社區(qū)綜合病房腦梗死后遺癥期患者的康復管理

李冰潔 于海艷 許瀅瀅 姜從玉

（1.上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復科，上海 200040；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海200040）

腦卒中又稱腦血管意外，是由于各種原因造成的腦血管循環(huán)障礙導致的大腦半球、小腦半球或腦干等部位局灶型神經(jīng)功能缺損。它不是一個獨立疾病的診斷，而是包括了一組具有共同特征的臨床綜合征。腦卒中分為出血性和缺血性兩類，其中缺血性腦卒中就是所謂的腦梗死，包括動脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死和腦栓塞兩種[1]。腦梗死通常會遺留不同程度的功能障礙，如運動功能障礙、認知知覺功能障礙、吞咽障礙等。本文著重介紹腦梗死后遺癥期的社區(qū)康復管理。

1 腦梗死后遺癥期的臨床特征

腦梗死后遺癥期可伴隨多種多樣的功能障礙，障礙的部位及嚴重程度與腦梗死的損傷部位有關[1]。這些障礙包括運動功能障礙、平衡功能障礙、感覺障礙、認知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙、繼發(fā)障礙等[2]。

1.1 運動功能障礙[1]

1.1.1 異常運動

粗大的異常運動模式包括聯(lián)合反應和共同運動。聯(lián)合反應指偏癱時即使受累側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當非受累肌肉用力收縮時，其興奮可波及受累側(cè)而引起受累側(cè)肌肉收縮，這種反應會伴隨出現(xiàn)痙攣，痙攣程度越高，聯(lián)合反應就越強。共同運動指偏癱患者期望完成某項活動時所引發(fā)的一種組合活動，即屈肌和伸肌共同運動模式。腦梗死后遺癥期常以共同運動模式為主，如上肢挎籃樣動作，下肢劃圈步態(tài)等。

1.1.2 肌張力異常

肌張力異常在腦梗死不同時期表現(xiàn)不同，后遺癥期肌張力逐漸增加，可表現(xiàn)為持續(xù)的痙攣狀態(tài)。

1.1.3 反射調(diào)節(jié)異常

當腦部受損后，高級與低級中樞之間相互調(diào)節(jié)、制約功能受到破壞，損傷平面以下反射活動失去了控制，原始反射被釋放，姿勢反射及病理反射陽性；損傷平面以上的反射受到破壞，平衡反射、調(diào)整反射減弱或消失，造成身體姿勢協(xié)調(diào)、控制、平衡異常。如仰頭伸頸時，膝關節(jié)屈曲、踝關節(jié)背屈困難妨礙行走。

1.2 平衡功能異常[1]

由于腦功能損害，加上各種反射異常，平衡功能受到影響，表現(xiàn)為坐位不穩(wěn)，站立不穩(wěn)，步態(tài)異常（足下垂、足內(nèi)翻、膝關節(jié)過伸、劃圈步態(tài)等），步行困難等，影響日常功能活動，甚至致一些患者長期臥床。

1.3 感覺障礙

感覺障礙也是腦梗死常見的癥狀，可以出現(xiàn)患側(cè)肢體麻木、疼痛、痛覺減退、感覺異常等。

1.4 認知障礙[1]

認知障礙主要表現(xiàn)為記憶力減退、執(zhí)行能力減退、定向力減退等多方面障礙。

1.5 情緒障礙[1]

情緒障礙和腦梗死損傷部位有關，多位于左腦前部，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、躁狂等狀態(tài)，其中最常見的是抑郁和焦慮狀態(tài)。

1.6 言語和語言障礙[1]

常見的有構(gòu)音障礙、失語等。

1.7 吞咽障礙[1]

咽反射的中樞位于延髓，當腦損傷發(fā)生于此處時，多伴有吞咽障礙，主要表現(xiàn)為顯性誤吸和隱性誤吸。

1.8 排泄障礙

腦卒中后患者由于各種原因如臥床、認知下降、飲食減少、運動減少等因素，可造成便秘、尿潴留等排泄障礙。

1.9 繼發(fā)障礙

腦卒中后的偏癱患者無隨意活動時多以臥床為主，床上翻身困難，運動明顯減少及廢用，長時間會導致關節(jié)攣縮、心肺功能減退、骨質(zhì)疏松、疼痛、壓瘡等。

2 腦梗死的流行病學

腦卒中是一種嚴重疾病，目前已成為世界范圍內(nèi)第二大死亡和殘疾原因，每年有超過1 300萬新發(fā)病例，且逐漸趨于年輕化，成為全球健康問題的嚴重負擔，對人們的健康構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)[3-5]。在中國，每年有超過200萬的腦卒中新發(fā)病例[6]，除了發(fā)病率高，腦卒中還有死亡率高、致殘率高的特點，目前已成為我國成年人致死、致殘的首位病因。存活下來的腦卒中患者約62%存在不同程度的后遺癥[7]。而缺血性腦卒中是其最常見的類型，占全部腦卒中的60%～80%[8]。在上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心的綜合病房里，以老年慢性病患者為主，其中腦梗死后遺癥占據(jù)了大部分，2015—2017年浦東新區(qū)社區(qū)曾調(diào)查顯示，社區(qū)綜合病房住院患者慢性病單病種第一位是腦梗死后遺癥[9]。腦梗死后遺癥遺留的各種功能障礙嚴重影響患者生活質(zhì)量，給家屬及護理人員帶來沉重的負擔，而要改善患者的生活質(zhì)量，減輕家屬及照護者的負擔，則需進行包括社區(qū)康復治療在內(nèi)的綜合治療[10-11]。

3 社區(qū)病房腦梗死后遺癥期患者的康復管理

腦卒中康復管理涉及多學科、多部門的合作，其中包括腦卒中的三級康復體系[2]。張通等[12]在國家“十五”重點攻關課題對急性腦血管病三級康復治療方案的研究中，制定了腦卒中三級康復模型，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科—康復中心(綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科)—社區(qū)康復機構(gòu)的流程。腦卒中的三級康復可以使患者獲得持續(xù)規(guī)范的康復，獲得更好的運動功能、日常生活活動能力和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥，減少家庭和社會負擔[2,12-13]。腦血管三級康復治療方案研究以北京和上海為改革試點，都包含了社區(qū)康復環(huán)節(jié)，可見社區(qū)康復的重要性，其中上海地區(qū)遵照國家規(guī)劃，堅持政府主導的原則，通過政策引導、監(jiān)督管理等措施，大力發(fā)展康復醫(yī)療服務體系，構(gòu)建具有上海特色的“3+2+1”醫(yī)療模式，即以一家三級醫(yī)院為龍頭，縱向整合若干家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，組建成一個緊密型區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體，同時建立雙向轉(zhuǎn)診制度，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體的資源優(yōu)勢，并配套建立轉(zhuǎn)診支持系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診規(guī)范和流程以及定期隨訪、協(xié)診和轉(zhuǎn)診綠色通道等制度[14]。2021年依托為民辦實事項目，上海整合以智能設備等為標志的現(xiàn)代化技術與中醫(yī)治療技術相結(jié)合，打造了一批以康復為特色的示范性社區(qū)衛(wèi)生服務中心，夯實社區(qū)康復服務網(wǎng)絡，促進康復功能全面融入社區(qū)衛(wèi)生基本服務。因此，社區(qū)康復已成為上海地區(qū)康復醫(yī)療服務體系的重要組成部分。腦卒中患者經(jīng)過一段時間專業(yè)康復后，仍可能遺留各種功能障礙，建議繼續(xù)康復治療。鑒于我國目前醫(yī)療體制和現(xiàn)狀，目前綜合性醫(yī)院住院和康復專科醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，短時間內(nèi)無法有效改善，且由于目前康復認知度低，因此大量腦梗死后遺癥期的患者只能回到家里或養(yǎng)老院，不能接受長期的康復治療。而且這些患者大多因疾病周期長、關節(jié)攣縮、并發(fā)癥較多，因而護理難度也較大。而社區(qū)病房的康復具有可及性高、受益面廣、經(jīng)濟等特點，非常適宜于慢性病的基礎治療。本文就以社區(qū)綜合病房常見病種腦梗死后遺癥概要介紹社區(qū)病房康復管理。

3.1 健康教育

腦梗死是老年人的常見病，易反復發(fā)作，其后遺癥期遺留的各種功能障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，給家屬及照護者帶來沉重的負擔。社區(qū)健康教育可通過講座、面對面的交談及主動參與等方式，對老年人的生活方式，包括飲食、運動、藥物、康復等予以指導，增強其依從性，并讓其認識到預防腦梗死復發(fā)不能只依賴藥物治療，還需長期堅持自我健康管理。研究證實，健康教育對預防腦梗死復發(fā)、提高患者自我健康管理能力有一定療效[15]。健康教育中還應創(chuàng)造機會，讓患者彼此交流，使之解除焦慮，積極配合康復治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信念。

3.2 藥物治療

包括一般治療和基礎疾病治療。一般治療包括低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，適量運動等；基礎疾病治療如高血壓、糖尿病、心臟病、動脈硬化、高脂血癥等治療。通過藥物治療，維持患者平穩(wěn)的生命體征及穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。

3.3 運動康復

運動功能康復作為腦卒中后最主要的康復形式，專注于減少損傷和活動限制，在很多研究及康復指南中都有體現(xiàn)[16-17]。主要的康復方法包括床上良肢位保持訓練、肌力訓練、體位轉(zhuǎn)移訓練、關節(jié)活動度訓練、平衡功能訓練、步行訓練，神經(jīng)發(fā)育技術包括Bobath方法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術等，以及新興的康復訓練技術如強制性運動療法、減重步行訓練、運動再學習方案等[2]。根據(jù)患者腦卒中后具體的功能障礙特點，可以實施綜合康復治療方案。通過康復訓練，盡最大可能促使運動功能恢復，降低殘疾，改善日常生活功能。

3.4 認知障礙康復

認知障礙的康復主要包括藥物治療和非藥物治療[2]。藥物治療包括用石杉堿甲等乙酰膽堿酯酶抑制劑改善腦卒中后認知功能和全腦功能[2]。非藥物治療主要是通過認知功能評定，根據(jù)患者的具體情況加強患者記憶力訓練、定向力訓練、注意力訓練等。Cicerone等[18]綜述腦外傷及腦卒中認知障礙的相關研究，肯定了在腦卒中的急性期及恢復期認知功能再訓練的效果。

3.5 情緒康復

抑郁是腦卒中后常見的心境障礙[2]，總體發(fā)生率高達40%～50%，其中約15%為重度抑郁，可伴嚴重自殺傾向甚至自殺行為[19]?？挂钟羲幨穷A防和治療腦卒中后抑郁的常用藥物，包括舍曲林、氟西丁等。適當?shù)男睦砀深A及社會支持也可以幫助患者消除不良情緒，間接促進患者的康復治療。

3.6 言語和語言障礙康復

腦卒中后最常見的交流障礙是失語癥和構(gòu)音障礙[20]。必要的干預措施有助于最大程度恢復交流能力，并且可以防止習得性廢用或不適當?shù)拇鷥斝袨閇2]。主要干預方法包括聽說讀寫及言語表達的強化訓練、發(fā)音肌肉電刺激、口部肌肉訓練、輔助交流技術的應用等[1-2]。

3.7 吞咽康復

吞咽障礙是腦卒中后的常見癥狀，發(fā)生率在22%～65%[2]。吞咽障礙的康復治療和管理目標是使患者能夠攝取足夠的營養(yǎng)及水分[21]，避免誤吸及嗆咳。吞咽康復治療方法主要包括食物性狀的改變、體位改變、代償性方法如胃管留置以及咳嗽訓練、口面舌運動、肌肉電刺激、冷療等康復治療技術。

3.8 排泄管理

尿、便排泄是人體的基本功能，其管理應被視為腦卒中后康復的一個基本組成部分，它們會嚴重妨礙其他功能的改善[2,22-23]。主要是通過調(diào)整患者的進食、翻身、運動等幫助患者建立規(guī)律的如廁時間，必要時可使用導尿管及緩瀉藥等。

3.9 繼發(fā)障礙康復

對于腦卒中后繼發(fā)障礙，可根據(jù)患者具體情況進行治療，如關節(jié)痙攣、疼痛等可通過肌肉牽張，物理因子療法如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、溫熱療法等進行治療；骨質(zhì)疏松、壓瘡等通過減少臥床時間，氣墊床應用及康復訓練等進行預防。

3.10 中醫(yī)康復

中西醫(yī)康復聯(lián)合治療目前普遍被大眾接受，中國腦卒中康復指南（2011版）[2]指出針灸在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復過程，提高運動功能；對肢體痙攣嚴重的患者建議給予按摩治療，以恢復疲勞，緩解肌張力。

3.11 雙向轉(zhuǎn)診

患者在社區(qū)康復治療中遇到困難或者到達瓶頸期，可通過綠色通道轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行康復評估，制定進一步的治療方案后可轉(zhuǎn)回社區(qū)調(diào)整治療方案繼續(xù)治療。

腦梗死后遺癥是一種需要全周期連續(xù)管理的綜合征，需要藥物、運動、心理、護理和社區(qū)康復等全方位的綜合治療，患者在社區(qū)接受康復管理，便利、經(jīng)濟，可實施性強，結(jié)合目前分級診療制度、康復醫(yī)聯(lián)體及示范性社區(qū)康復中心的大力發(fā)展，可以更科學的管理腦梗死后癥遺?？茖W管理腦梗死后遺癥對減輕患者家屬負擔，提高患者生命質(zhì)量，降低社會負擔具有重要的意義。