自擬消腫止痛方對(duì)距骨軟骨損傷術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫痛及炎癥指標(biāo)的影響*

李 青 鄒小剛 湯樣華

（1.浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311201；2.浙江省桐廬縣中醫(yī)院，浙江 桐廬 311500）

距骨軟骨損傷（OLT）是指由于創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷因素導(dǎo)致的距骨滑車局限性骨軟骨病變，主要臨床表現(xiàn)為負(fù)重行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛［1-2］。目前對(duì)于OLT患者經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效或骨軟骨病損較為嚴(yán)重者仍建議手術(shù)治療，且以關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療為主流。盡管微創(chuàng)手術(shù)治療可以獲得良好的療效，但術(shù)后早期大多數(shù)患者仍存在踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，一定程度上會(huì)影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)程［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，OLT術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛或許與相關(guān)炎癥因子有密切關(guān)系［4］。因此，術(shù)后采用有效的治療手段改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀和降低炎癥因子，具有重要的臨床價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)藥治療對(duì)改善骨關(guān)節(jié)損傷術(shù)后證候具有確切的作用［5］。本研究在距骨軟骨骨損傷微骨折術(shù)后運(yùn)用自擬消腫止痛方治療，并從改善關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及炎癥因子方面進(jìn)行療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、體征及核磁共振等影像學(xué)檢查，參考文獻(xiàn)［6］明確診斷為距骨軟骨損傷，Hepple分型屬于Ⅱ～Ⅳ型，并行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療者；年齡在18歲以上；手術(shù)操作由同一組醫(yī)生完成；無嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病，能耐受口服中藥治療；患者簽署治療知情同意書，并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患者存在踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、下肢靜脈曲張等者；術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓、傷口（或關(guān)節(jié)內(nèi)）感染；合并有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病，不能耐受口服中藥治療者；妊娠期及哺乳期婦女；不能配合治療，治療中斷、資料不全者。

1.2 臨床資料 選擇杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院2020年2月至2022年5月收治的75例距骨軟骨損傷并行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為觀察組38例與對(duì)照組37例。觀察組男性23例，女性15例；年齡25～67歲，平均（43.25±5.67）歲；損傷左踝18例，右踝20例；距骨軟骨損傷Hepple分型［7］Ⅱ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例；致傷原因扭傷20例，摔傷10例，交通傷8例；病程6～21個(gè)月，平均（10.25±4.87）個(gè)月。對(duì)照組男性22例，女性15例；年齡24～65歲，平均（42.92±5.45）歲；損傷左踝16例，右踝21例。距骨軟骨損傷Hepple分型Ⅱ型14例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例；致傷原因扭傷21例，摔傷9例，交通傷7例；病程5～22個(gè)月，平均（10.30±5.12）個(gè)月。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均在硬膜外麻醉下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)予抗感染、消腫、止痛、間斷冷敷治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬消腫止痛方口服治療，消腫止痛方組成：陳皮10 g，茯苓皮15 g，生姜皮6 g，桑白皮10 g，大腹皮10 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，乳香 6 g，沒藥6 g，黃芪15 g，車前子 12 g，骨碎補(bǔ)15 g，延胡索10 g，川牛膝12 g，應(yīng)用時(shí)臨證加減，大便秘結(jié)加大黃10 g，紅腫明顯加黃柏10 g，紫花地丁15 g。由我院中藥房統(tǒng)一煎煮，每日1劑，煎取藥汁400 mL，于術(shù)后第1天開始，分早、晚2次餐后溫服，共治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定 1）術(shù)后第1、3、5、7天，采用VAS疼痛評(píng)分法［8］評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)疼痛程度：分值范圍為0～10分，分值越高表明疼痛程度越劇烈。2）術(shù)后第1、3、5、7天，采用踝關(guān)節(jié)腫脹增量值評(píng)估腫脹程度：分別測(cè)量各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前患肢踝關(guān)節(jié)周徑值，關(guān)節(jié)腫脹增加值=術(shù)后踝關(guān)節(jié)周徑-術(shù)前踝關(guān)節(jié)周徑。3）炎癥指標(biāo)檢測(cè)：術(shù)后第1天和第7天，抽取患者靜脈血檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及C反應(yīng)蛋白（CRP）。4）觀察兩組藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以n、%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 見表1。術(shù)后第3天開始兩組患者VAS疼痛評(píng)分較術(shù)后第1天均開始下降，且觀察組較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

組 別n 術(shù)后第1日 術(shù)后第3日 術(shù)后第5日 術(shù)后第7日觀察組對(duì)照組38 37 6.78±1.59 6.75±1.56 4.13±1.26*△5.43±1.26*3.29±0.86*△4.36±0.95*1.79±0.25*△3.32±0.68*

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)腫脹增量值比較 見表2。術(shù)后第3天開始兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹增量值較術(shù)后第1天均開始下降，且術(shù)后第5、7天觀察組較對(duì)照組下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)腫脹增量值比較（cm，±s）

表2 兩組踝關(guān)節(jié)腫脹增量值比較（cm，±s）

組 別n 術(shù)后第1日 術(shù)后第3日 術(shù)后第5日 術(shù)后第7日觀察組對(duì)照組38 37 2.26±0.55 2.25±0.58 1.88±0.39*1.94±0.46*1.02±0.20*△1.65±0.37*0.55±0.16*△0.88±0.23*

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 見表3。術(shù)后第7天兩組CRP、TNF-α、IL-1β值較術(shù)后第1天均明顯下降，且觀察組較對(duì)照組下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=37）時(shí)間術(shù)后第1日術(shù)后第7日術(shù)后第1日術(shù)后第7日CRP（mg/L）17.92±3.42 5.90±1.68*△17.98±3.45 10.87±2.12*TNF-α（pg/mL）39.48±7.26 17.86±4.21*△39.52±7.35 26.48±5.18*IL-1β（pg/mL）56.25±10.09 26.70±5.06*△56.16±10.27 38.59±6.86*

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)情況 觀察組中2例患者出現(xiàn)輕度消化道不適癥狀，經(jīng)口服藥物對(duì)癥處理后癥狀消失；對(duì)照組未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。兩組藥物不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

由于關(guān)節(jié)軟骨再生能力較差，距骨軟骨骨損傷后很難自發(fā)性修復(fù)，任其發(fā)展會(huì)加速關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)于HeppleⅢ型及以上，且癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、病損深度及范圍較大、存在軟骨下囊性變的距骨軟骨骨損傷患者，目前治療仍以手術(shù)治療為主，其中以關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)為臨床應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)術(shù)式。盡管手術(shù)療效確切，但術(shù)后早期仍普遍存在踝關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，影響患者術(shù)后體感和關(guān)節(jié)功能康復(fù)。究其原因，一方面可能與微骨折治療過程中刺激關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨，軟骨下骨內(nèi)血液及脂肪等組織液滲出留存關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致組織間膠體滲透壓增高有關(guān)［9］；另一方面，手術(shù)過程中灌注液持續(xù)沖洗，也易引起關(guān)節(jié)周圍組織水腫，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)的急性腫痛［10］。此外，研究還證實(shí)炎癥細(xì)胞因子也是關(guān)節(jié)病微創(chuàng)治療術(shù)后遺留疼痛的重要因素［11-12］。因此，術(shù)后采用有效治療手段，改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀和降低炎癥指標(biāo)具有重要意義。目前臨床西藥治療主要以甘露醇、糖皮質(zhì)激素及非甾體消炎藥為主，但療效并不理想。近年來隨著中醫(yī)藥在骨關(guān)節(jié)病術(shù)后的廣泛應(yīng)用，其療效獲得越來越多醫(yī)者的肯定。為探討中醫(yī)藥在距骨軟骨骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療術(shù)后的臨床效果，本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用自擬消腫止痛方輔助治療，并在改善關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及降低炎癥因子指標(biāo)方面體現(xiàn)出了良好的治療效果。

對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)主要是水濕泛溢肌膚而發(fā)關(guān)節(jié)腫脹，濕邪瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，致氣血凝滯，不通則痛而發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，屬水濕血瘀之證。臨床辨證施治應(yīng)以利水消腫、活血止痛為主要治則。自擬消腫止痛方中黃芪、陳皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮、車前子益氣健脾化濕、利水消腫，當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥、延胡索活血散瘀、通絡(luò)止痛，骨碎補(bǔ)散瘀止痛、接骨續(xù)筋，川牛膝逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，引藥下行。諸藥合用，共奏利水消腫、活血止痛之功。另外，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，黃芪有效成分黃芪皂苷可通過調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、抑制軟骨細(xì)胞凋亡及滑膜炎癥，促進(jìn)軟骨細(xì)胞功能恢復(fù)［13-14］；車前子的成分車前子多糖具有抗氧化、清除自由基和抗炎作用，其抗炎作用機(jī)制可能與抑制TNF-α、IL-1等炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)［15］；五皮飲（陳皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮）具有抗炎、止痛、利尿和改善微循環(huán)的作用［16］；牛膝不僅能干預(yù)滑膜成纖維細(xì)胞外泌體的功能和減少關(guān)節(jié)滲出液中炎癥因子，而且可抑制軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨［17］；當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥等活血類中藥具有降低關(guān)節(jié)病術(shù)后炎性反應(yīng)介質(zhì)水平，調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)，改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀的作用［18-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，距骨軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療術(shù)后，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上輔予自擬消腫止痛方口服治療，確實(shí)提高了臨床療效，且無明顯藥物不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，術(shù)后第3天開始觀察組患者VAS疼痛評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，表明自擬消腫止痛方可有助于緩解術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)后第5、7天觀察組患者關(guān)節(jié)腫脹增量值明顯低于對(duì)照組，表明聯(lián)合自擬消腫止痛方治療后，有利于促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹消退。另外，術(shù)后第7天觀察組患者炎癥指標(biāo)（CRP、TNF-α、IL-1β）也均較對(duì)照組明顯下降，證明自擬消腫止痛方還有助于降低術(shù)后相關(guān)炎癥指標(biāo)，這或許是其改善術(shù)后腫痛癥狀的作用機(jī)制。

綜上表明，自擬消腫止痛方不僅能有效緩解距骨軟骨損傷微骨折治療術(shù)后疼痛和促進(jìn)關(guān)節(jié)腫脹消退，而且可有效降低相關(guān)炎癥指標(biāo)。但本研究也尚存在不足之處，如樣本數(shù)量小、術(shù)后觀察時(shí)間短和存在統(tǒng)計(jì)偏倚，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)是否具有促進(jìn)作用也尚待進(jìn)一步隨訪觀察。