下頜阻生智齒相關(guān)第二磨牙牙根外吸收：曲面斷層片與CBCT對(duì)比研究

宋洪丞，黃 虹，王芷凡，景秋平，王東苗

下頜第二磨牙牙根外吸收是下頜阻生智齒的嚴(yán)重危害之一，其發(fā)生率為0.3%～52.9%，以牙根表面硬組織丟失為特征，其機(jī)制尚不明確，可能與下頜阻生智齒萌出空間不足，牙冠與第二磨牙直接接觸及其潛在的“擠壓”有關(guān)[1-4]。下頜第二磨牙牙根外吸收好發(fā)于近中和水平位下頜阻生智齒的病例，以頸部和牙根中份多見，與患者的性別、年齡、下頜智齒阻生類型、智齒與第二磨牙牙根接觸等密切相關(guān)[5-7]。下頜第二磨牙牙根外吸收，隱匿性強(qiáng)，早期無(wú)癥狀，常在日?？谇挥跋駥W(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)常已累及牙髓或繼發(fā)感染，并可導(dǎo)致牙周附著喪失，是造成下頜第二磨牙拔除的重要原因[8]。本研究擬比較曲面斷層片和錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)兩種影像學(xué)檢查在診斷下頜阻生智齒相關(guān)第二磨牙牙根外吸收中的差異，并分析曲面斷層片診斷錯(cuò)誤的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～51歲；②同時(shí)拍攝曲面體層片和CBCT，兩次拍攝時(shí)間間隔不超過3個(gè)月；③至少一側(cè)存在近中或水平位下頜阻生智齒；④兩次攝片之間，至少有一側(cè)下頜智齒未拔除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變或者手術(shù)累及下頜智齒區(qū)域；②下頜智齒明顯齲壞，僅牙根殘留，大面積充填或冠修復(fù)；③兩次攝片期間，因正畸、拔牙等治療，導(dǎo)致下頜智齒或鄰牙位置明顯發(fā)生變化者；④下頜智齒牙根發(fā)育不全；⑤下頜第二磨牙冠部明顯齲壞僅牙根殘留、遠(yuǎn)中鄰面有充填體、冠修復(fù)或者缺失；⑥影像質(zhì)量不佳，無(wú)法辨別。

1.2 影像學(xué)檢查及評(píng)價(jià)

曲面斷層片使用芬蘭數(shù)字化曲面斷層全景X光機(jī)OC200D獲取，拍攝后使用ClincalViewer 10.2.6 軟件進(jìn)行相應(yīng)的圖像后處理，通過工作站下載保存(格式為.npg，大小為1 810 pix×836 pix)。CBCT使用意大利NewTom 5G拍攝，下載保存數(shù)據(jù)格式為Dicom。

根據(jù)Pell&Gregory分類，在曲面斷層片上，基于智齒牙冠到下頜平面的距離將下頜智齒分為：高位、中位和低位；基于下頜第二磨牙到下頜升支前緣距離，將下頜智齒分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類[9]。

參考Al-Khateeb和Bataineh等的標(biāo)準(zhǔn)[10]，分別對(duì)數(shù)字化曲面斷層片與CBCT影像進(jìn)行判讀。

數(shù)字化曲面斷層片在Dell影像工作站中打開，下頜第二磨牙牙根外吸收在曲面斷層片中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：智齒牙冠與第二磨牙遠(yuǎn)中牙根接觸或重疊，且對(duì)應(yīng)的第二磨牙遠(yuǎn)中牙根局部缺失、外形輪廓不連續(xù)或有凹陷型改變。

CBCT的判讀，利用NNT軟件(Version 5.6，New Tom，Verona，意大利)，從矢狀位、冠狀位和軸位三個(gè)平面視圖進(jìn)行評(píng)估，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在任意平面發(fā)現(xiàn)下頜智齒牙冠前端與第二磨牙遠(yuǎn)中牙根直接接觸，牙冠與對(duì)應(yīng)牙根之間骨質(zhì)缺失，且對(duì)應(yīng)牙根局部外形輪廓連續(xù)性明顯改變，呈凹陷性缺失(圖1)。

以CBCT影像作為診斷下頜第二磨牙牙根外吸收的參考標(biāo)準(zhǔn)，將牙根外吸收程度分為：輕度(病變未及牙本質(zhì)厚度的二分之一)、中度(病變范圍超過牙本質(zhì)厚度二分之一但尚未波及牙髓)、重度(病變累及牙髓)[11]。將外吸收的發(fā)生部位分為：頸緣、牙根中份、根尖區(qū)三類(圖1)。同時(shí)評(píng)估下頜阻生智齒與下頜第二磨牙牙根有無(wú)接觸，有無(wú)重疊(在CBCT軸位視圖上，下頜智齒牙冠最近中部分越過下頜第二磨牙牙根的最遠(yuǎn)中部分)；將重疊部位分為位于下頜第二磨牙牙根的：頰側(cè)、中間、舌側(cè)三類。

1：曲面斷層片；2：CBCT矢狀位視圖；3：CBCT軸位視圖；A：無(wú)外吸收；B：頸緣輕度外吸收；C：牙根中份中度外吸收；D：牙根尖區(qū)重度外吸收

評(píng)價(jià)指標(biāo)由兩組人員獨(dú)立評(píng)估，遇到結(jié)果不一致時(shí)，與第三人一起協(xié)商解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，采用靈敏度和特異度分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入病例的基本情況

共計(jì)納入病例832例，其中雙側(cè)納入242例(29.09%)，右側(cè)納入309例(37.14%)，左側(cè)納入281例(33.77%)，共1 074顆下頜阻生智齒/第二磨牙。男408例(49.04%)，女424例(50.96%)，年齡(32.65±8.84)歲(18～51歲)。

2.2 曲面斷層片與CBCT的診斷結(jié)果比較

曲面斷層片診斷正確率為66.39%，靈敏度為53.09%，特異度為72.98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為49.35%，陰性預(yù)測(cè)值為75.82%。詳見圖2，表1。

表1 曲面斷層片與CBCT診斷下頜第二磨牙牙根外吸收的比較

A：曲面斷層片診斷為牙根外吸收；B：CBCT矢狀位視圖未見第二磨牙牙根外吸收；C：CBCT軸位視圖未見第二磨牙牙根外吸收，CBCT診斷為牙根無(wú)外吸收

經(jīng)CBCT評(píng)估，356顆下頜第二磨牙存在不同程度的牙根外吸收，其發(fā)生率為33.15%(356/1 074)。其中，254顆(71.35%)為輕度外吸收，64顆(17.98%)為中度外吸收，38顆(10.67%)為重度外吸收；118顆(33.15%)外吸收部位位于頸緣，171顆(48.03%)位于牙根中份，67顆(18.82%)位于牙根尖區(qū)。

經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，曲面斷層片診斷錯(cuò)誤的原因與多個(gè)因素有關(guān)。中低位、Ⅲ類阻生智齒，下頜阻生智齒與第二磨牙牙根重疊，下頜阻生智齒與第二磨牙牙根接觸是其危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 曲面斷層片診斷錯(cuò)誤的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

下頜阻生智齒相關(guān)第二磨牙牙根外吸收，因其早期診斷困難，治療手段局限，引起了臨床醫(yī)師的關(guān)注。影像學(xué)檢查是其主要的診斷方式，包括曲面斷層片和CBCT等[3]。曲面斷層片價(jià)格低廉、使用方便、放射劑量小，但存在局部影像扭曲、放大率不均等、解剖結(jié)構(gòu)重疊以及無(wú)法評(píng)估頰舌向空間位置等固有缺陷[12]。CBCT因其空間分辨率高，能提供軸位、冠狀位、矢狀位以及三維重建圖像，而廣泛應(yīng)用于牙及牙槽外科領(lǐng)域，有逐步取代曲面斷層片的趨勢(shì)[13]。既往研究表明，術(shù)前拍攝CBCT，不能預(yù)測(cè)或減少下頜阻生智齒拔除術(shù)后神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，目前曲面斷層片仍然是下頜阻生智齒術(shù)前評(píng)估的首選方式[14]。本研究基于832例(1 074顆)近中/水平下頜阻生智齒病例，以CBCT診斷為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估曲面斷層片在下頜阻生智齒相關(guān)第二磨牙牙根外吸收診斷中的價(jià)值。

既往文獻(xiàn)表明，智齒牙冠與鄰牙牙根接觸，是導(dǎo)致第二磨牙牙根外吸收的重要原因[6，15]。近中/水平下頜阻生智齒發(fā)病率高，與鄰牙接觸的可能性較大，導(dǎo)致鄰牙外吸收的風(fēng)險(xiǎn)大[2，5，7]。此外，此類阻生智齒，牙冠易與鄰牙牙根造成影像重疊，導(dǎo)致臨床診斷牙根外吸收相對(duì)困難。因此，本研究著重分析近中/水平阻生智齒病例。

本研究中下頜阻生智齒相關(guān)第二磨牙牙根外吸收發(fā)生率為33.15%(356/1 074)，高于Keskin Tunc等[6]的19.33%(29/150)、Tassoker等[16]的21%(42/200)、Oenning等[7]的22.88%(43/188)以及本課題組前期研究結(jié)果20.17%(73/362)[5]，低于Li等[2]的結(jié)果52.9%(171/323)，與Suter等[15]的結(jié)果31.9%(204/640)類似。分析原因，可能是由于樣本量不同、納入標(biāo)準(zhǔn)不同以及人群不同所致。本研究?jī)H納入近中/水平阻生智齒病例，同時(shí)拍攝曲面斷層片和CBCT，且拍攝間隔不超過3個(gè)月。此外，在臨床實(shí)際工作中，部分患者可能僅拍攝曲面斷層片或CBCT，僅有少部分患者同時(shí)拍攝，樣本量有限可能是導(dǎo)致差異的原因之一。

與CBCT相比，曲面斷層片診斷下頜阻生智齒相關(guān)第二磨牙牙根外吸收的發(fā)生率為5.31%～19.5%[17-20]，低于本研究中的35.7%。這可能是由于樣本量不同、評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)和水平的差異以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致所致。本研究中，曲面斷層片檢查診斷的靈敏度和特異度均不高，存在一定的誤診和漏診。既往研究表明，曲面斷層片與CBCT的診斷一致性為28.5%～74.0%[17]。本研究中，兩者診斷一致性為66.39%(713/1 074)，這可能是由于真陰性病例(CBCT評(píng)估無(wú)牙根外吸收)遠(yuǎn)多于外吸收病例。本研究以同時(shí)拍攝曲面斷層片和CBCT的病例為研究對(duì)象，沒有選擇以下頜阻生智齒而就診的病例作為研究對(duì)象，因而未能將臨床實(shí)際中曲面斷層片懷疑或確診的病例，直接進(jìn)行CBCT拍攝或臨床驗(yàn)證，因此，存在一定的選擇性偏倚和不足。

本研究結(jié)果表明，曲面斷層片診斷正確率僅為66.39%，準(zhǔn)確性較低。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：中低位、Ⅲ類阻生智齒，下頜阻生智齒與第二磨牙牙根重疊，下頜阻生智齒與第二磨牙牙根接觸是其診斷錯(cuò)誤的主要原因。中低位、Ⅲ類阻生智齒位置相對(duì)低，周圍骨組織密度高，曲面斷層片無(wú)法評(píng)價(jià)智齒牙冠與鄰牙牙根的頰舌向關(guān)系，當(dāng)智齒牙冠與鄰牙牙根影像重疊，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確診斷。值得注意的是，在CBCT影像上，下頜智齒牙冠與第二磨牙牙根無(wú)接觸的病例，曲面斷層片仍有診斷錯(cuò)誤的情況發(fā)生，這可能與曲面斷層片存在局部放大率不均等、影像扭曲等固有缺陷有關(guān)。綜上所述，近中/水平下頜阻生智齒相關(guān)第二磨牙牙根外吸收發(fā)生率高，曲面斷層片診斷正確率相對(duì)低下。對(duì)于智齒牙冠與鄰牙接觸/重疊，特別是中低位、Ⅲ類阻生智齒，應(yīng)及時(shí)拍攝CBCT，以明確診斷。