分裂型人格障礙的訪談與診治

回秀清，郝鳳儀，張道龍

(1.河北省榮軍醫(yī)院，河北 保定 071000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

臨床督導(dǎo)

分裂型人格障礙的訪談與診治

回秀清1，郝鳳儀2，張道龍3*

(1.河北省榮軍醫(yī)院，河北 保定 071000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

一名45歲女性咨客幾乎沒有親密的朋友。她認(rèn)為身邊親人虐待自己、想侵占自己的財(cái)產(chǎn)，認(rèn)為自己遭受了不公平對(duì)待；曾在遭受情感挫折時(shí)有過短暫幻聽，兩次在半睡半醒時(shí)有過短暫幻視；相信前世今生、潛意識(shí)催眠；感到“從潛意識(shí)中排出了深海生物，全身換血獲得新生”；與婆婆生氣后感到肚子里充滿氣體。該咨客被診斷為分裂型人格障礙，應(yīng)采用生物-心理-社會(huì)的綜合干預(yù)。具體做法是鼓勵(lì)咨客進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使用認(rèn)知行為療法(CBT)及正念療法改善認(rèn)知、減輕壓力，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)策略，避免工作壓力及復(fù)雜人際關(guān)系。

分裂型人格障礙；心理治療

*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客為一名45歲的女性，初中受教育程度，離異出國后與現(xiàn)男友同居5年。主訴近一年內(nèi)出現(xiàn)過兩次短暫的幻視。她13歲時(shí)母親自殺(原因不詳)后經(jīng)歷了種種“虐待”，虐待者為哥嫂、姐姐、初戀情人、婆婆等人。她自認(rèn)為善良友好，但卻總遭受不公平對(duì)待，幾次想自殺。咨客無法解釋親友為何“加害、虐待自己”，認(rèn)為親人想占有自己財(cái)產(chǎn)的猜想也無現(xiàn)實(shí)依據(jù)。8年前在國外懷孕期間得知同居男友要與前妻復(fù)婚而突然精神失常，陣性言行紊亂，給其“跳大神”后在1個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)。咨客相信“第六感”，去查了“前世今生”，相信自己前世欠過債，今生要償還。近一年學(xué)習(xí)“潛意識(shí)催眠”，感到“從潛意識(shí)中排出了很多深海里冰冷的東西，全身換血后重新注入新的血液，從而獲得了新生”。既往朋友少，近一年學(xué)習(xí)潛意識(shí)催眠時(shí)認(rèn)識(shí)了一些朋友。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧。

咨客：我主要是幻視。

Z醫(yī)生：你看到一些不存在的東西嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：這種情況有多頻繁呢？

咨客：兩次。

Z醫(yī)生：每次大概多長(zhǎng)時(shí)間？

咨客：就一會(huì)兒。

Z醫(yī)生：哪個(gè)時(shí)段看到的？

咨客：第一次是晚上，要住酒店睡覺，心里不舒服，看到一灘血；第二次是早晨起床，把蚊帳一打開，看到熨衣板的地方立著一個(gè)東西。

Z醫(yī)生：還有什么其他問題嗎？

咨客：就想把幻視的問題解決了。

Z醫(yī)生：現(xiàn)在不是沒有幻視了嗎？

咨客：雖然沒有，但是我的心理困擾是自幼積壓而來的。沒有媽媽之后，我被種種虐待，大姐虐待我，包辦婚姻，婚后婆婆也像影視劇里一樣壞，我有過一次自殺的想法。我跟婆婆生氣，氣得肚子特別大，不打嗝、不放屁，氣體憋在肚子里。我覺得自己實(shí)在沒法過了，有了離婚的想法之后到處去打工，不想待在家里。前夫到處找我，一找我就心軟。我一狠心、一咬牙就出國，才徹底離掉婚。出國后遇到我現(xiàn)在的老公，在一起5年之后我懷孕，感情也很穩(wěn)定，懷孕3個(gè)月的時(shí)候，他告訴我要和前妻復(fù)婚，我整個(gè)人就崩潰掉，大概瘋狂了1個(gè)月，那段時(shí)間有過幻聽，整個(gè)人有時(shí)候清醒、有時(shí)候不清醒。醫(yī)生檢查說我沒有問題，我就找人在中國跳大神來幫我遠(yuǎn)程解決，1個(gè)月之后就痊愈了。又過了幾年，老公告訴我，他壓根就沒跟以前的老婆離婚，我再次受打擊。后來我就要求開個(gè)店，想經(jīng)濟(jì)上獨(dú)立，但我生孩子后，管理上出現(xiàn)空缺，之后他又出軌，對(duì)我的打擊很大。近兩年出現(xiàn)幻視后我被當(dāng)做精神病，喝藥第3天嘴歪眼邪、不能動(dòng)了，在朋友的幫助下接受電針灸治療1個(gè)月才恢復(fù)。1年前我遇到了我的恩師，教我通過潛意識(shí)調(diào)整，經(jīng)過6個(gè)月的學(xué)習(xí)，我通過催眠“排”出一些稀奇古怪的東西，心理上恢復(fù)了一大半。第1次幻視的時(shí)候渾身發(fā)抖，第2次幻視就不害怕了，現(xiàn)在我想把幻視的情況解決了。以前我還沒有學(xué)過心理學(xué)，就把怨氣都發(fā)泄在孩子身上，總是打罵他，最嚴(yán)重的時(shí)候我有過拿兩只手掐他，“去死吧，掐死你”，2個(gè)月前也有過。我知道這樣對(duì)孩子特別不好，我教會(huì)他用潛意識(shí)調(diào)整，我也幫他調(diào)整過幾次，我們都在慢慢恢復(fù)。

Z醫(yī)生：不太知道你說的潛意識(shí)是什么？

咨客：催眠。

Z醫(yī)生：排出什么東西讓你變好了？

咨客：排出來大概都是深海里特別冷、特別涼的生物，有的能化成黑氣，有的不能，有的像蛇、魚、船、人、房子、錘子，想象中的深海生物都是能排出來的。練習(xí)催眠大概三四個(gè)月之后，我排出來的是泥土，從腳丫往上卷，令我全身換血，噴出來的都是血，大概用了3天的時(shí)間，全身灌入新的血液，有了重生的感覺。

Z醫(yī)生：你能看到這些東西嗎？

咨客：看不到，但可以感受到。

Z醫(yī)生：別人看不到嗎？

咨客：當(dāng)然看不到，這是潛意識(shí)調(diào)整。以前我的手腳是冰涼的，跟死人一樣?，F(xiàn)在我的手很健康、很溫暖，陽氣很足。

Z醫(yī)生：你平時(shí)朋友多嗎？

咨客：原先有閨蜜的，結(jié)婚后和她們斷了聯(lián)系。到新的地方有朋友，但是少。

Z醫(yī)生：你還有其他兄弟姐妹，是吧？

咨客：兩個(gè)姐姐和兩個(gè)哥哥。

Z醫(yī)生：跟誰關(guān)系近一點(diǎn)？

咨客：都不行。

Z醫(yī)生：跟爸爸關(guān)系呢？

咨客：爸爸不在了。

Z醫(yī)生：媽媽自殺是什么原因呢？

咨客：不清楚，只知道自殺過一次沒成，后來又自殺。

Z醫(yī)生：有人提過媽媽去精神病院看病、吃藥嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你們家族其他的人呢？比如說哥哥姐姐、叔叔大爺、堂兄堂妹中有人得過精神病嗎？

咨客：這個(gè)確定沒有。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在不吃藥是嗎？

咨客：吃過1次不敢再吃了。

Z醫(yī)生：你的兩個(gè)小孩需要跟你一起生活嗎？

咨客：對(duì)，都跟我一起生活。

Z醫(yī)生：他們現(xiàn)在多大？

咨客：一個(gè)9歲，一個(gè)6歲。

Z醫(yī)生：在國外還是在國內(nèi)？

咨客：國外。

Z醫(yī)生：需要你工作來撫養(yǎng)他們是吧？

咨客：是的。所以不管現(xiàn)在的老公怎么不好，我暫時(shí)是離不開他的，因?yàn)橐B(yǎng)孩子。

Z醫(yī)生：孩子們?cè)诋?dāng)?shù)囟纪脝幔?/p>

咨客：都挺好。

Z醫(yī)生：好的，你肯定想知道自己得的是什么病，下一步怎么治療，未來能變成什么樣，是吧？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：你得的病是分裂型人格障礙，屬于A組人格障礙，與精神分裂癥在同一個(gè)譜系，是一種人際關(guān)系障礙。你相信靈異和第六感，比如潛意識(shí)催眠、跳大神，玄學(xué)對(duì)你來說容易接受，這也是你相信潛意識(shí)催眠的原因，而對(duì)醫(yī)學(xué)、科學(xué)則不太容易接受。你的身體的感覺異常，有過“氣鼓鼓”的感受，身體異常敏感。這個(gè)病在壓力下容易出現(xiàn)接近精神分裂癥的表現(xiàn)，比如幻視、幻聽。睡覺之前、剛睡醒的時(shí)候正處在半夢(mèng)半醒之間，屬于一種分離狀態(tài)，你兩次幻聽都是在這種情況下出現(xiàn)，在懷孕并有情感挫折的情況下才出現(xiàn)幻聽，這說明你不算嚴(yán)重。如果在沒有壓力情況下，大白天感覺有人要害你，那就是精神分裂癥了。診斷精神分裂癥要超過1個(gè)月，你沒到1個(gè)月。你目前介于精神分裂癥和人格障礙之間，如果持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)就容易發(fā)展為精神分裂癥了。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：生物學(xué)治療通過運(yùn)動(dòng)來減壓。你目前不需要用藥，但在干預(yù)過程中一旦出現(xiàn)持續(xù)的幻聽、妄想，要盡快告訴醫(yī)生，及時(shí)使用藥物干預(yù)。心理咨詢要找認(rèn)知行為療法的咨詢師，教你改變對(duì)事物的看法。比如“老公出軌我無法控制，雖然不能改變他，但我可以改變自己的想法，我暫時(shí)需要他養(yǎng)家糊口，只要他不虐待我和孩子，給我一定的經(jīng)濟(jì)支持，我先把孩子養(yǎng)大”；同時(shí)學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)壓力的策略。此外，你可以練習(xí)正念來給自己減壓，注意與你曾經(jīng)修煉的“潛意識(shí)催眠”做鑒別，你目前不適合練習(xí)那些。社會(huì)學(xué)方面，你處在異國他鄉(xiāng)本身就是壓力，許多規(guī)則與國內(nèi)不一樣，你應(yīng)盡量找一個(gè)單純的環(huán)境，就像你剛才說的開個(gè)小店。

咨客：好的。

Z醫(yī)生：你的現(xiàn)實(shí)感比較好，但已經(jīng)開始相信靈異了?；谏?心理-社會(huì)的治療可以把你拉回現(xiàn)實(shí)。你沒有發(fā)展成精神分裂癥，本身還知道求醫(yī)，學(xué)過一點(diǎn)心理學(xué)，這些都是你的優(yōu)勢(shì)，但要相信基于實(shí)證的心理學(xué)方法，不要學(xué)玄學(xué)、迷信。你看起來比較健康、漂亮，又有兩個(gè)健康的孩子，這些都是值得你驕傲的，努力恢復(fù)吧！

咨客：謝謝。

Z醫(yī)生：好的，還有別的問題嗎？

咨客：沒有了，謝謝醫(yī)生。

Z醫(yī)生：不客氣。

咨客家屬：謝謝！再見！

Z醫(yī)生：不客氣，再見！

2 點(diǎn) 評(píng)[1-3]

2.1 診斷與鑒別診斷

診斷分裂型人格障礙：咨客認(rèn)為身邊親人虐待自己、想占有自己的財(cái)產(chǎn)，認(rèn)為自己善良卻遭受了不公平對(duì)待(猜疑、偏執(zhí)、接近妄想)；曾在壓力下、半睡眠狀態(tài)下有過兩次短暫幻視，遭受情感打擊時(shí)有過短暫幻聽(幻覺)；相信前世今生、潛意識(shí)催眠及跳大神，感到“從潛意識(shí)中排出了深海生物，全身換血獲得新生”(古怪信念及魔幻思維)；與婆婆生氣感到肚子里都是氣體(不尋常的知覺體驗(yàn))；除了近一年認(rèn)識(shí)的“一起修煉的友人”外，朋友很少(親密朋友缺失)。遂診斷為分裂型人格障礙。

排除精神分裂癥：精神分裂癥的診斷要求有幻覺、妄想、言語紊亂、明顯紊亂或緊張行為、陰性癥狀中的至少2項(xiàng)(前3項(xiàng)中必須有1項(xiàng))；至少持續(xù)6個(gè)月。咨客的癥狀及病程不符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果將來發(fā)展為精神分裂癥，則可以注明“分裂型人格障礙(病前)”。

2.2 臨床治療學(xué)

生物治療方面，①暫不使用藥物：分裂型人格障礙目前無明顯幻覺、妄想，可暫不用藥；②運(yùn)動(dòng)：降低焦慮水平，起到減壓作用。

心理治療方面，①采用認(rèn)知行為療法，不能改變現(xiàn)實(shí)，則改變自身的思考方式，學(xué)會(huì)壓力管理，發(fā)展應(yīng)對(duì)策略；②采用正念療法，緩解焦慮，釋放壓力。

社會(huì)干預(yù)方面，①尋找單純的工作、生活環(huán)境，避免身處異國他鄉(xiāng)引起的適應(yīng)不良；②做壓力較小的工作，避免復(fù)雜的人際關(guān)系。

3 問 答[1-3]

Q1：如何理解A組人格障礙？

A1：A組人格障礙包括分裂型、偏執(zhí)型和分裂樣人格障礙，A組人格障礙患者常有奇特或古怪的表現(xiàn)，且社交功能受損。分裂型人格障礙患者感知覺扭曲、行為古怪、相信“第六感”等超自然力量；偏執(zhí)型人格障礙患者對(duì)他人有普遍的不信任感與猜疑，無端地認(rèn)為他人在剝削、傷害、欺騙自己；分裂樣人格障礙患者離群索居、情緒淡漠、缺乏興趣，且滿足于自己的孤獨(dú)狀態(tài)。A組人格障礙都可以有精神病性癥狀，以分裂型最常見。分裂型人格障礙最接近精神分裂癥。

Q2：咨客有豐富的感知覺體驗(yàn)，加上訪談時(shí)表現(xiàn)出的夸張言語及動(dòng)作，如何與表演型人格做鑒別？她還有明顯的被害感，為什么不診斷為偏執(zhí)型人格障礙？

A2：表演型人格障礙患者靠外表或性誘惑去吸引他人，情感表達(dá)戲劇化，想讓自己成為他人注意的焦點(diǎn)。但表演型人格障礙不伴有精神病性癥狀，所以該患者排除表演型人格障礙的可能。同理，偏執(zhí)型人格障礙一般不會(huì)出現(xiàn)幻聽，而這位咨客出現(xiàn)幻覺、被害感，又相信第六感和超自然力量，只有診斷分裂型人格障礙才符合。

Q3：訪談中咨客言語夸張、真假難辨，是否有必要讓其家屬補(bǔ)充信息？

A3：大多數(shù)訪談不需要家屬補(bǔ)充信息，一般僅在咨客不配合、難以收集足夠信息時(shí)詢問家屬。今天這位咨客并不存在信息不夠，她給的信息很豐富，很容易看出病理模式，如一過性的幻視幻聽、被害感、相信第六感與超自然力量、人際關(guān)系困難。這些資料足以完成診斷與鑒別，無需家屬補(bǔ)充。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M].5版.張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015:639-648.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊(cè)[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 201-202.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 241-242.

Interviewandtreatmentofschizotypalpersonalitydisorder

HuiXiuqing1,HaoFengyi2,ZhangDaolong3*

(1.HebeiRongjunHospital,Baoding071000,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;3.UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA

A 45-year-old female patient who had few friends and believed that her family members abused her and wanted to embezzle her property which was considered as an unfair situation by her. She experienced brief auditory hallucinations after episodes of emotional frustration and had brief visual hallucinations on two separate occasions while half-awake. She believed in the past life and subconscious hypnosis. She felt elimination of deep-sea organism under hypnosis and changed blood of the whole body with a new life. She also experienced physical sensations, such as her stomach filled with gas, after argued with her mother-in-law. She was diagnosed with schizotypal personality disorder, and a bio-psycho-social integrated intervention should be taken. Biological treatments should include exercise, along with Cognitive Behavioral Therapy(CBT) and mindfulness therapy to improve cognition, reduce stress, and learning coping strategies. Work stress and complex relationships should be avoided.

Schizotypal personality disorder; Psychotherapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.06.019

2017-11-20)

陳 霞)