植體周炎和失敗種植體的骨再結(jié)合

周 毅，陳嘉杰

種植體周圍炎和種植體的失敗是牙種植診療中必須重視的常見問題。2007年Misch等[1]提出種植失敗的標(biāo)準(zhǔn)：①植體行使功能時(shí)伴有疼痛；②植體松動(dòng)；③X線片顯示種植體周圍牙槽骨吸收超過植體長度的1/2；④植體周圍持續(xù)滲出(持續(xù)時(shí)間超過2周)；⑤植體脫落(符合上述任意一項(xiàng)即視為失敗)。但并非所有的失敗都需要拔除植體，出現(xiàn)以下5種情況才應(yīng)拔除植體：植體為纖維性結(jié)合；植體發(fā)生松動(dòng)；骨吸收達(dá)植體長度的70%或骨結(jié)合只剩植體根方不足3 mm(關(guān)于骨吸收達(dá)植體長度的50%是否應(yīng)該拔除存在爭議)；植體錯(cuò)位嚴(yán)重或功能性疼痛；種植體折斷[1]。

種植失敗位點(diǎn)再次種植的存活率低于初次種植。Agari等[2]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)177枚植體植入先前失敗部位的存活率為77.4%，第2次再種植的存活率為72.7%(共22枚植體)，第3次再種植的存活率為50%(共2枚植體)?？梢娡徊课坏脑僦泊婊盥孰S次數(shù)增加而降低。Nguyen等[3]也發(fā)現(xiàn)同一位點(diǎn)再種植的累積存活率，在1年時(shí)為91%，5年時(shí)為88%，10年時(shí)為83%。也有報(bào)道再次種植時(shí)如果采取了即刻種植的方式，成功率為 94.7%(隨訪9～52個(gè)月)[4]，作者認(rèn)為這一較好的結(jié)果可能是由于滿足即刻種植條件病例的局部條件相對(duì)更佳。

1 種植體的骨再結(jié)合(re-osseointegration)

研究已經(jīng)證明：受污染的植體表面可以重新形成骨結(jié)合。骨再結(jié)合需要：去除植體周圍區(qū)域的菌斑和生物膜、種植體表面清潔、通過局部環(huán)境的改變解決口腔衛(wèi)生的難點(diǎn)、有效自潔的生活習(xí)慣、骨的再生及骨再結(jié)合的形成[5]。可見，從治療角度來說，植體表面的去污和骨再生環(huán)境的重建是重要因素[6]。

2 污染植體表面的處理

種植體宏觀幾何形狀包括螺紋和非螺紋兩種，主流的螺紋結(jié)構(gòu)又有不同螺紋類型、節(jié)距、深度和面角度。種植體微觀幾何形狀是由表面改性方法(噴砂、增材制造、氣相沉積、等離子噴涂、陽極氧化、酸和堿處理、化學(xué)氣相沉積和溶膠-凝膠沉積)制成的不同粗糙度的表面，有的表面混合微米和納米級(jí)粗糙結(jié)構(gòu)[7]。這些宏觀與微觀的結(jié)構(gòu)造成了植體表面去污治療的復(fù)雜性。Persson等[8]的研究觀察到光滑的機(jī)械加工表面的骨再結(jié)合比在大顆粒噴砂與酸蝕表面(sand-blasting，large-grit，acid-etched，SLA)的少，說明粗糙表面同樣有利于骨再結(jié)合。

菌斑是種植體周圍炎的主要病因。植入物暴露在口腔環(huán)境中，植入物表面在30 min內(nèi)被微生物定植[9]。細(xì)菌在植入物表面的初始黏附是生物膜形成，這也是種植體周圍炎發(fā)展的第一步。植入物表面特征(如粗糙度、自由能和化學(xué)特性)也會(huì)影響細(xì)菌定植和菌斑堆積。種植體的表面處理關(guān)鍵在于去除污染物、菌斑和生物膜。目前采用的方法有機(jī)械法(刮治、噴砂及種植體表面成形術(shù)(implantoplasty)等)，化學(xué)法(利用化學(xué)藥物去除植體表面的菌斑、生物膜與玷污層等)和特殊輔助處理(激光治療、光動(dòng)力療法等)。

2.1 機(jī)械法

機(jī)械法的基本原理是采用機(jī)械方式徹底清除污染物、菌斑和生物膜，維持種植體表面大體結(jié)構(gòu)，但是表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)可能會(huì)改變。這種方法具有理論的可行性，因?yàn)樵缙诘姆N植體是光滑表面，若只有細(xì)微結(jié)構(gòu)改變而表面是清潔的種植體仍然具備形成良好骨結(jié)合的能力。

2.1.1 機(jī)械刮治 用于種植體的刮治器分別有鈦、碳纖維、塑料和聚醚醚酮。進(jìn)行機(jī)械表面去污會(huì)改變植入物表面并損壞氧化物層，影響表面化學(xué)性能和生物兼容性。因此有學(xué)者提出刮治器的尖端應(yīng)比植入材料柔軟。雖然非金屬刮治器對(duì)植體表面的損傷最小，但去除菌斑的效率較鈦刮治器低。

2.1.2 噴砂 應(yīng)用粉末，通過軟化和去除附著在表面上的斑塊生物膜來清潔和拋光表面。甘氨酸、磷酸鈉鈣、碳酸鈣、氫氧化鋁和赤蘚醇與齦下噴嘴聯(lián)合使用已被證明對(duì)種植體表面凈化有效[10]。噴砂可以有效去除粗糙表面凹坑中的大多數(shù)細(xì)菌，而僅使用生理鹽水沖洗盡管去除了表面的生物膜，凹坑處卻留下了大量細(xì)菌[10]。與機(jī)械刮治相比，噴砂通常導(dǎo)致表面形態(tài)的變化較少，這一特點(diǎn)與塑料刮治器和橡膠杯比較接近。噴砂處理的植體也有較高的骨再結(jié)合率(39.0%～46.0%)和臨床參數(shù)的改善[11-12]。同時(shí)，此治療方法足夠溫和，不損傷軟組織和骨。研究表明，使用甘氨酸噴砂治療可明顯改善植體周圍軟組織炎癥狀態(tài)和出血，對(duì)牙齦上皮和種植體表面的損傷較小，在短期內(nèi)能有效抑制細(xì)菌的再定植[12]。

2.1.3 鈦刷 由不銹鋼軸和連接在末端的鈦刷毛組成，可有效清除植體表面附著良好的鈣化沉積物。體外研究表明，鈦刷在種植體骨下部分清潔方面優(yōu)于超聲潔治， 這是由于鈦刷毛的柔韌性可以使其更好地接觸到螺紋間的縫隙，而使清潔范圍更大，與刮治器和噴砂相比，鈦刷清潔的牙齦指數(shù)和探診深度的降低更為顯著。文獻(xiàn)中使用塑料刮治器去污的治療成功率為22%，使用噴砂為27%，鈦刷為33%[13]。但是需要注意的是：在機(jī)械去污過程中，使用鈦刷容易在植體表面產(chǎn)生刮痕，破壞表面形態(tài)，導(dǎo)致植體表面更粗糙，令細(xì)菌更容易定植。因此清潔后的部分更宜埋入齦下，而不宜暴露于口腔環(huán)境。高躍躍[14]的體外研究評(píng)估不同去污方法對(duì)污染種植體的清潔效果和表面形態(tài)的影響，結(jié)果顯示噴砂組與鈦刷組的清潔程度相當(dāng)，殘留沉積物明顯少于刮治組，而激光組去污前后沉積物量無明顯變化；激光去污和噴砂去污對(duì)蜂窩結(jié)構(gòu)無影響，刮治組輕微改變，而鈦刷組破壞嚴(yán)重。結(jié)論為噴砂組清潔效果最好且有利于保存螺紋表面的蜂窩結(jié)構(gòu)。但是，考慮到鈦刷使用成本較低，而且尚不清楚鈦刷處理后的鈦表面骨再結(jié)合的情況是否受影響，因此仍有鈦刷應(yīng)用的報(bào)道。

2.1.4 種植體表面成形術(shù) 種植體表面成形術(shù)是通過機(jī)械打磨種植體骨上部分的螺紋和粗糙表面，使種植體表面形態(tài)為光滑表面，從而徹底去除菌斑和生物膜。這一做法的依據(jù)是光滑表面更容易使黏膜恢復(fù)健康。種植體表面成形術(shù)后89%的種植體邊緣骨水平穩(wěn)定，植體周炎得以解決[3]。但是，種植體表面成形術(shù)的應(yīng)用尚存在爭議。該方法可能導(dǎo)致機(jī)械強(qiáng)度降低(比如3.5 mm直徑的種植體，實(shí)際種植體的壁厚只有0.8 mm左右，打磨以后種植體的實(shí)際強(qiáng)度會(huì)降低)；種植體/骨過熱；種植體成形過程中從種植體表面釋放顆粒的存在。如果使用這種方法，需要盡量保存種植體的體部厚度，大量水沖洗和冷卻，同時(shí)盡量去除打磨過程中的碎屑。

2.2 化學(xué)法

0.12%和0.2%的氯己定被用于植體表面去污。Menezes等[15]的臨床研究證實(shí)，與單獨(dú)使用機(jī)械治療相比，使用0.12%氯己定漱口水可明顯改善種植體周圍黏膜炎。而在氯己定的細(xì)胞毒性方面，一項(xiàng)研究顯示，暴露于0.2%氯己定1 min和1%氯己定30 s后，成骨細(xì)胞表型沒有改變[16]。但氯己定也能抑制細(xì)胞增殖和膠原蛋白合成，改變種植體表面形貌并引起細(xì)胞毒性，會(huì)妨礙骨再結(jié)合的形成[17]。

檸檬酸也被用于對(duì)受污染鈦種植體的表面清理。Ntrouka等[18]的研究證明檸檬酸可去除鈦表面生物膜。此外，它可以改善植入物表面的潤濕性和血塊的黏附性。Souza等[19]的研究發(fā)現(xiàn)檸檬酸處理后種植體形成的生物膜顯著減少。而且檸檬酸處理不影響氧化膜的極化電阻和電容，提高了鈦的電化學(xué)穩(wěn)定性。同時(shí)，4%～10%的檸檬酸在體外沒有對(duì)人成骨細(xì)胞的細(xì)胞毒性，但抑制了成纖維細(xì)胞的附著和擴(kuò)散。在臨床操作中應(yīng)盡量讓化學(xué)處理劑與種植體接觸，而減少與組織的接觸，并在使用后用生理鹽水沖洗。

2.3 輔助方法

激光是植體周黏膜炎及周圍炎的輔助治療手段。最常用的是鉺激光(Er:YAG)與水激光(Er，Cr:YSGG)，其在進(jìn)行種植體表面去污時(shí)波長分別為2 940 nm和2 790 nm。兩者都可以作用于軟組織和硬組織。當(dāng)激光作用于牙結(jié)石時(shí)，其內(nèi)部的水轉(zhuǎn)變?yōu)檎羝?，進(jìn)而導(dǎo)致其熱消融，從而去除污染種植體表面的鈣化玷污層。而且，使用時(shí)不會(huì)改變種植體表面形態(tài)。應(yīng)注意使用水噴霧以防止激光治療過程中種植體過熱造成周圍骨損傷。Er：YAG激光處理鈦植入物可創(chuàng)建具有適當(dāng)潤濕性的表面[20]，有利于上皮細(xì)胞、牙齦成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞樣細(xì)胞的黏附[20]。

近些年，光動(dòng)力療法(photodynamic therapy， PDT)也逐漸被引入種植體周圍疾病的治療中。其基本原理是光敏劑會(huì)選擇性吸附在細(xì)菌生物膜上，當(dāng)其受到適當(dāng)波長的激光照射后被激活，產(chǎn)生活性氧自由基殺死細(xì)胞或者微生物。研究表明，PDT在殺菌時(shí)不傷及種植體的表面，并且比單純應(yīng)用激光治療的殺菌效果更好。Faggion等[21]的Meta分析表明，對(duì)種植體周圍炎位點(diǎn)單純應(yīng)用PDT組與單純刮治和根面平整組無差別。Albaker等[22]和Romeo等[23]的隨機(jī)對(duì)照研究也表明，PDT并不能為翻瓣和清創(chuàng)帶來額外的療效。

目前沒有去污治療的金標(biāo)準(zhǔn)，單一的機(jī)械去污方法可能無法實(shí)現(xiàn)植體表面的徹底清潔或者有各自的局限性，隨時(shí)間增加細(xì)菌繁殖后有植體周炎復(fù)發(fā)可能。眾多學(xué)者認(rèn)為機(jī)械處理和化學(xué)處理兩者聯(lián)合應(yīng)用比單一處理治療效果更佳，激光或光動(dòng)力療法的輔助效果也在研究中。

3 促進(jìn)骨再結(jié)合的骨再生治療

Schou等[24-26]完成的3項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)性的植體周炎模型中，BioOss骨粉與膨大型聚四氟乙烯膜聯(lián)合使用形成的骨再結(jié)合率(36%)，低于自體骨與膨大型聚四氟乙烯膜聯(lián)合使用組(45%)。去污后種植體經(jīng)過化學(xué)處理，只用自體骨而不用屏障膜，骨再結(jié)合率可達(dá)50%。但是不用膠原膜時(shí)，結(jié)締組織可能長入種植體和新生骨的表面。還有一些實(shí)驗(yàn)研究，通過重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(rhBMP-2)、表達(dá)BMP-2的牙周膜干細(xì)胞、表達(dá)BMP-2的脂肪源干細(xì)胞等，增強(qiáng)骨再結(jié)合的形成[27-29]。這些研究提示對(duì)于再次種植位點(diǎn)骨再生能力，研究者可能擔(dān)心炎癥環(huán)境和血供受累影響成骨。

4 骨再結(jié)合失敗種植體的移除方法

移除植體的方法選擇應(yīng)考慮植體周剩余骨高度、骨的厚度、移除同時(shí)造成的骨缺損情況、植體與相鄰結(jié)構(gòu)的接近程度、未來植入物放置的時(shí)間等[30]。

4.1 反旋法

利用工具直接將種植體反旋出來，一般用于松動(dòng)或剩余骨量很少的種植體。這種方法移除植體的創(chuàng)傷最小，但移除扭矩過大時(shí)不宜使用，有植體折斷的風(fēng)險(xiǎn)。使用的工具有兩種：一種可以用植入種植體的常用起子和扳手，以逆時(shí)針扭矩進(jìn)行拆卸；第二種是反向螺釘技術(shù)(reverse screw technique)，其主要應(yīng)用于頸部受損種植體的移除，即將逆向螺釘工具逆時(shí)針擰入受損植體中，施加反扭矩拆除[31]。

4.2 環(huán)鉆去骨法

利用空心環(huán)鉆，環(huán)鉆的內(nèi)徑略大于植體直徑，水冷條件下去除植體周剩余的骨。

4.3 常規(guī)拔牙法

利用纖細(xì)車針先磨除種植體周圍的部分骨，然后用拔牙鉗和拔牙鋌拔出植體。一般與前兩種方法合用。

4.4 圓周截骨術(shù)(circumferential osteotomy)

用附著在壓電裝置上的金剛石涂層的插入物產(chǎn)生超聲波完成，主要是將植體-骨界面破壞。與環(huán)鉆相比，術(shù)后骨愈合有所改善[32]?；颊唧w內(nèi)若有起搏器則應(yīng)避免此操作。

4.5 激光

激光產(chǎn)生脈沖光子被水吸收，導(dǎo)致周圍目標(biāo)組織的破壞。該過程為水動(dòng)力效應(yīng)，形成無熱損傷的切割。與其他技術(shù)相比，該方法的侵入性可能更小。由于激光的止血控制，術(shù)區(qū)視野良好，但這個(gè)過程更加耗時(shí)[33]。

5 總 結(jié)

被污染的種植體表面經(jīng)過處理，可以再次形成骨結(jié)合，而種植體失敗后的相同位點(diǎn)再次種植存活率低于初次種植。種植體表面的機(jī)械、化學(xué)、輔助手段等多種方式的應(yīng)用可以清除種植體表面污染物；合理的骨再生策略可以促進(jìn)骨再結(jié)合；但仍有植體因骨再結(jié)合失敗而不能保留，這時(shí)可以選擇個(gè)性化的技術(shù)去除種植體。