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    李晶教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨證經(jīng)驗(yàn)*

    2023-02-11 06:52:59李光偉
    光明中醫(yī) 2023年1期
    關(guān)鍵詞:李教授經(jīng)方口腔潰瘍

    李光偉 李 晶

    復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱(chēng)復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍,是指口腔內(nèi)黏膜出現(xiàn)潰瘍,好發(fā)于患者舌尖、唇內(nèi)側(cè)、舌緣及舌腹、軟腭弓等部位,潰瘍面大多呈現(xiàn)白色或紅色,單次病程較短,但易反復(fù)發(fā)作,其患病率高居口腔黏膜疾病首位[1,2]。該病對(duì)患者的飲食、睡眠、交流等日?;顒?dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。由于其病因病機(jī)不甚明確,故西醫(yī)治療效果不盡人意。中醫(yī)認(rèn)為,復(fù)發(fā)性口腔潰瘍歸屬于“口瘡”“口糜”“口瘍”等范疇,中醫(yī)藥在減少?gòu)?fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)周期方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。李晶教授是第六、七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作指導(dǎo)老師、全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教學(xué)名師、教育部高等學(xué)校中醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)委員、山西省名中醫(yī),擅長(zhǎng)以“氣陰虧虛”為主證、根據(jù)“肝郁、濕熱、伏火”等兼證辨證論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,選方經(jīng)典,用藥特色,療效顯著。

    1 病因病機(jī)

    李晶教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍雖有諸多證候,但在臨床上往往常見(jiàn)于某一證候,這一證候也被稱(chēng)為“主證候”?!爸髯C候”在大多數(shù)情況下可以代表一類(lèi)病的基礎(chǔ)證候,即在某種意義上可以認(rèn)為其他證候是在主證候病機(jī)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中,李教授認(rèn)為氣陰虧虛為主證候,“肝郁、濕熱、伏火”為次證候。

    1.1 氣陰虧虛李教授認(rèn)為氣陰虧虛是導(dǎo)致口瘡的關(guān)鍵病機(jī),其中以氣虛為主,陰虛為次,氣虛是導(dǎo)致陰虛進(jìn)而發(fā)展為氣陰兩虛的最主要路徑;陰虛日久導(dǎo)致津液虧損而無(wú)法蒸騰化生于氣的發(fā)病進(jìn)程,居于次要路徑?!镀⑽刚摗费裕骸捌⑽笟馓摚瑒t下流于腎,陰火得以乘其土位”?!兜は畏ㄐ囊吩疲骸翱诏?,服涼藥不愈者,此中焦氣不足,虛火泛上無(wú)制”。脾氣虧虛則脾胃的升清降濁功能失常,脾氣不升則無(wú)法將精微物質(zhì)和津液上輸于口,加之胃陰液枯竭不能上濟(jì)于口,導(dǎo)致口腔失其濡養(yǎng),形成潰瘍面;胃陰不足則胃的通降功能失常,胃氣不降則氣血津液轉(zhuǎn)輸功能受阻,脈絡(luò)不通,濁氣瘀結(jié),不通則痛;脾胃氣虛,土不克水則陰火上泛于口,導(dǎo)致口舌生瘡,疼痛延綿不絕。

    1.2 肝郁《醫(yī)碥》言:“百病皆生于郁,郁而不舒,則皆肝木之病矣”?,F(xiàn)代社會(huì)普遍存在的各方面壓力,導(dǎo)致現(xiàn)代人的精神狀態(tài)一直處于緊張狀態(tài);除此之外,繁忙的生活節(jié)奏與快餐式和娛樂(lè)化的知識(shí)形式導(dǎo)致了人們精神上的空虛,精神上的空虛又是造成焦慮抑郁情緒產(chǎn)生的根源。李教授認(rèn)為高度緊張的精神狀態(tài)和焦慮抑郁等不良情緒使現(xiàn)代人普遍出現(xiàn)了以弦脈為主的脈象表現(xiàn),《脈經(jīng)》言:“肝病……善恚怒……其脈當(dāng)弦長(zhǎng)而急”,表明弦脈在一定程度上代表著肝氣郁結(jié)不舒的病機(jī)特點(diǎn)。情志拂郁則肝木失其條達(dá),氣機(jī)郁滯,肝失疏泄,則氣血為亂,肝升肺降失調(diào),肝肺之血無(wú)法上輸口腔,導(dǎo)致口腔潰瘍面遷延難愈;氣機(jī)郁結(jié)則化火,肝火上炎與潰瘍面瘀滯之氣血搏結(jié),加重口輕潰瘍的疼痛程度,使患者疼痛難忍。

    1.3 濕熱《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸濕腫滿(mǎn),皆屬于脾”。脾喜燥而惡濕,濕邪為患則脾首當(dāng)其沖,濕邪困脾則脾之運(yùn)化水濕功能失常,水濕不化則脾困愈甚,日久濕邪化熱,壅滯三焦。李教授認(rèn)為濕邪困脾原因有二:一則嗜食辛辣刺激、肥甘厚味或暴飲暴食,易導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不及,則濕熱之邪困阻中焦;二則長(zhǎng)夏多濕,而世人皆喜食冷飲,久居空調(diào)房中,汗不得出則濕無(wú)去處,日久寒濕郁而化熱。濕熱之邪壅阻中焦,則脾胃升清降濁運(yùn)化功能失調(diào),濁邪循經(jīng)上逆則濕熱瘀搏結(jié)于口,使口中黏膩不爽,潰瘍面遷延難愈,疼痛持久。

    1.4 伏火《素問(wèn)》提出“春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰”養(yǎng)生之法,然在春夏火性炎上之際,眾人嗜食生冷以抗炎熱之氣候,寒濕之邪趁機(jī)阻礙陽(yáng)氣升發(fā),陽(yáng)不得升則郁阻于內(nèi),至冬至?xí)r分,陽(yáng)本應(yīng)藏于內(nèi),然陽(yáng)郁之氣化生伏火,上沖于口,則發(fā)為口瘡。李教授認(rèn)為伏火多由內(nèi)郁之火而來(lái),內(nèi)郁之火過(guò)用苦寒之品,雖可解口瘡之急,然無(wú)法根除郁火,反使郁火深伏于里,遇情志、飲食刺激而復(fù)發(fā)之。苦寒愈甚,郁火愈難消,久之化生為伏火,發(fā)于四季。

    2 遣方用藥

    2.1 經(jīng)方疊加李晶教授認(rèn)為經(jīng)方(泛指歷代醫(yī)家經(jīng)典方劑)是臨床實(shí)踐“集大成者”,利用好經(jīng)方對(duì)于治療相關(guān)疾病及其延伸部分具有重大的臨床意義。經(jīng)方一般藥味較少,專(zhuān)針對(duì)某個(gè)具體病機(jī)而設(shè),然在臨床中患者病情往往復(fù)雜多變,僅用經(jīng)方效力略顯單薄,因此通過(guò)經(jīng)方疊加一方面可以兼顧更多證癥候表現(xiàn),另一方面也可以提高治療效果,以達(dá)事半功倍之效。

    李教授雖主張經(jīng)方疊加,但也注重主次結(jié)合,強(qiáng)調(diào)主經(jīng)方在整個(gè)辨證論治過(guò)程中的決定性作用。慎柔養(yǎng)真湯是李教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍最常用的主經(jīng)方,《慎柔五書(shū)》言其治療“損病六脈俱數(shù)……口中生瘡”,是治療中焦氣陰兩虛的主方。此方由四君子湯合生脈飲2個(gè)經(jīng)方加減而成,方中四君子為補(bǔ)氣要方,《筆花醫(yī)鏡》言其主治氣虛脾胃不足之證;生脈飲加山藥、白芍為滋陰養(yǎng)液之方,意在養(yǎng)脾陰、補(bǔ)胃液、斂元?dú)?,二者相合共奏氣陰雙補(bǔ)、脾胃共養(yǎng)之效,使脾濕化而不傷陰,斂氣陰而無(wú)生濕留邪之弊[3]。臨床實(shí)際應(yīng)用中,李教授會(huì)根據(jù)兼證疊加經(jīng)方,如兼肝郁者,疊之以四逆散疏肝理氣,化火者,疊之以化肝煎疏肝瀉火;若胃火熾盛者,疊之以清胃散清胃泄火。兼濕熱者,若濕重于熱,疊之以二陳平胃散運(yùn)脾化濕;若熱重于濕,疊之以三仁湯清熱利濕;若濕盛明顯、熱不顯者,疊之以參苓白術(shù)散健脾滲濕;若濕邪日久化痰、痰氣交阻者,疊之以半夏厚樸湯行氣化痰;若濕熱阻上焦者,疊之以上焦宣痹湯清解上焦。兼伏火者,疊之以瀉黃散達(dá)“火郁發(fā)之”之效;陰虛甚者,疊之以沙參麥冬湯滋陰潤(rùn)燥。除此之外,臨床中也可能出現(xiàn)多個(gè)兼證并存的現(xiàn)象,如肝郁與濕熱證并存,肝郁與伏火并存,濕熱與伏火并存,甚則肝郁、濕熱、伏火同時(shí)存在的情況,此時(shí),要根據(jù)具體情況選用適當(dāng)?shù)慕?jīng)方進(jìn)行疊加運(yùn)用。

    2.2 用藥特色李教授認(rèn)為“用藥之功”猶如“點(diǎn)睛之筆”,一藥一味之差,其治療效果可能大相徑庭。因此,在臨床中要注重對(duì)點(diǎn)睛之“藥對(duì)、單藥”的研究運(yùn)用。

    氣陰并補(bǔ):黃芪一女貞子,黃芪性甘微溫,入脾肺經(jīng),《雷公炮制藥性解》言其“內(nèi)托已潰瘡瘍,生肌收口,外固表虛盜汗,腠理充盈”。女貞子性甘苦平,入肝腎經(jīng),《玉楸藥解》曰其可“強(qiáng)筋健骨,秘精壯陽(yáng),補(bǔ)益精血,長(zhǎng)養(yǎng)精神”,二藥合用,共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、生津養(yǎng)血、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)之效。李教授習(xí)慣用大劑量黃芪配伍少許女貞子治療頑固性口腔潰瘍,大量黃芪可以益氣養(yǎng)血、斂瘡生肌,少許女貞子可以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰潤(rùn)燥,二者配伍,可益氣養(yǎng)陰,培本固元,增強(qiáng)人體正氣,加快口腔潰瘍面的愈合,同時(shí),黃芪性溫偏燥,女貞子性涼偏潤(rùn),二藥合用,滋而不膩,補(bǔ)而不燥,協(xié)調(diào)陰陽(yáng),相得益彰。

    斂散相因:烏梅一防風(fēng),烏梅性酸澀平,歸肝脾肺大腸經(jīng),《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“烏梅味酸,能斂浮熱,能吸氣歸元……酸能斂虛火,化津液”。防風(fēng)性辛甘溫,歸肺脾肝經(jīng),《長(zhǎng)沙藥解》言其:“燥己土而瀉濕,達(dá)乙木而息風(fēng)”。二者相合,一斂一散,散郁火而不傷氣陰,斂津液而不留瘀邪,共奏滋陰斂氣、散火升清之效。李教授常用其治療口腔潰瘍遷延難愈,病情復(fù)雜,邪正交爭(zhēng)之證候。

    通經(jīng)止痛:蜈蚣性辛溫,歸肝經(jīng),有毒,《飲片新參》言其“……形長(zhǎng),多脊椎,通督脈,治風(fēng)痰驚癇痙厥”。汪梅姣等[4]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)蜈蚣具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。李教授認(rèn)為蜈蚣形長(zhǎng),善鉆縫,活動(dòng)靈活,故其能散能走之力強(qiáng)勁,可行散于全身,亦可疏通潰瘍面瘀滯之經(jīng)脈,以達(dá)經(jīng)脈通則痛自止的目的,是治療口腔潰瘍疼痛難忍的關(guān)鍵藥物。

    陽(yáng)陰同求:淫羊藿性辛甘溫,歸肝腎經(jīng),《本草經(jīng)解》言其“入腎而氣寒……,氣寒益水;味辛能潤(rùn),潤(rùn)則陰精充也”;《玉楸藥解》言其“榮筋強(qiáng)骨,起痿壯陽(yáng)”。李教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的基本病機(jī)是氣陰兩虛,欲使陰津生化無(wú)窮,必在滋陰藥中配伍少量的補(bǔ)陽(yáng)藥,以達(dá)“陽(yáng)中求陰,生生不息”之效。此外,葉天士認(rèn)為淫羊藿四氣為寒,寒氣歸于腎經(jīng),故可益腎水;氣寒則降,故可降腎陰之火,因此,淫羊藿用于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍既可“陽(yáng)中求陰”,又可“滋陰降火”,為“陰陽(yáng)共調(diào)”之圣藥。

    火郁發(fā)之:升麻性辛甘微寒,歸肺脾大腸胃經(jīng),《日華子本草》言其能夠“安魂定魄,游風(fēng)腫毒,口氣疳”。李教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí)善用少許升麻佐之,升麻其性輕浮,清熱功效顯著,二者相合則清涼之氣上行,清氣升則郁火自消。

    3 調(diào)暢情志 合理飲食

    復(fù)發(fā)性口腔潰瘍成因眾多,但多以情志不暢和飲食失宜為最直接發(fā)病因素,因此,李晶教授認(rèn)為調(diào)暢情志、合理飲食是除藥物治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍之外的重要手段。在調(diào)暢情志方面,李教授通常采取心理疏導(dǎo)、中藥治療以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方式,心理疏導(dǎo)往往貫穿于其接診患者的全過(guò)程,通過(guò)望聞問(wèn)的方式了解患者的心理狀態(tài),并根據(jù)具體情況給予一定的心理暗示和心理安慰,此方法雖簡(jiǎn)單,但往往對(duì)于緩解患者緊張焦慮狀態(tài)具有一定的效果;此外,運(yùn)動(dòng)干預(yù)也是調(diào)節(jié)情志的重要手段,情志不暢的人往往缺乏運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致全身肌肉神經(jīng)長(zhǎng)期處于抑制狀態(tài),影響人體氣機(jī)的升降,進(jìn)而導(dǎo)致肝失疏泄誘發(fā)疾病,運(yùn)動(dòng)往往可以促進(jìn)人體氣機(jī)的運(yùn)動(dòng),激發(fā)人體代謝的功能,進(jìn)而恢復(fù)肝的疏泄功能[5];然而,運(yùn)動(dòng)要適度,過(guò)度運(yùn)動(dòng)則會(huì)傷津耗氣,進(jìn)一步損傷人體的正常生理功能。

    《隨息居飲食譜》曰:“人以食為養(yǎng),而飲食失宜,或以害身命”,說(shuō)明飲食失宜也是百病叢生的重要因素,甚則危及人之性命。李教授認(rèn)為合理飲食重在平衡飲食結(jié)構(gòu),規(guī)范飲食時(shí)間,糾正“四氣五味”偏嗜。對(duì)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者來(lái)說(shuō),首先要禁食辛辣刺激、肥甘厚味之品;其次要多食富含維生素C、葉酸、維生素B12等蔬菜水果,如胡蘿卜、柑橘等;此外要規(guī)律飲食,饑飽適宜,以免增加脾胃之負(fù)擔(dān)。

    4 醫(yī)案舉隅

    賀某,男,36歲。2019年4月18日因“口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作10年余”在李晶教授門(mén)診就診?;颊咦栽V10年前開(kāi)始出現(xiàn)口腔潰瘍,10年間間斷發(fā)作,每因情志不暢或飲食辛辣誘發(fā),發(fā)作時(shí)疼痛難忍,遷延難愈??滔乱?jiàn):口腔內(nèi)潰瘍多處發(fā)作,創(chuàng)面呈白色,疼痛明顯,伴口干,欲飲水,易急躁,易疲勞,納可,小便黃,大便可。舌質(zhì)黯紅,舌尖部有芒刺,苔白微黃,脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷為口糜,證型為氣陰兩虛、肝郁化火。遂予以慎柔養(yǎng)真湯合化肝煎加減,組成如下:太子參15 g,白術(shù)12 g,茯苓15 g,甘草5 g,山藥20 g,蓮子10 g,白芍15 g,麥冬15 g,五味子10 g,黃芪20 g,酒女貞子15 g,蜈蚣1條,醋龜甲15 g,牡丹皮10 g,青皮10 g,陳皮10 g,浙貝母10 g,澤瀉15 g,梔子10 g,柴胡12 g,枳實(shí)12 g,黃連9 g,黃芩10 g,防風(fēng)15 g。共3劑,水煎400 ml,日1劑,早晚分服。

    2019年4月21日二診:患者訴服藥后口腔潰瘍面縮小,疼痛感及口干明顯減輕,納眠可,小便微黃,大便可。舌質(zhì)偏紅,苔白,脈沉細(xì)弦。處方調(diào)整如下: 上方去梔子,山藥改為15 g,加車(chē)前子10 g,升麻3 g。共7劑,水煎400 ml,日1劑,早晚分服。

    5月3日三診:患者服藥后口腔潰瘍基本痊愈,近日因食辛辣食物而復(fù)發(fā)口瘡,疼痛感明顯,伴口干口苦,納可,小便黃,大便干,2 d一次。舌尖紅,苔薄黃,脈沉細(xì)微數(shù)。處方調(diào)整如下:上方去青皮、五味子,加玄參10 g,知母10 g,大黃3 g。共7劑,水煎400 ml,日1劑,早晚分服。

    5月22日四診:患者服上方后口腔潰瘍未再?gòu)?fù)發(fā),刻下見(jiàn)口干不欲飲,汗出多,肢體倦怠,午后身熱,納可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅,苔白,脈細(xì)微滑數(shù)。辨證為陰虛濕熱證,予以慎柔養(yǎng)真湯合三仁湯加減,組成如下:太子參15 g,白術(shù)15 g,茯苓10 g,甘草6 g,山藥10 g,蓮子10 g,白芍15 g,麥冬10 g,五味子10 g,酒女貞子15 g,黃芪15 g,苦杏仁10 g,滑石15 g,小通草5 g,豆蔻10 g,厚樸10 g,薏苡仁15 g,清半夏9 g,黃芩10 g,淡竹葉10 g,生地黃15 g,淫羊藿15 g。共7劑,水煎400 ml,日1劑,早晚分服,以鞏固療效。

    按:患者為青年男性,每因情志不暢或嗜食辛辣時(shí)會(huì)誘發(fā)口腔潰瘍,遷延難愈,疼痛難忍?;颊咂⑽杆靥摚瑲怅幉蛔?,則口腔潰瘍面呈白色,口干欲飲,易疲勞;肝郁日久化火則潰瘍面疼痛明顯,小便黃,易急躁,結(jié)合舌脈象,李教授辨證為氣陰兩虛、肝郁化火證,治法為益氣養(yǎng)陰、疏肝瀉火,予以慎柔養(yǎng)真湯合化肝煎進(jìn)行加減。方中慎柔養(yǎng)真湯意在滋陰補(bǔ)氣,健脾生津;化肝煎重在疏肝瀉火,以“清瀉之能消散肝郁之火”;黃芪與女貞子相配,燥潤(rùn)相合,滋陰而不過(guò)于滋膩,補(bǔ)氣而不過(guò)于溫燥,平補(bǔ)氣陰,進(jìn)而加速口腔潰瘍面愈合;蜈蚣為“能走能散”之品,擅長(zhǎng)“通絡(luò)止痛”,對(duì)于治療口瘡疼痛難忍療效顯著。二診后患者口腔潰瘍基本痊愈,然飲食辛辣后口腔潰瘍復(fù)發(fā),疼痛加重,伴口干口苦,大便干,遂加玄參、知母、大黃清熱潤(rùn)腸通腑,使邪熱從大便出。三診服藥后患者口腔潰瘍已痊愈,為鞏固療效再次前來(lái)就診,癥見(jiàn)出汗多,午后身熱,易疲勞,苔薄黃,脈沉細(xì)微弦滑,李教授認(rèn)為病機(jī)已發(fā)生改變,辨證為陰虛濕熱證,治法為益氣養(yǎng)陰、清熱利濕,予以慎柔養(yǎng)真湯合三仁湯進(jìn)行加減?!稖夭l辨》言三仁湯為“……輕開(kāi)上焦肺氣……氣化則濕亦化也”,李教授認(rèn)為三仁湯為除濕熱之邪的經(jīng)典方劑,方中清半夏、厚樸重在行氣,意在“氣行則濕邪自化”;滑石、淡竹葉、通草重在清熱滲濕,意在使“邪熱從小便出”;杏仁、白豆蔻、薏苡仁分別對(duì)應(yīng)上中下焦,皆具有行氣化濕之效,為本方之核心藥對(duì)。兩方相合,共奏滋陰補(bǔ)氣、行氣化濕、通暢三焦之效。此外,李教授認(rèn)為“情志過(guò)極,非藥可愈,須以情勝”,因此,他勸導(dǎo)患者要保持心情舒暢,通過(guò)運(yùn)動(dòng)等方式釋放壓力,“情志暢則病自消”,同時(shí)囑咐患者要健康飲食,切勿過(guò)食辛辣,以免口瘡復(fù)發(fā)。

    5 討論

    李教授認(rèn)為臨證所見(jiàn)口腔潰瘍多病情復(fù)雜,成因眾多,典型病機(jī)并不常見(jiàn),故抓主證,用主方是為關(guān)鍵。同時(shí),根據(jù)兼證辨證加減亦為重點(diǎn),兼證多者,切不可局限于一方一藥,要做到經(jīng)方疊加,藥對(duì)、藥串同用。此外,要重視非藥物療法,正所謂是病“三分治七分養(yǎng)”,調(diào)暢情志、適度運(yùn)動(dòng)、健康飲食亦為預(yù)防復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的重要方法。李教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到,方式多樣,療效顯著,其臨證經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和借鑒。

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