計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在下頜骨成釉細(xì)胞瘤切除及修復(fù)重建手術(shù)中的應(yīng)用探討

劉 敏，唐恩溢，劉 喆，葛蘇蒙，吳朱昊，張興偉，孫國文

成釉細(xì)胞瘤是一種生長緩慢，具有局部侵襲性且易復(fù)發(fā)的良性腫瘤[1]。雖然成釉細(xì)胞瘤具有良性組織學(xué)特征，但是其易復(fù)發(fā)，治療不當(dāng)還會(huì)發(fā)生惡變[2]。因此，對(duì)于多囊的、骨破壞嚴(yán)重的成釉細(xì)胞瘤，徹底切除仍然是主要的治療方案[3-4]。采用腓骨肌復(fù)合瓣修復(fù)頜骨成釉細(xì)胞瘤術(shù)后缺損可以有效恢復(fù)患者咬合功能、咀嚼效率及顳下頜關(guān)節(jié)的功能，提高患者修復(fù)的滿意度[5-6]。對(duì)于發(fā)生在下頜骨的成釉細(xì)胞瘤，精準(zhǔn)切除病灶，血管化腓骨移植修復(fù)重建下頜骨是較為復(fù)雜的手術(shù)。以往的研究表明，缺乏數(shù)字化引導(dǎo)，僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)恢復(fù)下頜骨外形常常容易出現(xiàn)外形恢復(fù)不佳的情況[7]。但是，在使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下頜骨手術(shù)進(jìn)行時(shí)，下頜骨可移動(dòng)這一特性對(duì)導(dǎo)航的追蹤提出了挑戰(zhàn)[8]。以往的導(dǎo)航手術(shù)，通常將參考架固定在顱骨區(qū)域，采用這種方式進(jìn)行手術(shù)時(shí)，確保下頜骨相對(duì)于顱骨的位置固定，成為手術(shù)過程中的難題。在臨床工作中，筆者利用Accu-Navi公司設(shè)計(jì)的下頜骨參考架進(jìn)行了下頜骨成釉細(xì)胞瘤病灶切除及修復(fù)重建手術(shù)，并選擇了非導(dǎo)航組患者進(jìn)行比較。研究解決了下頜骨在術(shù)中隨意移動(dòng)的難題，同時(shí)，在導(dǎo)航技術(shù)的輔助下，患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后患者咬合關(guān)系、咀嚼功能恢復(fù)良好，面型恢復(fù)佳。

1 資料與方法

1.1 病例來源

回顧2017年1月—2022年5月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的12例罹患下頜骨成釉細(xì)胞瘤的患者(表1)，其中病例1至病例6選擇了采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，病例7至病例12由于經(jīng)濟(jì)原因、待術(shù)時(shí)間等，未選擇手術(shù)導(dǎo)航。12例患者均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。導(dǎo)航組納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜骨成釉細(xì)胞瘤同期行血管化腓骨移植患者；②頜骨缺損≤1/2；③采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中使用參考架固定于下頜骨。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頜骨缺損>1/2；②采用其他方式進(jìn)行頜骨缺損修復(fù)者；③術(shù)后失訪者；④雖然采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，但參考架固定于上頜骨者。非導(dǎo)航組納入標(biāo)準(zhǔn)同導(dǎo)航組納入標(biāo)準(zhǔn)①及②。

表1 12例下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者資料

1.2 術(shù)前規(guī)劃及設(shè)計(jì)

導(dǎo)航組的患者，術(shù)前拍攝頜面部及小腿部CT，層厚0.625 mm，將數(shù)據(jù)保存為DICOM模式，導(dǎo)入Acci-Navi軟件中。術(shù)前規(guī)劃由手術(shù)醫(yī)師及術(shù)中導(dǎo)航醫(yī)師共同完成。手術(shù)醫(yī)師依據(jù)成釉細(xì)胞瘤治療指南，告知導(dǎo)航醫(yī)師病變截骨具體位置、截骨方向、參考架固定位置、游離腓骨斷端移位至下頜骨區(qū)域時(shí)近心端遠(yuǎn)心端的方向、如何進(jìn)行雙疊等具體要求。導(dǎo)航醫(yī)師根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的要求，設(shè)計(jì)出截骨圖像及腓骨重建后圖像。將圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)出為STL格式，利用3D打印技術(shù)打印患者術(shù)前下頜骨模型及設(shè)計(jì)后的下頜骨模型，術(shù)前模型用于制作截骨導(dǎo)板，設(shè)計(jì)后模型用于預(yù)彎重建鈦板。同時(shí)，導(dǎo)航醫(yī)師根據(jù)患者具體牙齒分布情況及手術(shù)操作區(qū)域，選擇合適的配準(zhǔn)點(diǎn)或者配準(zhǔn)面。非導(dǎo)航組患者手術(shù)依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，僅拍攝頜面部CT明確病變的具體范圍，小腿部位采用B超檢查，標(biāo)記腓動(dòng)靜脈位置。

1.3 手術(shù)過程

手術(shù)采用靜脈呼吸復(fù)合全身麻醉，全麻顯效后，頜面部及腿部術(shù)區(qū)消毒鋪巾。摘除病灶側(cè)頜下腺，制備頜外動(dòng)脈、面總靜脈用于后期與腓骨肌皮瓣吻合。沿用頸部切口，向上翻起直抵下頜骨，注意避開面神經(jīng)下頜緣支，使病灶完全暴露。導(dǎo)航組患者采用自攻螺絲將下頜骨參考架固定于術(shù)前設(shè)計(jì)位置，此位置在設(shè)計(jì)時(shí)已確定，不會(huì)累及頦孔及牙根，且對(duì)手術(shù)操作無影響。而后，將下頜骨參考架的紅外線反射端與固定端緊密連接。導(dǎo)航醫(yī)師通過調(diào)控紅外線發(fā)射器及接收儀，確保患者參考架信息完全被儀器抓取。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)同導(dǎo)航醫(yī)師一起完成點(diǎn)配準(zhǔn)或者面配準(zhǔn)，使配準(zhǔn)誤差在1 mm以內(nèi)。配準(zhǔn)完成后，將探針放置于牙面、骨面等位置，以驗(yàn)證配準(zhǔn)精度。在導(dǎo)航引導(dǎo)下，手術(shù)醫(yī)師以探針勾勒術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨位置并標(biāo)記，放置截骨導(dǎo)板后精準(zhǔn)截骨。將另外一組醫(yī)師制備的帶蒂腓骨肌皮瓣轉(zhuǎn)移至下頜骨區(qū)域，按照術(shù)前設(shè)計(jì)，腓骨折疊方向，近遠(yuǎn)心端的擺放等，塑形腓骨與缺損段相吻合，腓動(dòng)靜脈與頜外動(dòng)脈及面總靜脈端端吻合后，以重建鈦板將腓骨與下頜骨完成骨組織連接，修復(fù)重建完成。

非導(dǎo)航組患者下頜骨截骨過程、腓骨折疊方式、方向等手術(shù)過程均憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，其余同導(dǎo)航組。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià)

手術(shù)結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間(麻醉開始至縫合結(jié)束的時(shí)間)。導(dǎo)航醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)航時(shí)間，導(dǎo)航時(shí)間為手術(shù)醫(yī)師在整個(gè)手術(shù)過程中固定參考架、配準(zhǔn)、配準(zhǔn)驗(yàn)證、確定截骨位置及范圍的時(shí)間。非導(dǎo)航組患者僅統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月患者至門診復(fù)查，填寫UW-QOL調(diào)查問卷，它包含了疼痛、外形、活動(dòng)、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、肩部功能、味覺、唾液、情緒和焦慮共12個(gè)方面，每項(xiàng)滿分100分，分值越高提示狀況越好，根據(jù)患者填寫的問卷評(píng)價(jià)兩組患者外形恢復(fù)滿意度、咀嚼能力的差異。拍攝影像資料(全景片/CT)并與術(shù)前片比較，檢查患者顳下頜關(guān)節(jié)位置變化及咬合關(guān)系。記錄比較兩組患者術(shù)前術(shù)后張口度情況。綜合分析比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后外形、咀嚼能力及張口度情況的差異，評(píng)價(jià)導(dǎo)航技術(shù)在下頜骨成釉細(xì)胞瘤切除及修復(fù)重建上的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié) 果

導(dǎo)航組患者平均手術(shù)時(shí)間為300 min，其中，固定導(dǎo)航支架及實(shí)施導(dǎo)航平均時(shí)間約15 min，而非導(dǎo)航組平均手術(shù)時(shí)間為310 min，主要原因?yàn)殡韫侵亟ㄈ睋p的下頜骨時(shí)，手術(shù)醫(yī)師多次試驗(yàn)腓骨放置方向、折疊方向、腓骨雙疊時(shí)截骨的位置等情況導(dǎo)致。術(shù)后隨訪兩組患者外形恢復(fù)、咀嚼能力及張口度情況(表2)，經(jīng)過分析比較，導(dǎo)航組患者在術(shù)后外形恢復(fù)、咀嚼能力及張口度情況等均優(yōu)于非導(dǎo)航組。在外形方面，導(dǎo)航組患者均分為77.6分，非導(dǎo)航組73.5分；在咀嚼能力方面，導(dǎo)航組均分72.3分，非導(dǎo)航組67.2分；在張口度方面，導(dǎo)航組患者術(shù)前術(shù)后張口度基本一致，差異≤0.2 cm，非導(dǎo)航組患者，術(shù)前術(shù)后張口度差≤0.4 cm。通過影像資料研究發(fā)現(xiàn)，非導(dǎo)航組患者術(shù)后下頜骨連續(xù)性及形態(tài)恢復(fù)較導(dǎo)航組稍有欠缺。導(dǎo)航組患者其固定下頜骨參考架的黏膜術(shù)創(chuàng)未行特殊處理，囑患者注意口腔衛(wèi)生，術(shù)后1周黏膜均恢復(fù)正常。

表2 12例患者術(shù)后評(píng)價(jià)資料

3 典型病例

彭某，女性，66歲，因“左下頜骨成釉細(xì)胞瘤術(shù)后8個(gè)月，復(fù)發(fā)半年”入院。患者8個(gè)月前因“左下唇麻木”于外院行左下頜骨病灶刮治術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示：左下頜骨成釉細(xì)胞瘤。術(shù)后半年患者發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)仍膨隆，來我院就診。?？茩z查可見患者左下后牙區(qū)域牙齒缺失，對(duì)應(yīng)缺失區(qū)域相應(yīng)牙槽嵴頂見原手術(shù)切口(圖1)，相應(yīng)口腔前庭溝捫及膨隆，左下唇麻木，左側(cè)頜下及頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。螺旋CT提示：左下頜骨體部約34—37區(qū)域見多房囊性骨質(zhì)吸收，大小不等囊性影，界限尚清晰，頰向膨隆明顯，最大截面范圍約3.5 cm×2.2 cm，房間隔纖細(xì)不等，邊緣呈分葉狀，頰舌側(cè)骨皮質(zhì)部分吸收穿通，囊腔內(nèi)緣模糊，相應(yīng)左下頜神經(jīng)管走行欠清晰，管壁部分吸收模糊(圖2)。術(shù)前將患者螺旋CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Accu-Navi導(dǎo)航軟件確定截骨位置，設(shè)計(jì)截骨范圍(圖3)。設(shè)計(jì)腓骨與截骨段相吻合，并設(shè)計(jì)制作截骨導(dǎo)板(圖4、5)，按照術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案打開術(shù)區(qū)，于下頜骨頦部固定下頜骨參考架如圖6所示，由于患者下頜缺失多顆牙齒，選擇左下頜骨升支及頦部作為面配準(zhǔn)區(qū)域進(jìn)行術(shù)前配準(zhǔn)(圖7)，配準(zhǔn)誤差在1 mm以內(nèi)(圖8)。將探針置于下頜骨面，下頜骨下緣處進(jìn)行驗(yàn)證(圖9)，驗(yàn)證精度符合手術(shù)要求后開始手術(shù)。導(dǎo)航引導(dǎo)于下頜骨術(shù)區(qū)確定截骨位置，并固定截骨導(dǎo)板(圖10)，在雙重驗(yàn)證下，快速、準(zhǔn)確地切除左下頜骨病變組織(圖11)。使用預(yù)彎成型的重建鈦板固定下頜骨雙側(cè)殘端(圖12)，腓骨按照術(shù)前設(shè)計(jì)方式截為兩段，放置于下頜骨缺失段，塑形重建的下頜骨與手術(shù)設(shè)計(jì)相吻合(圖13)?；颊咝g(shù)后?？茩z查，右側(cè)咬合關(guān)系同術(shù)前(圖14)，張口度良好(圖15)，復(fù)查全景片見下頜骨斷端與腓骨斷端愈合良好，鈦板、鈦釘在位，無松脫等排異反應(yīng)。咬合關(guān)系同術(shù)前，髁突位置同術(shù)前(圖16)。

圖1 術(shù)前患者口內(nèi)照

圖2 術(shù)前影像資料

圖3 術(shù)前設(shè)計(jì)截骨范圍

圖4 術(shù)前設(shè)計(jì)圖

圖5 截骨導(dǎo)板設(shè)計(jì)圖

圖6 固定下頜骨參考

圖7 面配準(zhǔn)區(qū)域

圖8 配準(zhǔn)過程

圖9 配準(zhǔn)驗(yàn)證

圖10 確定截骨位置，固定截骨導(dǎo)板

圖11 截骨過程

圖12 病灶切除，固定重建鈦板

圖13 下頜骨塑形重建

圖14 術(shù)后咬合關(guān)系

圖15 術(shù)后張口情況

圖16 術(shù)后復(fù)查片

非導(dǎo)航組患者術(shù)前術(shù)后影像資料如圖17及圖18所示。我們可以發(fā)現(xiàn)，雖然非導(dǎo)航組患者同樣采取了腓骨皮瓣修復(fù)下頜骨缺損，但其腓骨塑形重建的下頜骨的連續(xù)性及形態(tài)較導(dǎo)航組稍有欠缺。

圖17 非導(dǎo)航組患者術(shù)前影像資料

圖18 非導(dǎo)航組患者術(shù)后影像資料

4 討 論

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)是目前較為先進(jìn)的用于手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)指導(dǎo)和術(shù)后驗(yàn)證的技術(shù)，術(shù)中通過三維可視化操作，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的精確操作，并有效減少手術(shù)并發(fā)癥[9]。這種技術(shù)自1980年用于神經(jīng)外科，現(xiàn)已廣泛用于口腔頜面外科手術(shù)[10-12]。下頜骨相對(duì)于頜面部的其他骨塊來說，是一個(gè)獨(dú)立的且可以移動(dòng)的骨塊，由于這一特性，可以把下頜骨看作一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)航，這樣可以達(dá)到手術(shù)過程中下頜骨隨意移動(dòng)的目的[13]。下頜骨缺損后的功能重建不是簡單恢復(fù)頜骨的連續(xù)性，重要的是精確恢復(fù)面下1/3的解剖外形和正常咬合，保證患者吞咽、語言、咀嚼等口腔生理功能，提高患者生活質(zhì)量[14]。目前，游離腓骨肌瓣已廣泛應(yīng)用于不同類型下頜骨缺損的重建，并成為修復(fù)該缺損最有效及最常用的方法[15]。本篇共回顧統(tǒng)計(jì)了12例下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者，根據(jù)術(shù)前臨床及影像學(xué)檢查，12例患者均需采取“下頜骨節(jié)段性截骨+游離腓骨肌皮瓣重建”的方式進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)航組患者在完成配準(zhǔn)后實(shí)施手術(shù)，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)方案，確定截骨位置及范圍，非導(dǎo)航組患者依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)確定截骨位置及范圍，導(dǎo)航組在固定下頜骨參考架及實(shí)施術(shù)中導(dǎo)航耗費(fèi)了約15 min，但由于導(dǎo)航的引導(dǎo)，術(shù)者在進(jìn)行病灶切除時(shí)更加直觀、準(zhǔn)確，同時(shí)，在導(dǎo)航下截骨塑形，可以精確控制截骨平面的接觸面積[16]，腓骨塑形及就位準(zhǔn)確，與缺損下頜骨匹配度高。因此，整體手術(shù)時(shí)間較非導(dǎo)航組縮短10 min。術(shù)后隨訪12例患者，導(dǎo)航組患者在張口度、咀嚼能力、咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)位置等均優(yōu)于非導(dǎo)航組患者。對(duì)于那些無穩(wěn)定咬合關(guān)系的患者，采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航引導(dǎo)下的頜骨缺損修復(fù)重建，仍能精準(zhǔn)修復(fù)重建頜骨[17-18]。

曾經(jīng)有很多學(xué)者研究下頜骨病變的導(dǎo)航技術(shù)，無外乎三種方式。其一：將患者上下頜進(jìn)行頜間結(jié)扎，以確保下頜骨相對(duì)動(dòng)度為零，從而確保下頜骨相對(duì)顱頜面其他骨塊是穩(wěn)定的[19]。但這種方式對(duì)患者要求極高，要求其術(shù)前拍攝CT時(shí)就要進(jìn)行頜間結(jié)扎直至手術(shù)結(jié)束，而且，這種方式下，對(duì)下頜骨舌側(cè)的病變操作困難，手術(shù)具有一定的限制性。其二：Günter等制作了一種牙合板，術(shù)前拍攝CT時(shí)和術(shù)中同時(shí)使用[20]。但這種方法增加了下頜骨運(yùn)動(dòng)敏感性，進(jìn)一步降低了導(dǎo)航的精確性[13]。其三：采用可以固定在下頜骨的參考架，把下頜骨看成一個(gè)獨(dú)立的組織，這樣既不影響下頜骨的隨意運(yùn)動(dòng)，又可以達(dá)到精確高效完成手術(shù)的目的。

一般情況下，口腔頜面外科的手術(shù)，將參考架固定在顱骨上。第一，對(duì)術(shù)區(qū)的影響較小，術(shù)者操作較為方便，第二，在光學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)下，進(jìn)行手術(shù)時(shí)反光球不易被遮擋，從而方便術(shù)者進(jìn)行手術(shù)的實(shí)時(shí)導(dǎo)航。第三，參考點(diǎn)選擇多樣，既可以選擇術(shù)區(qū)外的牙齒，也可以選擇內(nèi)眥點(diǎn)、眶下孔等解剖標(biāo)志點(diǎn)。但對(duì)于可活動(dòng)的下頜骨而言，將參考架放置在顱骨上，既不能達(dá)到術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航的目的，還對(duì)顱骨有一定損傷[21]。主要原因?yàn)椋孩佘浗M織影響、患者體位、咬合狀態(tài)改變等原因造成的術(shù)前與術(shù)中下頜骨相對(duì)顱骨位置不一致，配準(zhǔn)精確性無法保證；②如采用頜間結(jié)扎、牙合板等方式確保下頜骨位置后，手術(shù)視野及操作受到限制；③術(shù)中下頜骨位置發(fā)生改變，需要重新配準(zhǔn)以實(shí)施導(dǎo)航指引時(shí)，再次配準(zhǔn)使得手術(shù)時(shí)間延長。因此，在下頜骨區(qū)域手術(shù)導(dǎo)航時(shí)，如何進(jìn)行點(diǎn)配準(zhǔn)、手術(shù)過程中如何保證參考架不松動(dòng)成為術(shù)者需要考慮的問題。筆者在進(jìn)行了多臺(tái)手術(shù)后總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)時(shí)，先完成不需要導(dǎo)航引導(dǎo)的部分，比如牙齦翻瓣、血管制備等，然后將下頜骨參考架固定在手術(shù)設(shè)計(jì)部位，根據(jù)導(dǎo)航指引進(jìn)行配準(zhǔn)，驗(yàn)證配準(zhǔn)誤差在1 mm以內(nèi)后進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)航。在以往的手術(shù)中，醫(yī)生會(huì)先進(jìn)行參考架的固定和手術(shù)配準(zhǔn)，再進(jìn)行手術(shù)操作，采取這種方式會(huì)增加參考架松動(dòng)的概率，也增加了反光小球被體液、血液污染的概率。與此同時(shí)，由于下頜骨參考架固定端與反射端只能以一個(gè)方向連接，因此，在術(shù)中暫時(shí)不需要實(shí)時(shí)導(dǎo)航時(shí)，可將反射端隨時(shí)取下，方便手術(shù)視野的暴露及手術(shù)操作的進(jìn)行。對(duì)于配準(zhǔn)點(diǎn)的選擇，由于術(shù)區(qū)及配準(zhǔn)區(qū)均集中在下頜骨，因此配準(zhǔn)點(diǎn)的選擇極為重要，它不僅不能影響手術(shù)者的操作，還要具有一定的標(biāo)志性和可重復(fù)性，因此，不能選擇需要切除的牙齒或切除側(cè)下頜骨的頦孔等位置。配準(zhǔn)點(diǎn)通常為4～5個(gè)點(diǎn)，研究顯示，盲目增加下頜骨配準(zhǔn)點(diǎn)的數(shù)量并不能使導(dǎo)航精度提高，反而有可能會(huì)降低導(dǎo)航精度，重要的是選擇的配準(zhǔn)點(diǎn)需要接近手術(shù)的區(qū)域[22]。因此，筆者通常選擇鄰近術(shù)區(qū)的4～5個(gè)配準(zhǔn)點(diǎn)來進(jìn)行手術(shù)配準(zhǔn)，如術(shù)區(qū)缺少解剖標(biāo)志點(diǎn)，可以采用術(shù)前頜骨鈦釘植入的方式進(jìn)行，只要注意鈦釘不要損傷下頜骨重要組織如下牙槽神經(jīng)管，且鈦釘不要位于一條水平線上即可。如考慮經(jīng)濟(jì)因素，面配準(zhǔn)的方式也可以達(dá)到精確配準(zhǔn)的目的。

下頜骨的導(dǎo)航手術(shù)相較于顱頜面其他不活動(dòng)的骨，其技術(shù)上存在難度，手術(shù)視野也有其局限性。尤其是當(dāng)下頜骨需要進(jìn)行截骨操作時(shí)，鋸片的震動(dòng)可能導(dǎo)致參考架的松動(dòng)，術(shù)者加助手的遮擋也會(huì)使實(shí)時(shí)導(dǎo)航中斷。為了解決這一問題，Brouwer等[8]研究了電磁導(dǎo)航在下頜骨中的應(yīng)用，術(shù)前拍攝的CT數(shù)據(jù)用于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和3D虛擬模型的加入，術(shù)中將模型固定在下頜骨上后再拍攝CBCT或者CT，將術(shù)前與術(shù)中數(shù)據(jù)通過術(shù)前設(shè)計(jì)選擇的配準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)行融合，以達(dá)到配準(zhǔn)的目的，而后在電磁導(dǎo)航的引導(dǎo)下完成手術(shù)。這樣做的好處是可以減少截骨導(dǎo)板的使用，作者認(rèn)為，導(dǎo)板制作的時(shí)間長，可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤的擴(kuò)大，導(dǎo)板的費(fèi)用問題等也會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)。李殿奇等[7]也進(jìn)行了下頜骨缺損的研究，認(rèn)為單側(cè)依靠導(dǎo)板會(huì)導(dǎo)致外部面型恢復(fù)不佳。有學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)板的使用在確定截骨角度方面有優(yōu)勢(shì)，但受軟組織等因素的影響，導(dǎo)板與手術(shù)部位無法徹底貼合，也會(huì)影響截骨的精確度[14]。而本篇所示病例，采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航及導(dǎo)板雙重引導(dǎo)實(shí)施手術(shù)，截骨準(zhǔn)確、頜骨形態(tài)恢復(fù)良好，術(shù)后咬合關(guān)系較術(shù)前無明顯差異。磁導(dǎo)航雖不受光線的影響，術(shù)者可以隨意操作，轉(zhuǎn)換角度，不用擔(dān)心反光小球遮擋的問題。但是，筆者認(rèn)為，這種手術(shù)方式還不適于目前的手術(shù)條件，首先，手術(shù)室配備床邊CT機(jī)，對(duì)手術(shù)室要求極高；其次，磁導(dǎo)航時(shí)，全程使用對(duì)磁無干擾的手術(shù)器械也對(duì)醫(yī)院提出了更高要求，因此，這種導(dǎo)航方式僅僅在試驗(yàn)階段，也許在未來可以得以實(shí)現(xiàn)。

綜上，對(duì)于下頜骨區(qū)域的病變，將下頜骨看成一個(gè)完整的個(gè)體，采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)加下頜骨參考架完成手術(shù)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，恢復(fù)患者形態(tài)與功能。這種方式在下頜骨手術(shù)方面具有臨床意義。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。