體脂成分及代謝指標(biāo)與非肥胖人群代謝相關(guān)脂肪性肝病的相關(guān)性研究

王穎捷，程昊然，周衛(wèi)紅*

近30年來，與肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征相關(guān)的代謝相關(guān)性脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）的患病率增長迅速，目前全球的患病率達(dá)到25.24%［1］，亞洲地區(qū)患病率為29.62%［2］。在中國，隨著人們飲食習(xí)慣快餐化，高熱量、高脂肪、高果糖的膳食結(jié)構(gòu)越來越普遍，以及久坐少動的生活方式，我國一般人群中MAFLD的患病率逐年上升，達(dá)到29.81%［2］。MAFLD已經(jīng)成為我國第一大慢性肝病，在慢性肝病的病因構(gòu)成中達(dá)到50%［3］。MAFLD不僅可以引起脂肪性肝炎及肝纖維化、肝癌，MAFLD相關(guān)代謝紊亂導(dǎo)致的心腦血管疾病、慢性腎臟病、胰島素抵抗相關(guān)的惡性腫瘤等肝外并發(fā)癥對人們健康危害更嚴(yán)重。目前MAFLD患者死亡原因第一位是心血管疾病，第二位是惡性腫瘤，第三位才是肝臟相關(guān)性疾病。雖然MAFLD和肥胖密切相關(guān)，但是非肥胖人群的MAFLD也不少見，尤其在亞洲人群較為常見，非肥胖人群MAFLD患病率在7%～21%均有報(bào)道［4］。我國非肥胖MAFLD患病率在4.2%～19.3%［5］。

非肥胖MAFLD患者的體脂成分及代謝指標(biāo)特點(diǎn)的研究結(jié)論尚不一致。本研究旨在通過分析非肥胖MAFLD患者體脂成分及代謝指標(biāo)特點(diǎn)，探討非肥胖人群患MAFLD的影響因素及預(yù)測指標(biāo)，為篩查及早期診治非肥胖MAFLD提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年1月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院健康管理中心進(jìn)行體檢的人員為研究對象，根據(jù)肝臟B超檢查結(jié)果（脂肪肝和非脂肪肝）將體檢人員分為脂肪肝患者和非脂肪肝者，再依據(jù)MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除脂肪肝患者中的非MAFLD患者，最終納入體檢人員516例。依據(jù)體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（非肥胖：BMI<25 kg/m2，肥胖：BMI≥25 kg/m2），將納入體檢人員分為非肥胖非脂肪肝組、肥胖非脂肪肝組、肥胖MAFLD組、非肥胖MAFLD組，每組各129例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲；（2）進(jìn)行人體成分分析測定；（3）MAFLD患者符合2020年亞太肝臟研究協(xié)會代謝相關(guān)脂肪性肝病診療指南關(guān)于MAFLD的定義標(biāo)準(zhǔn)［6-8］；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超提示脂肪肝，診斷為非MAFLD；（2）正在服用降脂藥物。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于世界各地區(qū)人種的差異，非肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同。依據(jù)亞太地區(qū)診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常：18.5 kg/m2≤ BMI<23.0 kg/m2；超重：23.0 kg/m2≤ BMI<25.0 kg/m2；肥胖：BMI≥25.0 kg/m2，本研究非肥胖MAFLD定義為BMI<25 kg/m2的MAFLD患者。MAFLD診斷依據(jù)2020年亞太肝臟研究協(xié)會代謝相關(guān)脂肪性肝病診療指南［8］，肝臟B超檢查提示存在脂肪肝，且同時(shí)滿足以下三項(xiàng)條件之一：（1）超重或肥胖；（2）2型糖尿病；（3）存在兩項(xiàng)以上代謝異常風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 方法

1.4.1 人體成分分析 使用四海華辰H-key350人體成分分析儀（BIA法）進(jìn)行人體成分測定分析，記錄體檢人員體脂成分指標(biāo)：BMI、體脂肪（body fat，BF）、體脂率（percentage of body fat，BFR）、內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）、腰圍（waist circumference，WC）、腰臀比（waist hip ratio，WHR）。

1.4.2 超聲檢查 應(yīng)用邁瑞Resona 7T彩色超聲診斷儀行空腹肝膽B(tài)超檢查，診斷體檢人員是否患有脂肪肝。

1.4.3 代謝指標(biāo)檢測 清晨空腹采集靜脈血，采用全自動生化分析儀（型號：Beckman AU5400）檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、尿酸（uric acid，UA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）。美國伯樂（Bio-Rad）D-100糖化血紅蛋白儀檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對四組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Dunnett'st檢驗(yàn)；采用Kendall's相關(guān)分析探討體脂成分及代謝指標(biāo)與非肥胖MAFLD的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析探討非肥胖MAFLD的危險(xiǎn)因素，計(jì)算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析以上指標(biāo)對非肥胖MAFLD的預(yù)測價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共納入體檢人員516例，其中男332例（64.3%），女184例（35.7%）。每組納入體檢者129例，其中男83例（64.3%），女46例（35.7%）。四組體檢者年齡、性別構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 四組體檢者體脂成分及代謝指標(biāo)比較 四組體檢者 BMI、BF、BFR、VFA、WC、WHR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、UA、ALT、GGT、HbA1c比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

非肥胖MAFLD組與非肥胖非脂肪肝組比較：非肥胖 MAFLD組 BMI、BF、BFR、VFA、WC、WHR、TC、TG、LDL-C、UA、ALT及GGT高于非肥胖非脂肪肝組，HDL-C低于非肥胖非脂肪肝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組FPG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

非肥胖MAFLD組與肥胖MAFLD組比較：非肥胖MAFLD 組BMI、BF、VFA、WC、WHR、FPG、HbA1c低于肥胖MAFLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組 BFR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、ALT、GGT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

非肥胖MAFLD組與肥胖非脂肪肝組比較：非肥胖MAFLD組BMI、BF、WC低于肥胖非脂肪肝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；非肥胖MAFLD組TG、UA、ALT、GGT高于肥胖非脂肪肝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組BFR、VFA、WHR、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 四組體檢者一般資料、體脂成分及代謝指標(biāo)比較Table 1 Demographic information，body fat composition and metabolic indices in non-obese healthy cases，obese cases with MAFLD，obese cases without MAFLD，and non-obese cases with MAFLD

2.3 非肥胖MAFLD組不同性別體脂成分及代謝指標(biāo)比較 非肥胖MAFLD組不同性別BMI、WHR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、ALT、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。非肥胖MAFLD組不同性別年齡、BF、BFR、VFA、WC、UA、GGT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中女性年齡、BF、BFR、VFA高于男性，WC、UA、GGT低于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 非肥胖MAFLD組不同性別患者體脂成分及代謝指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of body fat composition and metabolic indices between non-obese men and women with MAFLD

表2 非肥胖MAFLD組不同性別患者體脂成分及代謝指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of body fat composition and metabolic indices between non-obese men and women with MAFLD

性別 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg/m2） BF（kg） BFR（%） VFA（cm2） WC（cm） WHR TC（mmol/L）女 46 54.0±9.8 23.68±0.95 20.78±3.38 33.64±4.65 104.20±22.96 80.52±17.83 0.90±0.04 4.86±0.94男 83 47.8±10.7 23.63±0.99 16.70±2.79 24.23±3.77 73.46±13.77 87.33±4.09 0.92±0.03 4.74±0.81 t值 3.272 0.280 7.333 12.407 8.219 -2.528 -1.907 0.735 P值 0.001 0.780 <0.001 <0.001 <0.001 0.015 0.059 0.463性別 TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） FPG（mmol/L）UA（μmol/L） ALT（U/L） GGT（U/L） HbA1c（%）女 1.84±1.03 1.22±0.26 2.93±0.78 5.48±1.43 321.98±80.55 30.27±39.41 29.42±25.78 5.90±0.83男 1.93±1.28 1.19±0.31 2.77±0.66 5.55±1.54 416.83±86.71 34.58±21.84 53.05±43.78 5.76±0.90 t值 -0.382 0.527 1.221 -0.262 -6.101 -0.800 -3.858 0.915 P值 0.703 0.599 0.224 0.794 <0.001 0.425 <0.001 0.362

2.4 體脂成分及代謝指標(biāo)與非肥胖MAFLD的相關(guān)分析Kendall's相關(guān)分析結(jié)果顯示，BFR、VFA、WHR、TC、TG、LDL-C、UA、ALT、GGT與非肥胖 MAFLD呈正相關(guān)（P<0.05）；HDL-C與非肥胖MAFLD呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表3。

表3 體脂成分及代謝指標(biāo)與非肥胖MAFLD的Kendall's相關(guān)分析Table 3 Kendall correlation analysis of body fat and metabolic indices with MAFLD in non-obese people

2.5 非肥胖MAFLD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以非肥胖MAFLD為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別（賦值：男=1，女=0），年齡、體脂成分、代謝指標(biāo)為自變量（賦值均為實(shí)測值），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TG、ALT、UA、BFR和VFA為非肥胖MAFLD的影響因素（P<0.05），見表4。

表4 非肥胖MAFLD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with MAFLD in non-obese people

2.6 體脂成分及代謝指標(biāo)預(yù)測非肥胖MAFLD的ROC曲線 BFR、VFA、TG、UA、ALT預(yù)測非肥胖MAFLD的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.853、0.938、0.807、0.665、0.752，最佳臨界值分別為22.30%、61.45 cm2、1.02 mmol/L、356.00 μmol/L、18.35 U/L，見表 5、圖 1。

圖1 體脂成分及代謝指標(biāo)診斷非肥胖MAFLD的ROC曲線Figure 1 ROC curve of body fat composition and metabolic indices in the diagnosis of MAFLD in non-obese people

表5 體脂成分及代謝指標(biāo)診斷非肥胖MAFLD的ROC曲線Table 5 ROC curve of body fat composition and metabolic indices in the diagnosis of MAFLD in non-obese people

2.7 體脂成分及代謝指標(biāo)預(yù)測不同性別非肥胖MAFLD的ROC曲線

2.7.1 BFR、VFA、TG、UA、ALT預(yù)測男性非肥胖MAFLD的AUC分別為0.942、0.974、0.816、0.688、0.754，最佳臨界值分別為19.75%、59.75 cm2、1.02 mmol/L、360.50 μmol/L、20.15 U/L，見表 6、圖2。

圖2 男性體脂成分及代謝指標(biāo)診斷非肥胖MAFLD的ROC 曲線Figure 2 ROC curve of body fat composition and metabolic indicators in the diagnosis of MAFLD in non-obese males

表6 男性體脂成分及代謝指標(biāo)診斷非肥胖MAFLD的ROC曲線Table 6 ROC curve of body fat composition and metabolic indicators for the diagnosis of MAFLD in non-obese males

2.7.2 BFR、VFA、TG、UA、ALT預(yù)測女性非肥胖MAFLD的AUC分別為0.906、0.924、0.789、0.716、0.757，最佳臨界值分別為29.75%、79.15 cm2、1.19 mmol/L、270.50 μmol/L、18.35 U/L，見表 7、圖3。

圖3 女性體脂成分及代謝指標(biāo)診斷非肥胖MAFLD的ROC曲線Figure 3 ROC curve of body fat composition and metabolic indices in the diagnosis of MAFLD in non-obese females

表7 女性體脂成分及代謝指標(biāo)診斷非肥胖MAFLD的ROC曲線Table 7 ROC curve analysis of body fat composition and metabolic indices in the diagnosis of MAFLD in non-obese females

3 討論

3.1 體脂成分與MAFLD 有研究表明，短期內(nèi)體質(zhì)量增加是引起非肥胖MAFLD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，即使體質(zhì)量在正常范圍的很小變化也會增加患MAFLD風(fēng)險(xiǎn)。國外的一項(xiàng)研究表明，基線BMI<23 kg/m2的個(gè)體，體質(zhì)量增加>2.3 kg會引起MAFLD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加［9］。本研究結(jié)果顯示在年齡、性別無差異的情況下，非肥胖MAFLD組較非肥胖非脂肪肝組BMI升高，非肥胖MAFLD的發(fā)生可能與體質(zhì)量增加有關(guān)，提示即使非肥胖MAFLD也需要通過生活方式調(diào)整，控制飲食、合理運(yùn)動來減輕體質(zhì)量，以達(dá)到改善甚至逆轉(zhuǎn)MAFLD的目標(biāo)。此外，本研究結(jié)果表明與非肥胖非脂肪肝組相比，非肥胖MAFLD組存在隱性肥胖及內(nèi)臟肥胖，這一特點(diǎn)在女性尤為明顯。非肥胖MAFLD組在反映腹部肥胖的指標(biāo)WC、WHR、VFA方面低于肥胖MAFLD組；在反映整體肥胖程度的BMI以及BF的絕對數(shù)值方面也低于肥胖MAFLD組，但是兩者BFR并無明顯差異，進(jìn)一步證明非肥胖MAFLD患者存在隱性肥胖。另外，非肥胖MAFLD組的BMI、BF及WC低于肥胖非脂肪肝組，但兩組VFA無明顯差異，提示肥胖非脂肪肝患者主要是皮下脂肪增加，非肥胖MAFLD患者主要是內(nèi)臟脂肪增加，有更高的代謝異常風(fēng)險(xiǎn)。并且本研究顯示BFR、VFA和WHR與非肥胖MAFLD呈正相關(guān)，BFR和VFA為非肥胖MAFLD危險(xiǎn)因素。體脂成分及代謝指標(biāo)預(yù)測非肥胖MAFLD的ROC曲線結(jié)果顯示，5項(xiàng)指標(biāo)中VFA對非肥胖MAFLD的預(yù)測價(jià)值最高，其次是BFR，提示BF、尤其是內(nèi)臟脂肪在非肥胖MAFLD的發(fā)病中起著更為重要的作用。

有資料顯示，切除占總體脂0.8%的大網(wǎng)膜脂肪，可顯著改善胰島素抵抗及代謝異常，而吸脂術(shù)去除占總體脂18%的腹部皮下脂肪并不能改善代謝紊亂及胰島素抵抗［10］，研究證明與皮下脂肪相比，內(nèi)臟脂肪與代謝紊亂及胰島素抵抗關(guān)系更為密切。胰島素抵抗是MAFLD發(fā)病的重要的機(jī)制之一，內(nèi)臟脂肪與MAFLD發(fā)病關(guān)系密切。內(nèi)臟脂肪不僅與MAFLD發(fā)病有關(guān)，還與心腦血管疾病關(guān)系密切，即使BMI正常的人群，內(nèi)臟脂肪也對心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測價(jià)值［11］。內(nèi)臟脂肪只占總脂肪量的5%～20%，主要分布在腹腔大網(wǎng)膜、腸系膜等部位，其血供豐富、代謝活躍，脂解可產(chǎn)生大量的游離脂肪酸（FFA）通過門靜脈直接進(jìn)入肝臟，促進(jìn)肝臟合成TG，加速肝細(xì)胞脂肪變性。肝臟增加富含TG的極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）產(chǎn)量以代償性減少肝臟脂肪含量，引起合成HDL-C的原料減少，導(dǎo)致HDL-C下降；同時(shí)極低密度脂蛋白（VLDL-C）、LDL-C和載脂蛋白B100（APoB-100）升高，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；FFA的氧化刺激肝糖原產(chǎn)生，導(dǎo)致糖代謝紊亂［12］。內(nèi)臟脂肪分泌的一些脂肪因子參與代謝綜合征、糖尿病和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。腹型肥胖是脂肪肝重要的危險(xiǎn)因素之一，并且用VFA來描述腹型肥胖是最佳的方法［13］。磁共振成像（MRI）或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）測定脂肪是人體脂肪測定的金標(biāo)準(zhǔn)。但是這些檢測方法需要價(jià)格昂貴的特殊檢測設(shè)備和儀器，檢測費(fèi)用高，且CT有一定的輻射，不適合大規(guī)模體檢應(yīng)用。本研究采用人體成分分析儀（BIA）法測量BF及VFA，有研究證明該方法的測定值與CT/MRI相關(guān)性良好［14-15］。人體成分分析作為無創(chuàng)的體成分檢測方法，可用于大規(guī)模人群研究。

3.2 血脂與MAFLD 有研究表明非肥胖MAFLD患者的血脂水平高于健康非肥胖者，介于正常和肥胖MAFLD之間［16］。但本研究結(jié)果顯示非肥胖MAFLD組的TG、TC、LDL-C不僅高于非肥胖非脂肪肝組，且與肥胖MAFLD組無顯著差異，不同性別血脂水平無顯著差異。血脂TG、TC、LDL-C、HDL-C在非肥胖MAFLD組與肥胖MAFLD組之間無顯著差異，這與既往研究結(jié)果不同。分析原因，相比BMI及BF的絕對數(shù)值，血脂水平可能與BFR關(guān)系更為密切。相關(guān)性分析提示TC、LDL-C、TG與非肥胖MAFLD呈正相關(guān)，HDL-C與非肥胖MAFLD呈負(fù)相關(guān)。MAFLD病理特點(diǎn)為肝臟內(nèi)TG過度沉積，國內(nèi)外多項(xiàng)研究［17］顯示血脂異常為MAFLD的危險(xiǎn)因素，TG導(dǎo)致MAFLD的機(jī)制得到廣泛認(rèn)可。本研究TG為MAFLD的危險(xiǎn)因素與既往研究結(jié)論相符，ROC曲線提示TG對非肥胖MAFLD有預(yù)測價(jià)值。

TC、LDL-C是否為非肥胖MAFLD的危險(xiǎn)因素有不同意見。有研究認(rèn)為，高膽固醇飲食與非肥胖MAFLD發(fā)病有關(guān)，膽固醇在非肥胖MAFLD發(fā)病中的作用超過TG，TC、LDL-C，是MAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。但是也有研究指出TC、LDL-C與MAFLD雖然相關(guān)，但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甚至有研究提出TC與非肥胖MAFLD無關(guān)［18］。本研究結(jié)果顯示TC、LDL-C與非肥胖MAFLD呈正相關(guān)性，但不是非肥胖MAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮TC、LDL-C升高是繼發(fā)于TG升高，并且升高程度與肥胖MAFLD無顯著差異。MAFLD患者肝臟內(nèi)大量脂肪堆積，導(dǎo)致進(jìn)入血液的FFA大量增加，促進(jìn)肝臟合成TG，相應(yīng)地引起血液中TC和LDL-C水平升高。同時(shí)由于MAFLD存在胰島素抵抗而使載脂蛋白A（ApoA）、磷脂、游離膽固醇等合成HDL-C的原料釋放減少，引起HDL-C水平下降［19］。作為心血管疾病重要危險(xiǎn)因素的TC、LDL-C水平上升，而保護(hù)性因素HDL-C下降，說明非肥胖MAFLD患者的心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能并不比肥胖MAFLD患者低，提示在臨床診療中需要重視控制非肥胖MAFLD患者的血脂水平。非肥胖MAFLD與膽固醇的關(guān)系尚需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步探索。

3.3 血糖與MAFLD MAFLD與糖代謝異常、2型糖尿病關(guān)系密切。無糖尿病史的MAFLD患者中，糖代謝異常者高達(dá)50%。與無MAFLD患者相比，MAFLD患者發(fā)生2型糖尿病的相對危險(xiǎn)度為1.86［20］。研究表明，2型糖尿病是一種主要由肝臟和胰腺的過量且可逆的脂肪堆積引起的疾?。?1］。胰島素抵抗是在糖尿病前期和2型糖尿病中最早檢測到的異常。肝臟胰島素抵抗在MAFLD引起糖尿病的機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用，肝臟脂肪積聚引起胰島素抵抗，進(jìn)而決定了肝糖產(chǎn)生和空腹血糖水平，是引起糖尿病的核心機(jī)制［22］。2019年TAYLOR等［23］提出以脂肪肝為中心的肝-胰雙循環(huán)假設(shè)（the twin cycle hypothes），詳細(xì)闡述了肝臟在糖尿病發(fā)生及逆轉(zhuǎn)中的機(jī)制。根據(jù)此假說，如果多余的脂肪負(fù)荷能被減去，可以逆轉(zhuǎn)雙循環(huán)，血糖也能恢復(fù)正常。充分說明肝臟脂肪含量與糖代謝關(guān)系密切。國內(nèi)有研究顯示：肝臟脂肪含量達(dá)到4%即開始出現(xiàn)胰島素抵抗；增加到10%，胰腺β細(xì)胞分泌功能惡化，血糖升高［24］。

本研究提示非肥胖MAFLD患者的FPG及HbA1c低于肥胖MAFLD患者，而與非肥胖健康人群無明顯差異。這與肥胖MAFLD患者有更多的內(nèi)臟脂肪，胰島素抵抗更加嚴(yán)重有關(guān)。非肥胖MAFLD患者糖代謝似乎更接近非肥胖健康人群水平，分析其原因可能為：（1）本次研究對象為非肥胖MAFLD患者，BMI未達(dá)到肥胖程度，雖然內(nèi)臟脂肪相對增多，但是總BF增加不明顯，胰島素抵抗不嚴(yán)重，β細(xì)胞尚能產(chǎn)生足夠的胰島素來代償胰島素抵抗，所以血糖代謝基本正常。（2）考慮本研究為回顧性研究，缺乏胰島素及餐后血糖檢測結(jié)果，也無口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果，僅憑FPG和HbA1c尚不能全面、準(zhǔn)確評估胰島素抵抗及血糖水平，這需要在以后的研究中完善。

3.4 UA與MAFLD 本研究結(jié)果提示非肥胖MAFLD組UA水平高于非肥胖非脂肪肝組，與肥胖MAFLD組無顯著差異，男性UA高于女性。UA水平與非肥胖MAFLD呈正相關(guān)，為非肥胖MAFLD的危險(xiǎn)因素，UA升高對于非肥胖MAFLD的發(fā)生有預(yù)測價(jià)值。一項(xiàng)Meta分析得出，UA水平的升高與脂肪肝的發(fā)病呈線性關(guān)系，血UA每增加1 mg/dl，MAFLD的發(fā)病率增加約1.03倍［25］。高UA血癥與MAFLD發(fā)病之間的關(guān)系不僅僅存在于肥胖人群當(dāng)中，在非肥胖人群當(dāng)中，血UA水平的升高，也與MAFLD的患病率呈正相關(guān)［26］，UA水平越高，超聲診斷的脂肪肝嚴(yán)重程度越重［27］。UA主要通過以下幾個(gè)方面參與MAFLD發(fā)?。?8］：（1）UA可以通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激及降低內(nèi)皮一氧化氮（NO）的生物利用度促進(jìn)胰島素抵抗；（2）UA可誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，并激活炎癥通路加重肝臟的炎性損傷；（3）UA誘導(dǎo)線粒體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，加劇線粒體功能障礙，促進(jìn)肝臟脂肪從頭合成增加；（4）UA激活NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3（NLRP3）炎性小體，產(chǎn)生大量炎性遞質(zhì)，促進(jìn)MAFLD、胰島素抵抗的發(fā)生與發(fā)展。高UA血癥不僅可以導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作，還是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是過早死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［29］。非肥胖MAFLD與肥胖MAFLD患者UA水平無明顯差異，進(jìn)一步說明非肥胖MAFLD與肥胖MAFLD可能有相似的心腦血管疾病、糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 轉(zhuǎn)氨酶與MAFLD 本研究中，非肥胖MAFLD組和肥胖MAFLD組ALT、GGT無明顯差異。而且，與單純肥胖無MAFLD的體檢者相比，非肥胖MAFLD患者ALT、GGT是升高的，說明肝細(xì)胞的損傷程度與體質(zhì)量的關(guān)系沒有與肝臟脂肪含量的關(guān)系密切。

目前的研究表明，肝細(xì)胞可因?yàn)槭艿街舅峤檶?dǎo)致?lián)p傷，引起相關(guān)酶升高。ALT不僅是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，而且可以預(yù)測MAFLD從單純性脂肪肝向非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纖維化的發(fā)展。本研究結(jié)果中ALT為非肥胖MAFLD危險(xiǎn)因素，并且對非肥胖MAFLD具有預(yù)測價(jià)值，與既往研究相符。GGT水平升高常反映肝脂肪沉積和內(nèi)臟性肥胖。內(nèi)臟脂肪可導(dǎo)致全身包括肝臟的胰島素信號受損，加速胰島素抵抗、脂肪肝和動脈粥樣硬化的發(fā)生。所以GGT增高對MAFLD發(fā)病存在影響［30］。MAFLD已成為體檢時(shí)血ALT、GGT升高的主要原因［31］。因此，臨床上對不明原因的肝臟生化指標(biāo)異?；颊邞?yīng)考慮MAFLD的可能性。

本研究尚存在不足之處：（1）研究對象來自體檢人員，容易產(chǎn)生選擇偏倚；（2）研究為回顧性研究，缺少反映胰島素抵抗水平的數(shù)據(jù)。

綜上所述，非肥胖MAFLD患者雖然BMI未達(dá)到肥胖，但是已經(jīng)出現(xiàn)BF及內(nèi)臟脂肪增加，并且與肥胖MAFLD患者有相似的代謝紊亂及心腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，早期篩查非肥胖MAFLD值得臨床重視。研究提示最具預(yù)測價(jià)值的指標(biāo)是VFA，VFA預(yù)測非肥胖MAFLD最佳臨界值，男性為59.75 cm2，女性為79.15 cm2。VFA可以用作健康人群MAFLD自我監(jiān)測和臨床早期干預(yù)的有效指標(biāo)。人體成分分析儀BIA法檢測VFA，操作簡便且無創(chuàng)，可在大規(guī)模人群體檢中應(yīng)用。針對非肥胖MAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合理的飲食和運(yùn)動，控制體質(zhì)量，減少BF特別是內(nèi)臟脂肪，維持正常糖脂、嘌呤代謝，對預(yù)防非肥胖MAFLD有效。

作者貢獻(xiàn)：王穎捷負(fù)責(zé)提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，對主要研究結(jié)果進(jìn)行分析與解釋，撰寫論文及最終版本修訂；程昊然負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，英文修訂；周衛(wèi)紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，監(jiān)督管理，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。