循經(jīng)取穴推拿聯(lián)合溫針灸對(duì)腰椎間盤突出癥患者ODI指數(shù)和腰椎活動(dòng)度的影響

張麗麗 吳李秀 朱慧梅

（浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均較高的腰椎疾病，其主要由于椎間盤中的纖維環(huán)因外力作用或退行性病變等因素導(dǎo)致破裂髓核組織向椎管內(nèi)突出，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫和刺激，出現(xiàn)腰痛、活動(dòng)受限、單側(cè)或雙側(cè)下肢痛、麻木等癥狀體征，不利于患者的日?；顒?dòng)和工作［1］。LDH的西醫(yī)治療主要包括手術(shù)和保守治療，部分患者進(jìn)行外科手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腰腿麻木、疼痛反復(fù)等遺留癥狀，存在一定的局限。常規(guī)西藥治療由于治療周期長(zhǎng)，雖能夠緩解臨床癥狀但易復(fù)發(fā)［2］。LDH屬中醫(yī)“腰痛”“痹證”等范疇［3］，病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕邪侵襲，病機(jī)為腰部扭傷或長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重導(dǎo)致脈絡(luò)筋骨受損，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛［4］。循經(jīng)取穴推拿是一種通過按壓穴位和經(jīng)絡(luò)起到理氣活血和疏通筋骨作用的非藥物療法，對(duì)于慢性腰肌勞損有一定的效果［5］。溫針灸通過針刺穴位輔以熱力作用從而達(dá)到溫經(jīng)通脈，緩解疼痛的功效，對(duì)于改善腰肌勞損、腰痛等作用明顯［6］。為進(jìn)一步明確LDH的有效治療手段，本研究采用循經(jīng)推拿聯(lián)合溫針灸治療，分析其應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《腰椎間盤突出癥診治與康復(fù)管理指南》［7］中關(guān)于LDH的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：慢性腰痛病史伴有下肢放射痛，腰椎棘突和棘突伴廣泛壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腰椎MRI檢查示椎間盤向后突出，椎間孔變窄等。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中寒濕閉阻證型［8］：主癥為腰痛、腿痛沉重；次癥為腿麻、肢體發(fā)涼，俯身彎腰不便；舌苔白膩質(zhì)淡；脈搏緩慢或沉緊。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述中西醫(yī)診斷；未進(jìn)行手術(shù)治療；患者知情同意自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤腫瘤、腰椎骨結(jié)核者；骨折或骨質(zhì)疏松者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；妊娠期哺乳期婦女；肝、腎、心功能障礙者。

1.2 臨床資料 選擇2020年2月至2022年5月我院收治的LDH患者105例作為觀察對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組52例與觀察組53例。對(duì)照組男性29例，女性23例；年齡43～61歲，平均（51.87±3.19）歲；病程1～4年，平均（1.38±0.27）年；病變節(jié)段為L(zhǎng)3～417例，L4～519例，L5～S116例。觀察組53例，男性27例，女性26例；年齡42～63歲，平均（52.03±3.31）歲；病程2～4年，平均（1.47±0.35）年；病變節(jié)段為L(zhǎng)3～416例，L4～520例，L5～S117例。兩組上述臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組均予常規(guī)治療。指導(dǎo)患者急性發(fā)作期臥床休息；協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)骨盆和胸廓部位固定，行常規(guī)持續(xù)牽引方式治療，每次治療30 min；疼痛劇烈者予以非甾體消炎藥物治療。1）對(duì)照組予以溫針灸治療［9］。溫針灸：患者取俯臥位，選取環(huán)跳、關(guān)元俞、大腸俞、腎俞、委中、承山、陽(yáng)陵泉、昆侖等穴，酒精消毒穴位皮膚，使用0.25 mm×40 mm的不銹鋼毫針迅速進(jìn)行針刺，大腸俞采取提插補(bǔ)瀉法斜刺1寸，快速針刺腎俞1寸，直刺環(huán)跳穴3寸，直刺陽(yáng)陵、承山、委中穴1～2寸，昆侖穴直刺0.5寸，對(duì)各穴位進(jìn)行捻轉(zhuǎn)提插，采用平補(bǔ)平瀉法操作，待患者出現(xiàn)酸、脹、麻干，確定得氣后留針，將2 cm的艾炷穿過針柄放置于關(guān)元俞、環(huán)跳、腎俞、陽(yáng)陵泉和委中，保證皮膚表面與艾炷下段間隔大于3 cm后引燃艾條，在針刺穴位上適當(dāng)放置隔熱紙，及時(shí)清理艾條灰燼避免燙傷。每日1次，每次治療30 min，7 d為1個(gè)療程，中間休息1 d后進(jìn)行下個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。2）觀察組予以溫針灸聯(lián)合循經(jīng)取穴推拿治療。溫針灸操作方法同對(duì)照組。循經(jīng)取穴推拿：患者仰臥，醫(yī)師用食指和拇指對(duì)太溪穴、解溪穴進(jìn)行點(diǎn)按并按壓1 min，拿捏股四頭肌，沖門穴采取掌壓法，治療30 min后協(xié)助患者轉(zhuǎn)換為側(cè)臥位，肘壓環(huán)跳穴，對(duì)臀大肌和痙攣疼痛部位使用彈撥法，協(xié)助患者轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，指壓承山穴和委中，并對(duì)委中穴組織處結(jié)節(jié)和骶骨處結(jié)節(jié)進(jìn)行彈撥，最后，聯(lián)合使用掌揉法和法對(duì)患者腰骶部、臀部和下肢肌肉進(jìn)行推拿，放松肢體，治療30 min。每日1次，連續(xù)治療7 d為1個(gè)療程，結(jié)束1個(gè)療程后休息1 d進(jìn)行下個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分［10］：治療前和治療2個(gè)療程后比較兩組腰痛、腿痛沉重、腿麻和肢體發(fā)涼等中醫(yī)證候積分情況，按照嚴(yán)重程度分別記為0、2、4、6分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。2）疼痛情況:使用視覺模擬評(píng)分（VAS）［11］評(píng)定患者治療前、治療1周、治療2個(gè)療程結(jié)束患者疼痛情況，按照疼痛嚴(yán)重程度分別記為0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。3）腰椎功能情況：治療前和治療2個(gè)療程后分別使用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）［12］和日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）［13］評(píng)定患者腰椎功能。ODI包括疼痛、站立、生活自理等10個(gè)與生活能力相關(guān)的問題，采用5級(jí)計(jì)分法，總分100分，分值越高患者功能障礙越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。JOA包括腰背痛、步態(tài)、腿麻等主觀癥狀共9分，是否伴有運(yùn)動(dòng)和感覺障礙等臨床體征共6分，膀胱情況正常記為0分，活動(dòng)受限情況等共14分，總得分越高代表患者腰背功能越好。4）腰椎活動(dòng)度：指導(dǎo)患者直立并向前彎腰測(cè)量屈伸活動(dòng)度；固定骨盆后依據(jù)旋轉(zhuǎn)后兩肩亮相于骨盆橫徑所形成的夾角計(jì)算側(cè)屈活動(dòng)度；旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度測(cè)量時(shí)保持脊柱中立位且雙眼直視前方，保持雙下肢伸直和軀干直立，測(cè)量腰椎向左側(cè)或右側(cè)的旋轉(zhuǎn)度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［10］痊愈為腰腿痛癥狀消失，證候積分減少≥90%；顯效為癥狀得以明顯緩解，70%≤證候積分減少＜90%；有效為癥狀有改善，30%≤證候積分減少＜70%；無效為癥狀無改善甚至加重，證候積分減少＜30%。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n、%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-whitney u test。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，兩組各中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組證候積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=53）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后腰痛4.66±0.87 2.01±0.47*△4.61±0.81 2.93±0.56*腿痛沉重4.41±0.79 2.13±0.43*△4.38±0.72 2.84±0.62*腿麻4.71±0.82 2.23±0.47*△4.68±0.79 2.92±0.58*肢體發(fā)涼4.56±0.74 2.06±0.33*△4.51±0.72 2.47±0.44*

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 見表3。治療前，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1周、治療結(jié)束后，兩組VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且治療后不同時(shí)間觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 53 52治療前6.32±1.27 6.18±1.19治療1周4.05±0.94*△4.78±1.13*治療結(jié)束2.05±0.74*△3.48±1.02*

2.4 兩組治療前后ODI和JOA評(píng)分比較 見表4。治療前，兩組ODI和JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組ODI評(píng)分均低于治療前，JOA評(píng)分高于治療前（P＜0.05），且治療后觀察組ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后ODI和JOA評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后ODI和JOA評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=53）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后ODI評(píng)分73.89±6.42 44.05±4.06*△73.18±6.35 46.38±4.27*JOA評(píng)分16.89±1.32 23.51±2.38*△17.02±1.37 22.37±2.24*

2.5 兩組腰椎活動(dòng)度比較 見表5。治療前，兩組腰椎屈伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組腰椎屈伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較治療前改善，且觀察組腰椎屈伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組腰椎活動(dòng)度比較（°，±s）

表5 兩組腰椎活動(dòng)度比較（°，±s）

組別觀察組（n=53）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后屈伸活動(dòng)度51.94±10.38 69.73±11.23*△52.07±10.44 64.89±11.14*側(cè)屈活動(dòng)度41.22±10.37 50.89±11.23*△41.38±10.45 46.23±11.17*旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度30.08±6.85 38.98±8.15*△30.15±6.93 35.44±8.07*

3 討 論

LDH是由于髓核組織脫出并壓迫刺激神經(jīng)根導(dǎo)致的傳導(dǎo)性損傷，多由于久坐、高強(qiáng)度體力勞動(dòng)等因素引起，患者可出現(xiàn)疼痛、腿麻和明顯的活動(dòng)受限，影響工作和生活［14］。西醫(yī)多采用手術(shù)與保守療法，手術(shù)治療存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且較多患者常遺留腰腿痛及肢體麻木等癥狀。保守治療如針灸、推拿等因副作用小、療效肯定，近年來得到推廣?！端貑枴ご萄凑撈酚性啤昂饨j(luò)之脈致腰痛，俯仰不易，仰則恐仆，腰傷之。痛源于肉里之脈，咳嗽不能”，認(rèn)為該病與氣血瘀滯、血?dú)獠粯s有關(guān)，遂至筋骨失養(yǎng)誘發(fā)腰腿痛，需重視理氣通脈、活血散瘀。溫針灸通過將針灸和熱力作用相結(jié)合針刺穴位，疏通腰部經(jīng)絡(luò)，理氣活血；循經(jīng)取穴推拿通過對(duì)穴位進(jìn)行手法按摩和推拿，有利于疏通筋骨，緩解肌肉組織粘連，有效改善疼痛。本研究以溫針灸結(jié)合取穴推拿綜合溫針灸舒經(jīng)活絡(luò)、止痛活血及循證推拿疏通經(jīng)脈、健腰利腿的優(yōu)勢(shì)，以探究?jī)烧呗?lián)合治療LDH的臨床價(jià)值。

溫針灸以針刺與灸法結(jié)合，既取針刺疏通經(jīng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，又強(qiáng)調(diào)艾灸溫陽(yáng)行氣的作用，以行氣活血，散風(fēng)除濕?！侗静菥V目》記載“艾葉有除濕、溫中之功”，《名醫(yī)別錄》云“艾灸主灸百病”，《針灸大成》記載“艾葉套針艾灸之，行于經(jīng)絡(luò)受寒者，溫經(jīng)同氣也”。上述古籍均認(rèn)為溫針灸可通絡(luò)除濕、溫經(jīng)散寒。循經(jīng)取穴推拿基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、臟腑理論，主活血行氣、平衡陰陽(yáng)、疏經(jīng)通絡(luò)，對(duì)LDH患者使用推拿療法可緩解肌肉緊張狀態(tài)，松解神經(jīng)根粘連，脊柱功能得以改善。蘇毅等［15］研究表明，采用溫針灸治療LDH療效明顯，能夠緩解患者腰腿部疼痛。張勇等［16］研究指出，中醫(yī)推拿治療腰椎間盤突出癥患者療效突出，有助于改善肌力，減輕疼痛感。但對(duì)于循經(jīng)推拿取穴聯(lián)合溫針灸治療LDH的報(bào)道尚少。本研究結(jié)果顯示，采用循經(jīng)取穴推拿聯(lián)合溫針灸的觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且中醫(yī)證候積分明顯改善，表明循經(jīng)取穴推拿聯(lián)合溫針灸治療療效顯著，能夠有效改善LDH患者腰腿痛、下肢麻木、乏力等癥狀。分析原因?yàn)闇蒯樉哪軌蛲ㄟ^毫針將熱量傳入患處，通過針刺平衡陰陽(yáng)，疏通閉塞脈絡(luò)，具有活氣行血和溫陽(yáng)補(bǔ)虛的功效，可以緩解痙攣并減少疼痛。循經(jīng)取穴推拿通過對(duì)特定的穴位進(jìn)行推拿能起到不同的功效。中醫(yī)認(rèn)為腰為腎之府，點(diǎn)壓太溪穴能強(qiáng)腰固腎，刺激解溪穴可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)下肢的氣血循環(huán)，使氣血通達(dá)，有效改善患者腿痛沉重、乏力的癥狀。推拿承山、環(huán)跳和委中穴能夠散瘀活血、宣通氣血；拿捏股四頭肌，并彈撥臀大肌和骶骨處結(jié)節(jié)以及痙攣部位，能夠起到緩解肌肉痙攣，有效分離局部組織粘連的效果，并減少神經(jīng)根受到的刺激和壓迫。因此，循經(jīng)取穴推拿聯(lián)合溫針灸治療LDH主要是通過發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、補(bǔ)虛溫陽(yáng)和解痙止痛之作用，從而減輕患者中醫(yī)證候，顯著提高臨床療效。

劉向明的研究中采用溫針灸結(jié)合循經(jīng)取穴按摩推拿治療LDH患者，結(jié)果表明聯(lián)合治療能夠提高臨床療效，降低患者炎癥水平并緩解疼痛［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后不同時(shí)間VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，且療程結(jié)束ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，且觀察組的腰椎側(cè)屈、屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較對(duì)照組明顯改善，表明循經(jīng)取穴推拿聯(lián)合溫針灸不僅能夠改善患者疼痛，還能夠改善患者腰椎功能，提高腰椎活動(dòng)度。分析原因?yàn)檠?jīng)取穴推拿，通過對(duì)不同穴位以及股四頭肌、臀大肌等部位進(jìn)行不同手法的推拿和按摩，能夠使椎間隙變大，有效地緩解神經(jīng)根所受的壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)并改善突出的髓核對(duì)脊髓的壓迫，通過外力作用校正變形的腰椎，恢復(fù)腰椎至正常位置。

綜上所述，循經(jīng)取穴推拿聯(lián)合溫針灸較溫針灸治療腰椎間盤突出癥療效更突出，能夠減輕患者臨床癥狀和疼痛，并改善腰椎功能和活動(dòng)度。但本研究觀察時(shí)間尚短，病例收集有限，尚待延長(zhǎng)觀察時(shí)間，觀察兩者聯(lián)合治療LDH的遠(yuǎn)期價(jià)值。