社區(qū)中醫(yī)二聯(lián)療法治療中重度膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察

陶玲蕓 王立超

（上海市普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200062）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率高，65歲以上人群中50%以上者為KOA患者[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，人均壽命增加和年齡結(jié)構(gòu)變化加速了我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程[2]，KOA發(fā)病率還有逐漸上升趨勢(shì)。本院中醫(yī)科通過(guò)多年臨床實(shí)踐，從臨床有效的中醫(yī)藥適宜技術(shù)中優(yōu)化形成適宜社區(qū)老年人KOA的中醫(yī)二聯(lián)療法（電針+中藥定向透藥），通過(guò)針灸、中藥離子導(dǎo)入及熱效應(yīng)等作用機(jī)制，起到舒筋通絡(luò)、消腫止痛、祛濕除寒的作用，同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和炎性因子的吸收，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解患者疼痛，最終達(dá)到減輕并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量的目的?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇2021年1月至2022年6月在上海市普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的200例年齡≥65歲的老年KOA患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2018年版）[1]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）≥4分，膝關(guān)節(jié)超聲符合關(guān)節(jié)腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)且不伴有紅腫熱痛等急性炎癥反應(yīng)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組100例。試驗(yàn)組中男性18例，女性82例，平均年齡（72.08±5.22）歲，平均病程（10.41±2.01）年；對(duì)照組中男性29例，女性71例，平均年齡（72.13±5.20）歲，平均病程（10.26±2.24）年。兩組患者的年齡、病程和病情嚴(yán)重程度等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。排除：①有膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)史或其他疾病引起的下肢功能障礙者；②有下肢壞疽或重要臟器嚴(yán)重衰竭、精神疾患及腫瘤者；③下肢或心臟有金屬器械植入者；④1個(gè)月內(nèi)有過(guò)針灸治療、中藥定向透藥治療及相關(guān)治療者。

1.2 方法

兩組均給予口服非甾體類抗炎藥物雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（Aenova IP GmbH）治療（75 mg/片，每日1片）和健康教育。健康教育：醫(yī)師采用面對(duì)面咨詢、健康教育手冊(cè)等方式對(duì)入組患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，根據(jù)患者情況建議患者改變不良的生活及工作方式。

對(duì)照組采用物理因子+運(yùn)動(dòng)治療的常規(guī)康復(fù)療法[1]。物理因子療法采用特定電磁波（TDP）治療，對(duì)患膝連續(xù)照射治療20 min，每周治療3 d，連續(xù)治療3月。運(yùn)動(dòng)治療是指膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位的屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度，常用方法包括關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、牽拉、關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

試驗(yàn)組采用中醫(yī)二聯(lián)療法治療。電針療法：選取犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、足三里、血海及對(duì)應(yīng)阿是穴，接電針治療儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），連續(xù)治療30 min，每周治療3 d，連續(xù)治療3月。中藥定向透藥：患者取舒適體位，選取患膝疼痛或者腫脹最明顯處，貼定向透藥貼片，連接中醫(yī)定向藥透治療儀（太原市懷城醫(yī)療器械有限公司），調(diào)至相應(yīng)強(qiáng)度，連續(xù)治療20 min，每周治療3 d，連續(xù)治療3月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

比較兩組治療前后膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、疼痛程度以及患者生活質(zhì)量。

（1）膝關(guān)節(jié)超聲檢查：痊愈為關(guān)節(jié)腔積液吸收≥80%，且關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)無(wú)回聲區(qū)（前后徑）＜3 mm，滑膜厚度＜2 mm；顯效為關(guān)節(jié)腔積液吸收≥50%，且＜80%；有效為關(guān)節(jié)腔積液吸收≥25%，且＜50%；無(wú)效為關(guān)節(jié)腔積液吸收＜25%。

（2）VAS：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

（3）膝關(guān)節(jié)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）評(píng)分[3]：從軀體功能、僵硬和疼痛程度3個(gè)維度評(píng)分，從0分至4分，分別對(duì)應(yīng)無(wú)、輕、中、重、很重5個(gè)等級(jí)。

（4）采用SF-36健康調(diào)查量表中文版[4]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量：包括心理和生理等方面共36個(gè)問(wèn)題，8個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?；€資料分析采用FAS數(shù)據(jù)集，對(duì)定量指標(biāo)將估計(jì)其雙側(cè)95%可信區(qū)間（95%CI）。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，終點(diǎn)事件采用Logistic回歸分析模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

干預(yù)后，兩組間的VAS、WOMAC評(píng)分下的三個(gè)維度（疼痛、僵硬和進(jìn)行日常生活難度）構(gòu)成比以及SF-36評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見表1。超聲檢查情況顯示試驗(yàn)組無(wú)效0例（0.00%）、有效10例（10.00%）、顯效73例（73.00%）、痊愈17例（17.00%），明顯優(yōu)于對(duì)照組的無(wú)效4例（4.00%）、有效61例（61.00%）、顯效32例（32.00%）、痊愈3例（3.00%）（P＜0.001）。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組超聲檢查情況的多因素分析

對(duì)患者年齡、性別、病程、嚴(yán)重程度、干預(yù)時(shí)間和組別6個(gè)因素進(jìn)行共線性診斷，各因素的容忍度為0.734～1.000（均＞ 0.1），方差膨脹因子為 1.000～1.363（均＜10）；各維度的特征根為0.062～5.972，條件指數(shù)為1.000～52.944，故認(rèn)為它們不存在多重共線性?？紤]到干預(yù)時(shí)間和組別可能具有交互作用，以患者超聲檢查情況作為因變量（無(wú)效=0，有效=1，顯效=2，痊愈=3），以7個(gè)因素作為自變量進(jìn)行有序Logistic回歸分析（具體自變量及其賦值見表2）。

表2 患者超聲檢查情況有序Logistic回歸分析自變量及賦值

平行線檢驗(yàn)結(jié)果P=0.132，說(shuō)明比例優(yōu)勢(shì)假設(shè)存在。Pearson和Deviance擬合優(yōu)度檢驗(yàn)均顯示模型擬合好，χ2值 分 別 為 1193.515（P=1.000） 和 561.429（P=1.000），但是有大部分（73.8）頻數(shù)為0的單元格。模型擬合信息顯示，本模型優(yōu)于只有常數(shù)項(xiàng)的模型，χ2=782.482，P＜0.001。分析結(jié)果顯示，干預(yù)時(shí)間、組別×干預(yù)時(shí)間、年齡和嚴(yán)重程度均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），說(shuō)明患者超聲檢查情況隨干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)而好轉(zhuǎn)（aOR=35.16，95%CI=20.09～60.95），且時(shí)間與組別具有交互作用（aOR=5.42，95%CI=2.77～10.59），說(shuō)明超聲檢查情況隨著干預(yù)時(shí)間變化在兩組之間的變化情況是不同的，干預(yù)組比對(duì)照組好轉(zhuǎn)得更快；年齡越大的患者超聲檢查情況越差（aOR=0.93，95%CI=0.89～0.98）；膝骨關(guān)節(jié)炎重度患者比中度患者超聲檢查情況更差（aOR=0.30，95%CI=0.19～0.46），見表3。

表3 患者超聲檢查情況有序Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

多數(shù)KOA患者病程長(zhǎng)，延綿難愈，易反復(fù)發(fā)作，常發(fā)展成慢性疼痛，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)功能可完全喪失[5]，并且會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率及全因死亡率[6-8]，成為困擾老齡化社會(huì)的一個(gè)重大健康問(wèn)題。有臨床研究指出，慢性疼痛作為老年人群中的常見癥狀具有患病率高、就診率低、治療后完全緩解率更低的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和身心健康[9-10]。

目前臨床上治療老年KOA仍多采用基礎(chǔ)治療（健康教育、運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、行動(dòng)輔助）、藥物治療（非甾體類抗炎藥物、鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物、緩解KOA癥狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物、中成藥等）及手術(shù)治療（關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等）[1]。藥物治療存在導(dǎo)致上消化道、腦、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[1]、成癮發(fā)生率較高[11-12]、感染風(fēng)險(xiǎn)增加[13]、不能延緩疾病進(jìn)展[14-15]、其他藥物不良反應(yīng)[16]、作用機(jī)制和長(zhǎng)期療效需高級(jí)別的研究證據(jù)[17-18]等諸多弊端。而對(duì)于大部分老年患者而言，身心條件不能耐受及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因，也使手術(shù)治療成為KOA階梯化及個(gè)體化治療的最頂端[1]。KOA治療的目的主要是緩解疼痛、改善功能、促進(jìn)關(guān)節(jié)腔積液吸收、提高患者生活質(zhì)量[19]。研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者大多就診于全科門診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常作為老年KOA患者就診的第一站[20]。中醫(yī)適宜技術(shù)作為社區(qū)特色的治療手段，具有治療副作用小，無(wú)需投入太多的大型設(shè)備，可直接面向社區(qū)服務(wù)于家庭，在治療KOA方面具有一定優(yōu)勢(shì)[21]。目前臨床常用的中醫(yī)藥療法主要包括中藥內(nèi)服、針灸療法、推拿療法、中藥定向透藥療法、中藥熏洗療法、中藥關(guān)節(jié)腔注射療法等[22]。大量研究表明，中醫(yī)藥治療能在減輕炎性反應(yīng)的同時(shí)，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔積液吸收，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，但單一方法治療仍存在效果單一、依從性差、治療周期長(zhǎng)等諸多局限[23-27]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，對(duì)照組和試驗(yàn)組患者在疼痛和活動(dòng)度方面均有改善，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組；在膝關(guān)節(jié)積液吸收程度方面，試驗(yàn)組的顯效和治愈人數(shù)均較對(duì)照組多；在生活質(zhì)量改善方面，試驗(yàn)組各維度積分也較對(duì)照組高，各項(xiàng)觀察指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，有研究表明，KOA患者關(guān)節(jié)腔積液及滑膜增生發(fā)生率較高，其積液量及滑膜增生程度的變化與腫脹程度相關(guān)，常作為病情變化的觀察指標(biāo)之一[28]。本研究結(jié)果顯示，年齡越大的患者超聲檢查情況越差，重度患者比中度患者超聲檢查情況更差，治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組超聲檢查情況比對(duì)照組好轉(zhuǎn)更快。因此，提高老年性KOA治愈率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于及早重視，盡快治療。

本研究表明，優(yōu)化形成的中醫(yī)二聯(lián)療法治療KOA在緩解疼痛、減少并發(fā)癥、改善患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量方面都有較好的臨床療效，并且可以避免患者長(zhǎng)期服藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，適宜在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中推廣利用。