中國(guó)慢性阻塞性肺疾病管理現(xiàn)狀與思考

朱衛(wèi)鋒

（上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201314）

慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是一種可防可治的慢性氣道疾病，起病隱匿，發(fā)病初期患者癥狀不明顯或僅為咳嗽、咳痰，經(jīng)常得不到早期的診斷與治療。當(dāng)疾病進(jìn)展至出現(xiàn)呼吸困難往往已是中、重度慢阻肺。慢阻肺為不可逆的氣流受限，主要危險(xiǎn)因素是吸煙、室內(nèi)外空氣污染以及職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)的暴露，與患者職業(yè)、生活環(huán)境及個(gè)體因素相關(guān)[1]。2018年，王辰院士牽頭完成的“中國(guó)成人肺部健康研究”結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上人群慢阻肺患病率高達(dá)13.7%，60歲以上人群患病率達(dá)27%[2]。估算我國(guó)有將近1億患者，為我國(guó)第三大慢性病，僅次于心腦血管疾病。2013年我國(guó)因慢阻肺死亡的人數(shù)約91萬(wàn)，占國(guó)內(nèi)所有死亡人數(shù)的11%[3]，是我國(guó)2016年第五大死亡原因[4]。慢阻肺已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，加強(qiáng)慢阻肺的防治勢(shì)在必行，但我國(guó)慢阻肺防治的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。

1 我國(guó)慢阻肺患者對(duì)疾病的認(rèn)知現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)大多數(shù)慢阻肺患者缺乏慢阻肺防治的相關(guān)知識(shí)。2014-2015年中國(guó)居民慢阻肺監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，40歲及以上的慢阻肺患者患病知曉率為0.9%，慢阻肺相關(guān)知識(shí)知曉率為5.7%，肺功能檢查知曉率為3.4%[5]。“中國(guó)成人肺部健康研究”結(jié)果也顯示，受訪者僅約10%知道慢阻肺這一疾病，不足10%的受訪者曾接受過(guò)肺功能檢查，不足3%的患者知道自己患有慢阻肺[2]。上海徐匯區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，僅13%的社區(qū)居民接受過(guò)慢阻肺相關(guān)健康教育[6]。慢阻肺患者對(duì)危險(xiǎn)因素也存在認(rèn)知不足，中國(guó)慢阻肺吸煙患者的戒煙率只有25%[7]。使用生物燃料是導(dǎo)致慢阻肺的危險(xiǎn)因素之一。2014年的調(diào)查顯示，我國(guó)40歲及以上居民的家庭烹飪或取暖使用生物燃料比例約為60%[8]。遼寧一項(xiàng)調(diào)查顯示，人群不了解慢阻肺高危因素的占比高達(dá)97.7%[9]。支氣管舒張劑為慢阻肺治療的基礎(chǔ)一線藥物，需長(zhǎng)期使用以減輕癥狀，延緩疾病進(jìn)展，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)[1]。而已確診慢阻肺患者的用藥依從性為21%左右，治療規(guī)范率不足5%[2]，導(dǎo)致慢阻肺患者疾病進(jìn)展未得到有效遏制。我國(guó)一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，59.1%的患者認(rèn)為慢阻肺的治療目標(biāo)僅為減輕癥狀，22.6%的患者認(rèn)為慢阻肺不需要長(zhǎng)期規(guī)律治療，家中未配備供氧設(shè)備占60.1%，經(jīng)常服用抗菌藥物占42.0%，不遵醫(yī)囑用藥的患者占28.0%[10]。農(nóng)村患者只有癥狀急性加重才去醫(yī)院就診，重癥患者較多[11]。慢阻肺患者對(duì)疾病的認(rèn)知狀況堪憂，其主要原因是對(duì)慢阻肺的健康教育不到位和疾病管理的缺失。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺慢病管理現(xiàn)狀

慢阻肺是一個(gè)漫長(zhǎng)的疾病過(guò)程，需要長(zhǎng)期的隨訪管理，而患者在醫(yī)院診治只是病程中的一個(gè)小片段，大多數(shù)時(shí)間在院外度過(guò)。慢病管理是組織慢病專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，來(lái)提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，延緩疾病發(fā)展，最終達(dá)到促進(jìn)個(gè)體健康目的的科學(xué)管理模式[12]。慢阻肺的管理包括健康教育，規(guī)范的診治、康復(fù)指導(dǎo)和隨訪等。有研究表明，在慢阻肺早期進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)可以有效緩解肺功能下降，減輕患者癥狀[13]。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢阻肺管理的主要場(chǎng)所。我國(guó)高血壓、糖尿病管理在社區(qū)已建立較成熟的模式，在疾病控制方面卓有成效。但慢阻肺管理尚未形成公認(rèn)的模式，且未納入社區(qū)慢病管理范疇。社區(qū)慢阻肺管理存在著早期篩查和診斷率低、健康教育不到位、藥物治療不規(guī)范、康復(fù)治療欠缺[14]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)肺功能配備率只有15%；醫(yī)生對(duì)肺功能檢查的認(rèn)知水平低，缺乏技術(shù)操作培訓(xùn)，對(duì)慢阻肺的診斷能力不足[15]。我國(guó)18個(gè)地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果顯示，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師對(duì)慢阻肺癥狀和診斷方面知識(shí)認(rèn)知程度高者只有45.22%，明顯低于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[16]；對(duì)支氣管舒張劑及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用知識(shí)缺乏。北京和上海地區(qū)對(duì)部分社區(qū)醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生均未熟練掌握慢阻肺的藥物和非藥物治療[17-18]?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生給予慢阻肺患者口服糖皮質(zhì)激素及抗生素治療較為普遍，對(duì)慢阻肺患者健康教育、康復(fù)、吸氧等非藥物治療未予重視，缺少長(zhǎng)期的隨訪管理[19]。孫永昌[20]認(rèn)為中國(guó)慢阻肺診治存在的問(wèn)題主要是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足和治療不規(guī)范，導(dǎo)致我國(guó)整體慢阻肺患者疾病加重以及急性加重更頻繁。因此，提高基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的慢阻肺管理能力刻不容緩。

3 慢阻肺的慢病管理內(nèi)容

慢阻肺的管理需要由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員為患者建立健康檔案，進(jìn)行規(guī)范診治和定期隨訪管理，指導(dǎo)患者正確的生活方式及康復(fù)鍛煉，維持病情穩(wěn)定。慢阻肺穩(wěn)定期管理近期目標(biāo)是緩解當(dāng)前癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀況；遠(yuǎn)期目標(biāo)是降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防疾病進(jìn)展和防止急性加重。

3.1 早期診斷與治療

《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》指出，對(duì)具有慢阻肺危險(xiǎn)因素接觸史、出現(xiàn)呼吸困難、有慢性咳嗽或咳痰的患者應(yīng)盡早進(jìn)行肺功能檢查[1]。肺功能是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定有嚴(yán)格的操作規(guī)范。慢阻肺診斷需根據(jù)患者肺功能分級(jí)、癥狀評(píng)分、以及過(guò)去1年急性加重次數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估及分組，針對(duì)分組情況制定穩(wěn)定期慢阻肺的治療方案。吸入型支氣管舒張劑是慢阻肺治療的基石。目前吸入型的支氣管舒張劑主要有短效和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑以及抗膽堿能受體拮抗劑。應(yīng)根據(jù)患者對(duì)藥物的治療反應(yīng)制定個(gè)體化治療方案，教會(huì)患者正確的吸藥技術(shù)并循環(huán)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。其它慢阻肺的治療方法有祛痰藥及抗氧化劑，促進(jìn)粘液溶解，有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。但迄今為止，沒(méi)有藥物可以改變肺功能的長(zhǎng)期下降[21]，多以緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量及減少慢阻肺急性加重為主。

3.2 健康教育

醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平及治療依從性?！堵宰枞苑渭膊〉念A(yù)防、診斷與治療全球策略（2020）》提出應(yīng)加強(qiáng)正確的健康管理方式，提高患者對(duì)疾病認(rèn)知可有效減少慢阻肺發(fā)病率，延緩疾病進(jìn)展[22]。健康教育可讓患者和家屬了解慢阻肺的相關(guān)知識(shí)，知曉慢阻肺的危險(xiǎn)因素，重視穩(wěn)定期的藥物治療和自我管理，學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧及了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)，避免有害煙霧（主動(dòng)或被動(dòng)吸煙）和室內(nèi)外污染空氣的暴露。室內(nèi)多通風(fēng)，減少生物燃料暴露，冬季注射流感、肺炎疫苗，防寒保暖等均可防止急性加重。

3.3 康復(fù)鍛煉

康復(fù)鍛煉是慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療的重要部分。肺康復(fù)可以改善患者的呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力，減少近期急性加重再入院率[23]。肺康復(fù)鍛煉是在康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行全面評(píng)估后制定的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行正確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[24]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括呼吸肌訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練?；颊咭部筛鶕?jù)自身情況進(jìn)行散步、踏車(chē)、打太極拳、慢跑等運(yùn)動(dòng)量較小的運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈。下肢訓(xùn)練能夠在一定程度上改善慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難和生活質(zhì)量[24]。

3.4 營(yíng)養(yǎng)和心理干預(yù)

慢阻肺患者往往存在營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮，需要高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白飲食，長(zhǎng)期規(guī)律的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食有助于提高慢阻肺患者抗病力和促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)。應(yīng)指導(dǎo)慢阻肺合并高碳酸血癥患者控制碳水化合物攝入量，以減少二氧化碳產(chǎn)生[25]。慢阻肺患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師進(jìn)行心理疏導(dǎo)及治療[26]。

3.5 氧療和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用

對(duì)慢性呼吸衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以增加慢性靜息性低氧血癥患者的存活率[21]，吸氧流量1～2 L/min，每天至少15 h。對(duì)于存在嚴(yán)重二氧化碳潴留和急性呼吸衰竭而住院患者，建議長(zhǎng)期使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，可降低患者住院需求和病死率[27]。

4 慢阻肺管理模式

4.1 醫(yī)院-社區(qū)-患者共同參與的環(huán)狀管理模式

北京中日友好醫(yī)院首先聯(lián)合社區(qū)對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診?；颊呒毙约又貢r(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)。上級(jí)醫(yī)院同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和知識(shí)培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行健康教育和隨訪管理，指導(dǎo)患者規(guī)范治療和康復(fù)，提高患者治療依從性?；颊叱袚?dān)起自我管理任務(wù)，主動(dòng)參與疾病部分的治療和康復(fù)，保證了環(huán)狀管理的有效性和持續(xù)性。該模式對(duì)提升患者生活質(zhì)量、減輕呼吸困難程度、提高患者治療性和減少急性加重次數(shù)均有一定的作用[28]。李雷[29]開(kāi)展的醫(yī)院-社區(qū)-患者的管理模式提升了慢阻肺患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我管理能力，改善了患者癥狀、提高了生活質(zhì)量，減少了急性加重。

4.2 延續(xù)性護(hù)理管理模式

延續(xù)性護(hù)理主要是向院外延伸院內(nèi)護(hù)理的內(nèi)容，對(duì)于出院的患者繼續(xù)實(shí)施規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)干預(yù)，確保患者在家中能夠獲得科學(xué)、全面的護(hù)理服務(wù)干預(yù)，促使住院康復(fù)護(hù)理的效果得到有效延伸[30]。通常由專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士通過(guò)電話或定期隨訪，督促患者戒煙，鞏固和強(qiáng)化慢阻肺患者所學(xué)的自我管理知識(shí)和技能，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持規(guī)范治療及康復(fù)鍛煉，糾正患者在日常生活中的錯(cuò)誤。彭申梅[31]、莫輝燕等[32]開(kāi)展的延續(xù)性護(hù)理提高了患者治療和康復(fù)鍛煉依從性，改善健康狀況及生活質(zhì)量。

4.3 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)管理模式

隨著網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，網(wǎng)絡(luò)提供了便捷的疾病管理方式。移動(dòng)終端突破時(shí)空的限制，可以實(shí)時(shí)“醫(yī)患”交流和健康普及，借助圖文、視頻等多媒體形式對(duì)患者實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)互動(dòng)，隨時(shí)解決患者問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)慢病全流程管理，提高患者疾病自我管理能力，成為疾病管理的有效載體。2014年，上海松江區(qū)15家社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行管理，規(guī)范治療率達(dá)41.3%[33]。慢阻肺規(guī)范治療是延緩肺功能惡化、減輕癥狀、改善患者生命質(zhì)量的重要途徑。這種全新的診療方式為疾病管理帶來(lái)了飛躍發(fā)展，有望進(jìn)一步推廣運(yùn)行。

目前慢阻肺的防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻，亟需政策支持和多途徑推動(dòng)全社會(huì)的關(guān)注；通過(guò)多種形式的宣傳，提高群眾對(duì)疾病的知曉度，并加快慢阻肺防治體系建設(shè)，促進(jìn)分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)及網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立高效可行的管理模式。全面提高慢阻肺的管理效果。