米拉貝隆治療TURP 術(shù)后膀胱痙攣的臨床療效研究

楊明州 萬(wàn)剛 姜興金 魏偉 王海波 劉建光 楊進(jìn)益

現(xiàn)階段治療前列腺良性增生的首要選擇方案是通過(guò)TURP 術(shù)治療,但是卻在術(shù)后經(jīng)常導(dǎo)致膀胱出現(xiàn)各種痙攣癥狀,而膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)的各種癥狀尤其明顯。臨床觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)TURP 手術(shù)后,大約30%的患者會(huì)出現(xiàn)連續(xù)的OAB 各種癥狀［1］。現(xiàn)階段臨床上常使用M 受體抑制劑,例如托特羅定、索利那新等藥物,無(wú)論單獨(dú)使用,還是聯(lián)合坦索羅辛,都可以顯著改善TURP 手術(shù)后出現(xiàn)的OAB 各種癥狀。但是臨床上有部分患者無(wú)法耐受抗膽堿能藥物或者對(duì)抗膽堿能藥物有禁忌證,所以導(dǎo)致M 受體抑制劑不能廣泛的使用。米拉貝隆(mirabegron) 是一種β3受體激動(dòng)劑,在臨床已經(jīng)廣泛使用,其治療OAB 的效果明顯,而且不能導(dǎo)致抗膽堿能藥物不良反應(yīng),讓更多的患者可以接受,所以患者的用藥情況更優(yōu)良,本研究通過(guò)分別采用米拉貝隆和常規(guī)腹部肌肉的各項(xiàng)訓(xùn)練及理療的方式,對(duì)行TURP 術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣的患者進(jìn)行治療,比較兩組的治療效果。現(xiàn)將詳細(xì)過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在大連市友誼醫(yī)院泌尿外科60 例行TURP 術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30 例。觀察組年齡52～77 歲,平均年齡(68.2±3.1)歲。對(duì)照組年齡50～76 歲,平均年齡(66.2±3.5)歲。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡50～80 歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為前列腺增生的患者,同時(shí)總前列腺特異性抗原(tPSA)<4 ng/ml；③膀胱過(guò)度活動(dòng)癥評(píng)分表(oabss)評(píng)分≥3 分；④患者及家屬均了解此次試驗(yàn)?zāi)康?并簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肺功能及肝腎功能異常不愿接受手術(shù)者；②患有惡性腫瘤；③無(wú)法耐受抗膽堿能藥物的患者；④對(duì)研究藥物過(guò)敏的患者；⑤合并嚴(yán)重感染、血管性水腫、肝腎功能異常；⑥有先天性泌尿系統(tǒng)畸形患者。

1.5治療方法 所有患者均進(jìn)行腹部肌肉鍛煉,其中包括有規(guī)律進(jìn)行小便訓(xùn)練和鍛煉盆底肌肉等措施。觀察組在上述治療方案的基礎(chǔ)上使用米拉貝隆緩釋片［Astellas Pharma Europe B.V.,安斯泰來(lái)制藥(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20180019］治療,50 mg/次,2 次/d,口服,在術(shù)后連續(xù)使用14 d。

1.6觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效、置管期排尿情況(膀胱痙攣次數(shù)、膀胱痙攣時(shí)間、排尿次數(shù))、自主排尿期排尿情況(尿量、急迫性尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù))。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：排尿功能完全恢復(fù),尿急、尿頻、尿等待的癥狀消失；有效：排尿功能明顯恢復(fù),尿急、尿頻、尿等待的癥狀消失；無(wú)效：排尿功能沒(méi)有恢復(fù),患者仍有尿急、尿頻、尿等待的癥狀。治療總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2兩組患者置管期的排尿情況比較 觀察組患者膀胱痙攣次數(shù)、排尿次數(shù)少于對(duì)照組,膀胱痙攣時(shí)間短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管期的排尿情況比較()

表2 兩組患者置管期的排尿情況比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3兩組患者自主排尿期的排尿情況比較 觀察組患者自主排尿期的尿量大于對(duì)照組,急迫性尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù)均少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自主排尿期的排尿情況比較()

表3 兩組患者自主排尿期的排尿情況比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

前列腺良性增生(BPH)是一種中老年男性的常見(jiàn)疾病,可以導(dǎo)致患者排尿困難。而TURP 術(shù)是改善排尿困難的首選治療方案。由于患者患此病的病程較長(zhǎng),故前列腺內(nèi)側(cè)體積增加,會(huì)擠壓尿道,導(dǎo)致管路狹窄畸形,甚至出現(xiàn)膀胱出口梗阻(BOO),阻止患者順暢排尿,導(dǎo)致膀胱的內(nèi)部壓力上升,膀胱逼尿肌出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng),致使膀胱的運(yùn)動(dòng)不規(guī)律,從而導(dǎo)致一系列的OAB各種癥狀,包括尿急、尿失禁等。同時(shí)在進(jìn)行TURP操作后,會(huì)使用有大氣囊的尿管對(duì)前列腺進(jìn)行壓迫止血,同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行連續(xù)沖洗,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)OAB各種癥狀。而且血栓和炎癥的刺激、術(shù)后的情緒異常和患者的疼痛反應(yīng)等,也會(huì)誘發(fā)OAB。所以TURP 術(shù)后出現(xiàn)OAB 癥狀,會(huì)誘發(fā)術(shù)后尿路出血,同時(shí)一系列的不適癥狀也會(huì)影響患者的術(shù)后情緒,導(dǎo)致影響手術(shù)效果,阻礙患者的恢復(fù)水平。所以如何減少TURP 術(shù)后出現(xiàn)OAB 就是臨床上必須解決的問(wèn)題。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)(International Conti-nence Society,ICS) 定 義OAB 是主要以尿急迫感為重要體現(xiàn)的一系列癥狀群,常有尿頻和夜尿頻多,甚至出現(xiàn)急迫性尿失禁,同時(shí)還要排除感染或者其他已確診的導(dǎo)致類(lèi)似癥狀的疾病?，F(xiàn)階段治療OAB 的方法有物理康復(fù)治療,如果效果不佳,可以使用藥物進(jìn)行輔助治療。在使用的藥物當(dāng)中,膽堿能受體抑制劑是最重要的藥物。最開(kāi)始使用M1、M2、M3受體抑制劑,如奧昔布寧,或者鈣通道阻斷劑,如丙哌維林。逐漸被選擇性較高的膽堿能受體抑制劑,如托特羅定替代。現(xiàn)在主要是使用治療效果更好的M3受體抑制劑,包括索利那新。正因?yàn)楦哌x擇性的膽堿能受體抑制劑可以對(duì)膀胱逼尿肌進(jìn)行高度抑制,所以改善OAB 癥狀的效果也十分優(yōu)良,而且不易誘發(fā)不良反應(yīng),但是仍然出現(xiàn)不同程度的口干、便秘、視物模糊、認(rèn)知障礙等膽堿能受體抑制劑普遍誘發(fā)的不良反應(yīng)。臨床證明［3］,有68%的患者無(wú)法耐受膽堿能受體抑制劑,致使可以選擇的治療方法減少,同時(shí)膽堿能受體抑制劑極易干擾膀胱內(nèi)平滑肌的功能,致使患者出現(xiàn)尿液排出緩慢,導(dǎo)致尿潴留。米拉貝隆作為β3受體激動(dòng)劑,已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Foodand Drug Administration,FDA)允許使用治療OAB 的第一種β3腎上腺素受體激動(dòng)劑,已經(jīng)在許多國(guó)家的醫(yī)院中進(jìn)行應(yīng)用。通過(guò)大鼠試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［4］,選擇性刺激尿路上皮細(xì)胞的β3受體,可以增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的分泌,分泌Ca2+,誘導(dǎo)細(xì)胞分泌一氧化氮,松弛膀胱逼尿肌。另一項(xiàng)試驗(yàn)證明［5］,米拉貝隆無(wú)法影響膀胱逼尿肌的運(yùn)動(dòng)能力。有臨床試驗(yàn)證實(shí)［6］,使用米拉貝隆治療未患有前列腺增生的人群時(shí),沒(méi)有發(fā)生尿潴留的問(wèn)題,這就充分說(shuō)明了米拉貝隆不能影響膀胱逼尿肌。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于米拉貝隆的大型Ⅲ期臨床對(duì)照試驗(yàn)［7］表明25 mg 和50 mg 劑量的米拉貝隆能明顯減少膀胱過(guò)度活動(dòng)患者尿失禁及排尿次數(shù),通過(guò)激動(dòng)膀胱組織中腎上腺素β3受體來(lái)增加膀骯的儲(chǔ)尿能力,其效果和索利那新相接近,但米拉貝隆卻有著更高的藥物耐受性以及更少的藥物不良反應(yīng)相關(guān)數(shù)據(jù)提示,米拉貝隆治療并不會(huì)下調(diào)腎上腺素β3受體的表達(dá)［8-10］,所以米拉貝隆的治療有更好的穩(wěn)定性及持久性。正是基于此,米拉貝隆是唯一獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可用于膀胱過(guò)度活動(dòng)治療的藥物。對(duì)于尿流動(dòng)力學(xué)提示的膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者,相對(duì)于索利那新,米拉貝隆增加膀胱最大儲(chǔ)尿量的能力更明顯,在沒(méi)有尿流動(dòng)力學(xué)提示膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的患者中,這種對(duì)于膀胱儲(chǔ)尿能力的增加作用并沒(méi)有被觀察到。有可能是因?yàn)槊桌惵〖?dòng)膀胱組織中腎上腺素β3受體,從而在膀胱充盈的過(guò)程中松弛逼尿肌,直接提高了膀胱順應(yīng)性［11,12］。此次試驗(yàn)通過(guò)觀察60 例患者的癥狀改善情況后,證明了米拉貝隆可以減少患者的膀胱痙攣次數(shù),縮短痙攣時(shí)間,緩解患者術(shù)后尿頻、尿急等OAB 癥狀。

綜上所述,米拉貝隆治療TURP 術(shù)后膀胱痙攣的效果顯著,可改善患者的不適癥狀,促進(jìn)患者恢復(fù),值得廣泛應(yīng)用于臨床。