.41±3.67）歲；病程18～52 h，平均（28.68±3.17）h；首發(fā)型腎盂腎炎32例，復(fù)發(fā)型腎盂腎炎13例，單種致病菌感染38例，兩種及以上致病菌感染7例，尿蛋白陽(yáng)性24例，白細(xì)胞管型17例。觀察組男性12例，女性33例；年齡19～58歲，平均（36.23±3.82）歲；病程 19～54 h，平均（29.13±3.24）h；首發(fā)型腎盂腎炎33例，復(fù)發(fā)型腎盂腎炎12例，單種致病菌感染39例，兩種及以上致病菌感染6例，尿蛋白陽(yáng)性23例，白細(xì)胞管型19例。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 參照指南［7］，兩組入院后立即行尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查，留取尿液標(biāo)本后予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，抗生素選用喹諾酮類或頭孢類抗生素靜脈滴注，并予以碳酸氫鈉片（上海玉瑞藥業(yè)有限公司，0.5 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024197）口服，每次1 g，每日3次，待尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果明確后調(diào)整為敏感抗生素治療，癥狀緩解后降階治療，連續(xù)治療2周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服自擬三金解毒通淋方：金錢草30 g，金銀花12 g，海金沙15 g，車前子12 g，瞿麥12 g，滑石20 g，生地黃20 g，竹葉15 g，木通10 g，生甘草10 g。尿中帶血加小薊、白茅根涼血止血；小便不利、水腫脹滿，加茯苓、豬苓滲濕利水；里熱熾盛見(jiàn)壯熱、汗出、惡熱、煩渴，加石膏、梔子清熱瀉火；大便秘結(jié)不通加大黃、虎杖、檳榔；蛋白尿加萆薢、菖蒲分清化濁。水煎服，每日1劑，分3次服用，每次200 mL，連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］擬定，由2名或以上主治醫(yī)師共同參與完成，評(píng)分內(nèi)容包括尿頻尿急、小便灼熱、小便澀痛、小便黃赤、發(fā)熱、腰痛6個(gè)方面，按無(wú)癥狀、輕度、中度、重度對(duì)應(yīng)記分為0、3、6、9分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。2）記錄并比較兩組患者癥狀體征及白細(xì)胞恢復(fù)正常所需時(shí)間。3）分別于治療前及治療后抽取患者空腹靜脈血檢測(cè)患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。4）記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)估安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n、%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1。兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前均降低（P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）總積分40.73±4.02 16.02±1.33*△40.54±4.18 23.38±2.61*時(shí)間治療前治療后治療前治療后尿頻尿急7.05±1.46 2.59±0.76*△6.98±1.41 4.28±0.75*小便灼熱7.13±1.61 3.12±0.61*△7.06±1.53 4.02±0.58*小便澀痛6.70±1.45 2.75±0.58*△6.79±1.38 3.79±0.56*小便黃赤6.95±1.40 2.96±0.66*△6.82±1.29 3.83±0.49*發(fā)熱6.63±1.23 2.32±0.53*△6.55±1.17 3.77±0.32*腰痛6.27±1.34 2.28±0.52*△6.34±1.45 3.69±0.54*

2.2 兩組治療前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較 見(jiàn)表2。兩組治療后IL-6和TNF-α及hs-CRP水平均較治療前均下降（均P＜0.05），觀察組IL-6和TNF-α及hs-CRP水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較（±s）

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6（pg/mL）99.18±11.24 37.76±4.05*△98.23±10.57 51.42±5.47*TNF-α（mg/L）290.62±30.36 82.26±9.82*△288.57±29.54 117.63±16.58*hs-CRP（mg/L）33.16±3.94 9.68±0.94*△32.59±3.87 17.15±1.32*

2.3 兩組癥狀體征及白細(xì)胞恢復(fù)正常所需時(shí)間比較 見(jiàn)表3。觀察組尿路刺激征消失、腰痛消失、體溫恢復(fù)正常及白細(xì)胞恢復(fù)正常所需時(shí)間均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組癥狀體征及白細(xì)胞恢復(fù)正常所需時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組癥狀體征及白細(xì)胞恢復(fù)正常所需時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 45 45尿路刺激征消失5.22±1.04△8.13±1.25腰痛消失9.74±1.28△12.85±1.92體溫恢復(fù)正常2.69±0.36△4.02±0.64白細(xì)胞恢復(fù)正常5.54±1.17△8.62±1.42

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

細(xì)菌感染是引起APN的主要原因，常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌及腸球菌屬，細(xì)菌表面的P菌毛可與存在于腎盂的半乳糖-半乳糖受體發(fā)生特異性結(jié)合，繼而緊密黏附于尿道黏膜上皮細(xì)胞避免了被尿液沖刷并進(jìn)行增殖，侵襲腎臟，隨后會(huì)激發(fā)腎臟局部免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，引起腎臟炎性損傷［9］。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌脂多糖（LPS）是導(dǎo)致腎盂腎炎炎癥反應(yīng)的主要因素，同時(shí)，炎性細(xì)胞因子也會(huì)向炎癥部位趨向定位移動(dòng)并吞噬細(xì)菌，在這一過(guò)程中會(huì)釋放有毒酶體及氧化物進(jìn)入腎小管腔內(nèi)，從而推動(dòng)炎癥反應(yīng)向周邊組織間隙擴(kuò)散［10］。除此之外，LPS還可介導(dǎo)與炎癥相關(guān)的信號(hào)通路的激活，引發(fā)腎臟炎癥反應(yīng)及一系列病理反應(yīng)［11］。選擇敏感抗生素為治療APN的關(guān)鍵，治療周期往往需2周［12］。但因患者個(gè)體差異及抗生素濫用等問(wèn)題，存在致病菌耐藥性、停藥后易復(fù)發(fā)等缺陷，單純抗生素治療作用有限，且本病抗生素使用時(shí)間通常需2周，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素還可能會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)、腎毒性，不利于病情控制及遠(yuǎn)期預(yù)后［13］。

APN可歸屬中醫(yī)學(xué)“淋證”“腰痛”范疇，濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦，飲食不節(jié)、外感濕熱及情志失調(diào)為本病主要病因，膀胱氣化不利為其主要病機(jī)，病位在腎與膀胱［14］。濕熱是APN的關(guān)鍵病機(jī)，張景岳指出“淋之初病，則無(wú)不由乎熱劇，無(wú)容辨矣”?！侗孀C錄·淋證門》中記載“腎虛而感濕熱”，并認(rèn)為“治法急宜逐膀胱之濕熱，以清其化源”。嗜食肥甘厚膩、飲酒過(guò)度等均可釀成濕熱，濕熱之邪下注膀胱，或二陰不潔，濕熱穢濁循經(jīng)侵犯膀胱而成濕熱，引起膀胱氣化失司而出現(xiàn)熱淋，熱者宜清，澀者宜利［15］。本方采用自擬三金解毒通淋方治療APN，本方為筆者所在醫(yī)院多年臨床經(jīng)驗(yàn)和觀察所歸納總結(jié)，并結(jié)合八正散、導(dǎo)赤散的方義基礎(chǔ)，根據(jù)“急則始其標(biāo)”的原則，旨在清熱解毒、利濕通淋，主要用于泌尿系感染、急性腎盂腎炎等疾病治療，取得了較好療效。該方由金錢草、金銀花、海金沙、車前子、瞿麥、滑石、生地黃、竹葉、木通、生甘草組成。方中金錢草、金銀花清熱解毒，消炎退腫，金錢草兼具利尿之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，金錢草及其總黃酮及酚酸物能夠抑制血管通透性，具有抗炎抑菌等作用［16］，金銀花提取物可抑制細(xì)胞炎癥小鼠模型耳組織內(nèi)淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)、調(diào)節(jié)NO、IL-1β、IL-6及TNF-α細(xì)胞因子水平，其效果與藥物劑量呈明顯正相關(guān)，具有良好的抗炎作用［17］；海金沙清利濕熱、通淋止痛，善于治療熱淋、石淋、血淋及尿道澀痛；車前子、瞿麥、滑石均能清熱利尿通淋，瞿麥可活血通經(jīng)，滑石清熱解暑力佳；生地黃涼血滋陰降火，木通利尿通淋，清心除煩，兩藥相配，滋陰制火，利水通淋；竹葉清心除煩，淡滲利濕。生甘草清熱解毒，緩急止痛。

本研究結(jié)果示治療后觀察組中醫(yī)證候積分、癥狀體征及白細(xì)胞恢復(fù)正常所需時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，提示服用自擬三金解毒通淋方能有效減輕患者臨床癥狀，提高臨床療效。hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平與機(jī)體炎癥水平及組織損傷呈正相關(guān)，常作為非特異性炎性標(biāo)志物廣泛用于對(duì)炎癥程度的評(píng)估［18］。IL-6為多功能促炎性細(xì)胞因子，能夠誘導(dǎo)其他炎性因子的產(chǎn)生及釋放并促進(jìn)炎癥因子在炎癥部位聚集。TNF-α為常見(jiàn)炎癥前細(xì)胞因子，能夠激活中性粒細(xì)胞及介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，與炎癥程度及進(jìn)展密切相關(guān)［19-20］。對(duì)兩組患者進(jìn)行炎性因子水平檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者IL-6和TNF-α及hs-CRP均下降，表明炎性因子在APN發(fā)展過(guò)程中的重要作用，而觀察組治療后IL-6和TNF-α及hs-CRP水平均低于對(duì)照組，提示自擬三金解毒通淋方能夠有效調(diào)控APN患者炎性因子表達(dá)，降低炎癥反應(yīng)。本研究中，對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率差別不大，且兩組發(fā)生不良反應(yīng)的患者經(jīng)對(duì)癥處理后均得到有效控制，提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用本方口服并不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高安全性。

綜上所述，自擬三金解毒通淋方能夠有效減輕ANP患者臨床癥狀，提高臨床療效，且安全性高，不良反應(yīng)少，其機(jī)制可能與該方能夠有效調(diào)控APN患者炎癥性因子表達(dá)、降低炎癥反應(yīng)、減少對(duì)腎間質(zhì)及腎小管損傷、保護(hù)腎實(shí)質(zhì)及功能有關(guān)，值得進(jìn)一步研究探討。