不同胰島素注射方式治療兒童1 型糖尿病的臨床療效觀察

郎瓊 曹艷麗

1 型糖尿病是目前臨床最為常見的兒科慢性疾病之一,85%的兒童期糖尿病屬于1 型糖尿病。來自亞洲及歐洲的研究數(shù)據(jù)顯示,兒童糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1,2］。目前外源性胰島素注射為主要的治療方案,2014 版的國際兒童青少年糖尿病協(xié)會(ISPAD)、美國糖尿病學會(ADA)及中華醫(yī)學會兒科內(nèi)分泌遺傳代謝學組制定的我國兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南(2010 版)均推薦使用胰島素強化治療方案［3,4］。胰島素強化治療方案指為使糖尿病患兒達到正常或接近正常的血糖水平,模擬正常胰腺分泌胰島素的生理規(guī)律,采用外源性胰島素替代治療,即基礎-餐時胰島素治療方案,包括CSII 與MDII 的方式。本研究選取2018 年3 月～2021 年2 月在濟南市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌科住院治療的85 例1 型糖尿病患兒作為研究對象,比較不同胰島素注射方式治療兒童1 型糖尿病的療效,旨在探討兒童1 型糖尿病的理想治療方案。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年3 月～2021 年2 月在濟南市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌科住院治療的85 例新診斷為1 型糖尿病患兒作為研究對象,男39 例,女46 例；平均年齡(7.3±4.0)歲；平均體重(29.5±11.8)kg。根據(jù)治療方案不同將患兒隨機分為(MSII)1 組(22 例)、MSII 2 組(23 例)、MSII 3 組(21 例)及CSII 組(19 例)。所有患兒全部符合2012 年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)頒布的糖尿病診斷標準；全部患兒父母對糖尿病知識的掌握程度相匹配,可以按照醫(yī)護人員指導進行日常生活的輔助、護理及監(jiān)督。

1.2方法 MSII 1 組給予三餐前門冬胰島素加睡前1 次甘精胰島素注射。MSII 2 組給予三餐前門冬胰島素加睡前1 次地特胰島素注射。MSII 3 組給予三餐前門冬胰島素加晨起及睡前共2 次地特胰島素注射。CSII 組給予胰島素泵持續(xù)泵入胰島素。所有患兒均采用皮下注射胰島素的方式治療至少9 個月,胰島素總用量為0.5～1.0 U/(kg·d)。

1.3觀察指標 比較四組治療3、9 個月時的FBG、2 h PG、C 肽、HbA1c、低血糖發(fā)生頻次及治療費用。所有患兒在治療3、9 個月時,分別于清晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血5 ml,分離血清置于-80℃的冰箱中儲存待檢。應用Olympus AU-1000 型全自動生化分析儀測定血糖,羅氏全自動化學發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒檢測C 肽。高壓液相免疫熒光色譜檢測儀(商品名：魁星Ⅰ號)及其配套糖化血紅蛋白檢測試劑盒檢測HbA1c。所有使用胰島素泵的患兒均應用美敦力公司生產(chǎn)的胰島素泵。采用強生公司血糖儀進行自我血糖檢測。低血糖事件：血糖水平<3.9 mmol/L；嚴重低血糖：血糖水平≤2.8 mmol/L,同時伴抽搐、定向及意識障礙［5］。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,兩兩比較采用t 檢驗,多組間比較采用方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1四組治療3、9 個月后血糖指標比較 治療3、9 個月后,四組 FBG、2 h PG、C 肽、HbA1c 水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CSII 組、MSII 1 組及MSII 3 組 FBG、2 h PG、C 肽、HbA1c 水平優(yōu)于MSII 2 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MSII 1 組、MSII 3 組與CSII 組 FBG、2 h PG、C 肽、HbA1c 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組治療3、9 個月后血糖指標比較()

表1 四組治療3、9 個月后血糖指標比較()

注：四組比較,P<0.05；與MSII 2 組比較,aP<0.05

2.2四組治療3、9 個月后低血糖發(fā)生頻次比較治療3、9 個月后,四組低血糖發(fā)生頻次比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CSII 組、MSII 2 組及MSII 3 組低血糖發(fā)生頻次低于MSII 1 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MSII 2 組、MSII 3 組與CSII 組低血糖發(fā)生頻次比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組治療3、9 個月后低血糖發(fā)生頻次比較(,次/d)

表2 四組治療3、9 個月后低血糖發(fā)生頻次比較(,次/d)

注：四組比較,P<0.05；與MSII 1 組比較,aP<0.05

2.3四組治療9 個月后治療費用比較 治療9 個月后,四組治療費用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CSII組治療費用明顯高于MSII 1 組、MSII 2 組及MSII 3 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MSII 1 組、MSII 2 組與MSII 3 組治療費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組治療9 個月后治療費用比較(,元/d)

表3 四組治療9 個月后治療費用比較(,元/d)

注：四組比較,P<0.05；與CSII 組比較,aP<0.05

3 討論

正常情況下胰島素的分泌模式有2 種,分別為持續(xù)的基礎性分泌和進餐后的刺激性分泌。這2 種分泌模式的作用互相平行,但同時疊加,從而保證機體對血糖的儲存、積累、消耗和利用,進而維持血糖穩(wěn)定。目前國內(nèi)外推薦的胰島素強化治療方案即基礎-餐時胰島素治療方案,包括CSII 與MDII 的方式。目前,臨床應用于兒童1 型糖尿病的長效胰島素主要有甘精胰島素與地特胰島素,亦是本研究中使用的2 種不同長效制劑,在相同條件下,二者的作用峰值及持續(xù)時間、藥效學等方面不同。甘精胰島素注射到皮下組織后因其pH 值發(fā)生改變,引起溶解度下降,進而形成細微顆粒,可持續(xù)緩慢釋放,更大程度地延緩其吸收,降糖作用可達24 h［6］。而地特胰島素的有效持續(xù)時間與劑量有關(guān),當劑量達到1.6 U/(kg·d)時可持續(xù)23.2 h,當劑量達到0.29 U/(kg·d)時,維持時間為16.9 h［7］?？芍靥匾葝u素應用于兒童的劑量無法維持24 h。一項歷時24 周的研究中［8］,對973 例口服降糖藥物效果不理想的2 型糖尿病患者換用胰島素治療,比較每日給藥1 次甘精胰島素與每日給藥2 次地特胰島素的治療效果,結(jié)果顯示甘精胰島素及地特胰島素達到觀察指標的27.5%和25.6%、HbA1c<7%的比例相似。譚燚等［9］對難治性2 型糖尿病患者每日給藥2 次地特胰島素及每日給藥1 次甘精胰島素的研究發(fā)現(xiàn),采用每日皮下注射2 次地特胰島素組患者,在空腹血糖及餐后血糖的控制達標及胰島功能的改善方面均優(yōu)于每日皮下注射1 次甘精胰島素組。研究同時發(fā)現(xiàn),每日給藥2 次地特胰島素效果疊加可以更好地提供基礎胰島素水平,對整體血糖水平的調(diào)控更加平穩(wěn)。

在治療糖尿病過程中,長期血糖過高易引發(fā)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等慢性并發(fā)癥。同時,需警惕急性不良事件如低血糖事件,低血糖可導致腦組織及心肌等重要臟器對糖的攝取和利用率降低,血糖過低可引發(fā)癲癇樣抽搐、昏迷,不可逆性的腦損傷及心律失常等,頻繁的低血糖發(fā)生可損害認知功能,造成神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,尤其對兒童糖尿病患兒這一特殊人群,其發(fā)生低血糖的風險大,且對低血糖的耐受性和感知能力均較差［10］。低血糖發(fā)生時往往癥狀不典型,從而錯過最佳治療的時機。因此,預防、避免低血糖事件也是治療糖尿病的重要目標之一。

地特胰島素作為新型的長效胰島素類似物,已經(jīng)證明其在降低血糖方面的作用平穩(wěn)、持久,且在降低夜間低血糖發(fā)生方面有其獨特的優(yōu)勢。Tone 等［11］對比地特胰島素和甘精胰島素治療1 型糖尿病患者血糖水平,15 例1 型糖尿病患者先接受甘精胰島素組治療,后改為地特胰島素組治療,發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生率降低。

本文對2 種長效胰島素療效進行對比分析發(fā)現(xiàn),在對血糖控制方面,每日給藥1 次甘精胰島素與每日給藥2 次地特胰島素作用相似,療效優(yōu)于每日給藥1 次地特胰島素治療,考慮與2 種藥物的代謝有關(guān)。甘精胰島素藥效作用時間可長達24 h,但地特胰島素半衰期約為14 h。故地特胰島素需每日注射2 次效果更佳。但在低血糖發(fā)生風險方面,地特胰島素明顯優(yōu)于甘精胰島素,尤其對兒童這一特殊人群,反復低血糖可損傷患兒認知功能,因此每日注射2 次地特胰島素不失為一理想方案。

強化治療方案中另一胰島素輸注方式為CSII,從理論上是最符合人體生理模式的胰島素治療方式。CSII具有很多的優(yōu)點,如劑量精確、調(diào)節(jié)靈活、方便易學等。每天通過設定如下指標：碳水化合物與胰島素的比率、多段基礎率、靈敏度因子及目標血糖水平的計算,可使患者輸出的胰島素劑量更精確、調(diào)節(jié)更加靈活［12-14］。

但在應用胰島素泵過程中,留置導管可以增加感染的風險,患兒對用于固定導管的膠布可能過敏。雖然說明中標注可以洗澡、游泳等,但在夏季,部分帶泵的患兒及家長仍決定將胰島素泵換成多次皮下注射,以便于患兒游泳、洗浴等［15］。CSII 導管留置部位因時間長更易發(fā)生注射部位的脂肪組織增生等。另外,因帶泵而生活隨意、不遵守糖尿病飲食、導管堵塞或脫管等情況均易導致糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生率增加［16］。針對中國現(xiàn)階段國情,CSII 治療時另一需要考慮的不足是購買及后期耗材的費用遠高于MDII,影響部分患者的使用選擇［12］。

北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科對28 例使用CSII 1 年以上的糖尿病患兒研究結(jié)果顯示［13］,治療前后HbA1c 分別為(8.18±1.38)%與(8.43±1.51)%,比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對28 例患兒家長的滿意度調(diào)查結(jié)果表明,6 例家長想換回皮下注射治療,其主要原因為花費大,其他原因為隨身攜帶胰島素泵令患兒感覺與別人不同,更換泵管不便等。本研究證實,應用胰島素泵的患兒與應用皮下注射2 次地特胰島素的患兒相比,在血糖控制及低血糖發(fā)生頻次方面,療效相當,并未見明顯優(yōu)勢。

綜上所述,臨床中對受到經(jīng)濟條件等各種因素的限制未使用胰島素泵治療的1 型糖尿病患兒,采用地特胰島素每日2 次(晨起及睡前)聯(lián)合門冬胰島素三餐前注射不失為一組理想選擇。