種植體位置異常相關(guān)并發(fā)癥及處理方式探討

湯春波，褚壯壯

種植體的精準(zhǔn)植入是使種植體保持健康并行使功能的基礎(chǔ)，需要以生物原則和修復(fù)需求為指導(dǎo)才能達(dá)到預(yù)期治療效果。此外，沿正確的三維方向植入種植體也非常重要，由此確立了“以修復(fù)為導(dǎo)向的種植體植入”概念。正確的三維方向概念在2013年第三次ITI共識研討會(huì)上進(jìn)一步達(dá)成共識，引入了美學(xué)區(qū)域種植體植入的“安全區(qū)和危險(xiǎn)區(qū)”概念。臨床醫(yī)師應(yīng)該高度重視因種植體位置異常而引發(fā)的諸多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

1 種植體位置異常相關(guān)并發(fā)癥分類

非精準(zhǔn)植入導(dǎo)致的種植體錯(cuò)位包括6個(gè)方向：根向、牙合向、近中、遠(yuǎn)中、頰(唇)向、舌(腭)向。

1.1 種植體牙合齦向深度異常

遵循種植體植入的生物學(xué)原則是保證種植體周圍軟硬組織穩(wěn)定的前提，固定修復(fù)的理想種植深度應(yīng)使基臺-冠邊緣位于鄰牙的釉牙骨質(zhì)處，可以重建類似天然牙的生物學(xué)寬度。牙合齦向位置上，應(yīng)位于預(yù)期修復(fù)體黏膜邊緣的根方以下2～3 mm處，即擬定的牙齦邊緣以下3～4 mm的位置[1-2]。在設(shè)計(jì)種植體的牙合齦向位置時(shí)，即刻種植較大的拔牙窩，醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技巧不足，未能進(jìn)行完善的術(shù)前計(jì)劃；種植體系統(tǒng)選擇不當(dāng)?shù)榷加锌赡軐?dǎo)致種植體牙合齦向位置不合理[3]，見圖1。

A：種植體位于正確的牙合齦向深度；B：植入位置過淺；C：植入位置過深

1.2 種植體頰舌向位置異常

對于頰舌向而言，種植位點(diǎn)預(yù)備完成后，頰側(cè)骨板至少應(yīng)留有1.5 mm厚度，腭側(cè)骨板留有0.5 mm厚度，以保證適當(dāng)?shù)能浗M織支持和避免修復(fù)后唇側(cè)骨壁吸收[4]。種植體頰舌向錯(cuò)位及骨壁穿孔通常是由于術(shù)者在手術(shù)操作中判斷失誤或解剖因素導(dǎo)致，應(yīng)高度重視因種植體植入位置不當(dāng)而引發(fā)的諸多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(圖2)。

A：種植體植入理想角度；B：植入角度偏頰側(cè)；C：植入角度偏腭側(cè)

1.3 種植體近遠(yuǎn)中向位置異常

種植體過于靠近鄰牙等同于將種植體放在近遠(yuǎn)中向的危險(xiǎn)區(qū)，愈合期的骨吸收改建會(huì)增加鄰牙齦乳頭退縮的風(fēng)險(xiǎn)。因此種植體與鄰牙根面的距離至少為1.0 mm。近遠(yuǎn)中向的錯(cuò)位通常由于術(shù)者在術(shù)前對間隙大小預(yù)判不足，或者在手術(shù)操作時(shí)對方向把握不當(dāng)或解剖因素而導(dǎo)致(圖3)。有學(xué)者研究顯示近遠(yuǎn)中位置是決定種植預(yù)后的最重要因素[5]。

A：遠(yuǎn)中游離端定點(diǎn)過于偏遠(yuǎn)中，愈合基臺口內(nèi)照；B：種植修復(fù)后與近中鄰牙存在較大間隙

2 種植體位置異常病因

2.1 醫(yī)源性因素

2.1.1 術(shù)前評估

在設(shè)計(jì)種植體的植入位置時(shí)，患者軟硬組織條件較差，醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技巧不足，未能進(jìn)行完善的臨床、影像學(xué)、數(shù)字化評估和術(shù)前計(jì)劃，未能選擇合適的種植體系統(tǒng)和修復(fù)方案，治療復(fù)雜程度過高，未能正確執(zhí)行治療計(jì)劃和做出及時(shí)調(diào)整，都有可能導(dǎo)致種植體位置不合理[6]。

此外，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)CBCT觀測牙槽骨的準(zhǔn)確性存疑，將解剖學(xué)測量值與CBCT測量值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，分辨率為0.4 mm和0.125 mm體素的CBCT觀測誤差范圍分別達(dá)1.4 mm和1.2 mm，最大觀測誤差可達(dá)2 mm[7]。因此提示，從CBCT上觀察到的骨量與患者實(shí)際的骨量并不是完全一致，較薄的牙槽骨于CBCT上可能被忽略。

2.1.2 實(shí)際操作誤差

2.1.2.1 種植體植入位置過淺原因 ①種植體選擇不當(dāng)，如薄齦生物型患者選擇軟組織水平種植體；②下頜前牙區(qū)、下頜后牙區(qū)等部位常見骨質(zhì)過硬，導(dǎo)致鉆針制備未達(dá)到預(yù)定深度；③先鋒鉆預(yù)備深度不足，擴(kuò)孔成形不能達(dá)到預(yù)定深度；④未依次更換鉆針，種植窩預(yù)備極差過大，種植體未達(dá)到預(yù)定深度；⑤種植體外形無自攻性，Ⅰ類、Ⅱ類骨未攻絲或攻絲深度不足，以及頸部肩臺未行預(yù)備或預(yù)備深度不足，種植體無法放置到預(yù)定深度。

2.1.2.2 種植體植入位置過深原因 ①臨床多見即刻種植為獲取初期穩(wěn)定性，過于根向植入；②術(shù)前設(shè)計(jì)不當(dāng)，或術(shù)中缺乏參考線；③牙周病、外傷等導(dǎo)致的垂直骨缺損未進(jìn)行骨增量手術(shù)；④Ⅳ類骨骨髓腔空虛，種植體植入時(shí)滑入根方。

2.1.2.3 種植體頰舌向位置異常原因 ①手持鉆針不穩(wěn)，術(shù)中注意力完全集中于備孔的刻度，忽略了鉆針方向；②手術(shù)時(shí)用力方向不當(dāng)，沒有垂直于牙槽嵴頂，而是以腕關(guān)節(jié)為圓心用力；③種植術(shù)區(qū)未完全暴露，錯(cuò)誤估計(jì)了腭側(cè)骨邊緣的位置；④體位錯(cuò)誤，沒有位于正確的觀察位置，導(dǎo)致視線方向偏斜，使肉眼所見與實(shí)際的軸向出現(xiàn)偏差；⑤患者張口度不夠大，鉆針放入時(shí)傾斜角度過大；⑥種植位點(diǎn)位置靠后，操作空間不足，無法直視以及種植術(shù)操作人員經(jīng)驗(yàn)水平不足等。

2.1.2.4 種植體近遠(yuǎn)中位置異常原因 ①對于無牙頜、游離端或美學(xué)區(qū)多牙缺失的種植位點(diǎn)定位，由于缺乏鄰牙或?qū)︻M牙作為參照，存在定點(diǎn)困難的情況；②種植外科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對修復(fù)的理解，術(shù)前沒有仔細(xì)分析或制作外科導(dǎo)板；③種植窩預(yù)備過程中器械把持方式及支點(diǎn)不正確。

2.2 解剖性因素

外傷或炎癥導(dǎo)致的牙齒缺失，拔牙位點(diǎn)可能伴有骨壁缺損或破壞，骨改建可導(dǎo)致拔牙位點(diǎn)發(fā)生軟硬組織萎縮，輪廓變平，臨床常見薄齦生物型患者，其黏膜退縮的風(fēng)險(xiǎn)較厚齦生物型更高，需要輔助軟硬組織增量手術(shù)以保證種植體正確的植入深度。此外，牙槽嵴寬度不足是導(dǎo)致種植體植入后頰側(cè)或舌側(cè)的骨壁穿孔或裂開的主要原因。側(cè)壁穿孔常發(fā)生于上頜側(cè)切牙至前磨牙區(qū)的唇側(cè)和下頜磨牙區(qū)的舌側(cè)[8]，前者主要是由于上頜尖牙窩的存在，后者往往是因?yàn)榇嬖谳^大的下頜下腺窩。正常情況下缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中方向間隙大小和對側(cè)同名牙相等，但鄰牙的移位、錯(cuò)牙合等會(huì)造成缺牙間隙變化，影響種植體近遠(yuǎn)中位置判斷。此外為避免對其他鄰近解剖結(jié)構(gòu)破壞的外科風(fēng)險(xiǎn)，種植過程中也會(huì)出現(xiàn)種植體間或種植體與鄰牙之間的近遠(yuǎn)中向距離與理想位置偏移。

3 種植體位置異常相關(guān)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)

3.1 生物學(xué)并發(fā)癥

角化黏膜寬度對于種植體周圍軟硬組織健康狀況的影響至關(guān)重要，充足的角化黏膜利于后期進(jìn)行種植體維護(hù)。種植體周圍充足的軟硬組織包繞，即唇頰側(cè)骨組織應(yīng)至少為1 mm、角化牙齦至少為2 mm左右的厚度和高度，是保證種植體長期成功的關(guān)鍵因素[9-11]。種植體植入深度不足，并伴有種植體周牙齦組織厚度不足或角化程度不足，可導(dǎo)致軟組織屏障不堅(jiān)固，種植體周圍缺少良好的生物學(xué)封閉，使發(fā)生種植體周圍炎癥(黏膜炎)的概率增大；種植體植入過深，則產(chǎn)生種植體周圍過深的袖口，形成“牙周袋樣”結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致個(gè)人及專業(yè)的衛(wèi)生維護(hù)困難；或過深袖口使修復(fù)體邊緣位于齦下、粘接劑溢出進(jìn)入齦下，長期慢性刺激產(chǎn)生炎癥。

研究發(fā)現(xiàn)頰舌向角化黏膜寬度不足2 mm者更容易發(fā)生生物學(xué)并發(fā)癥[12]。種植體植入位置太偏唇(頰)側(cè)，進(jìn)入唇側(cè)危險(xiǎn)區(qū)的種植體具有軟組織退縮的潛在風(fēng)險(xiǎn)，容易引起頰側(cè)裂開式缺損和黏膜退縮，角化黏膜不足，大量的菌斑堆積，最終導(dǎo)致種植體周圍骨吸收以及種植體周圍炎的發(fā)生(圖4A)。此外種植體若過于偏腭側(cè)，種植體的牙冠將采用蓋嵴式設(shè)計(jì)，增加患者菌斑控制的難度以及不適感，口腔衛(wèi)生維護(hù)難度大，不利于種植體周圍軟組織的長期健康(圖4B)。若偏腭側(cè)種植同時(shí)伴植入深度過深，較厚的軟組織黏膜會(huì)阻擋基臺的就位。

A：種植體植入偏頰側(cè)，角化黏膜不足；B：種植體偏腭側(cè)，蓋嵴式設(shè)計(jì)，口腔衛(wèi)生維護(hù)難度大

種植體近遠(yuǎn)中向錯(cuò)位易引起齦乳頭喪失或修復(fù)體鄰面懸突的形成，兩種情況均使種植體之間及種植體與鄰牙間易發(fā)生食物嵌塞，橋體蓋嵴部菌斑積聚，妨礙口腔清潔，從而導(dǎo)致種植體周圍黏膜炎、牙槽骨吸收等生物學(xué)并發(fā)癥，危及種植體周圍軟硬組織的健康，影響患者使用舒適度。

3.2 美學(xué)并發(fā)癥

種植體植入深度不足時(shí)，種植體周圍沒有足夠包繞的軟硬組織，會(huì)導(dǎo)致頸部金屬和基臺的暴露(圖5)，甚至修復(fù)操作空間的不足，從而產(chǎn)生美學(xué)和修復(fù)體機(jī)械并發(fā)癥等問題；但根方植入過深，種植體周圍的生物學(xué)改建將導(dǎo)致唇(頰)舌(腭)向骨吸收，從而出現(xiàn)唇側(cè)黏膜退縮，合并唇(頰)舌(腭)向位置不佳時(shí)，骨吸收和黏膜退縮會(huì)更加明顯[13]，最終導(dǎo)致基臺和頸部金屬的暴露，同時(shí)伴隨著與鄰牙的頸緣線不協(xié)調(diào)，影響美學(xué)效果。

A：X線片顯示種植體植入位置過淺，骨上2 mm；B：口內(nèi)觀見種植體頸緣平齊牙齦；C：修復(fù)體齦上邊緣，食物嵌塞，影響美觀

種植體唇腭向位置不良是導(dǎo)致牙齦退縮、齦乳頭缺失、種植體平臺暴露、修復(fù)體形態(tài)及顏色不美觀等美學(xué)并發(fā)癥的常見原因。研究表明種植體植入位點(diǎn)偏唇側(cè)是黏膜退縮的高危因素[14]。頰舌向1 mm的骨壁厚度是保證種植體正常行使功能的一個(gè)必要條件[15]。然而，在美學(xué)區(qū)，為了有利于維持種植體周圍軟組織頸緣穩(wěn)定性，防止因種植體邊緣骨吸收帶來的不利影響，目前學(xué)者們普遍認(rèn)為唇側(cè)骨壁厚度應(yīng)>2 mm，當(dāng)種植體肩臺距離唇側(cè)骨壁內(nèi)面<2 mm時(shí)，可以觀察到明顯的黏膜退縮[16]。在螺絲固位修復(fù)中，種植體偏向唇側(cè)將導(dǎo)致唇側(cè)牙齦退縮，齦緣高度不協(xié)調(diào)，螺絲孔暴露在唇側(cè)等美學(xué)并發(fā)癥的發(fā)生。

Tarnow等[17]的研究表明，除了更常見的垂直向因素外，影響種植體周圍的骨吸收還有一個(gè)水平向因素，即種植體間距對種植體間牙槽嵴頂高度有影響。種植間距離>3 mm時(shí)，相鄰種植體的牙槽嵴頂骨吸收最少；種植體間距離<3 mm時(shí)，牙槽嵴頂骨吸收增加。Degidi等[18]的研究表明，種植體之間的距離超過4 mm后齦乳頭充盈指數(shù)下降，發(fā)生軟組織充盈不良或退縮，也會(huì)影響種植義齒的美學(xué)效果。種植體位置相對于計(jì)劃的上部修復(fù)牙冠位置近遠(yuǎn)中向錯(cuò)位，導(dǎo)致種植體與牙冠位置不對應(yīng)，會(huì)影響種植修復(fù)體的美學(xué)萌出形態(tài)。尤其在前牙美學(xué)區(qū)，若種植體近遠(yuǎn)中向偏移侵占牙槽間隔的位置，會(huì)導(dǎo)致排牙時(shí)牙冠比例不協(xié)調(diào)，牙冠間無外展隙及牙間隙弧度，使齦乳頭扁平化甚至喪失。

3.3 修復(fù)、機(jī)械并發(fā)癥

前牙美學(xué)區(qū)和多顆牙缺失時(shí)固定種植修復(fù)所需修復(fù)空間(種植體-基臺界面至咬合平面)為6～8 mm，無牙頜種植支持的固定修復(fù)所需頜間距離至少為8 mm，種植體支持的覆蓋義齒所需的頜間距離為10～15 mm。種植體植入深度不足，可造成修復(fù)空間不足，基臺固位高度減少導(dǎo)致修復(fù)困難甚至無法修復(fù)；修復(fù)體強(qiáng)度不足而發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥；同時(shí)修復(fù)體邊緣位于齦上，不良的修復(fù)效果除了影響美學(xué)，還易造成食物嵌塞。種植體位置過深，袖口過深可能妨礙轉(zhuǎn)移桿就位，取模過程中不易獲得精確的印模，基臺、修復(fù)體就位困難，修復(fù)體過長，冠根比例失調(diào)，容易導(dǎo)致機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生。

研究表明傾斜負(fù)載將導(dǎo)致種植義齒受力增加約25%，引發(fā)的潛在機(jī)械并發(fā)癥包括固位螺絲折斷、基臺折斷、修復(fù)體折斷等[19]。由于種植體植入的角度不佳，臨床醫(yī)生常選用非原廠基臺或角度基臺進(jìn)行修復(fù)。角度基臺修復(fù)時(shí)，長期過大的非軸向負(fù)載施加于基臺上將導(dǎo)致基臺折裂。種植角度偏腭側(cè)，修復(fù)體采用蓋嵴式設(shè)計(jì)，存在較大的懸臂結(jié)構(gòu)，上部修復(fù)結(jié)構(gòu)所受側(cè)向力增加，增大種植體及其修復(fù)組件發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥的概率[20]。此外種植體植入角度頰舌向異常，不利于獲得精確的印模，多顆種植體時(shí)不易取得共同就位道。

對于近遠(yuǎn)中向錯(cuò)位的種植體，有可能無法放置轉(zhuǎn)移桿。即使通過調(diào)磨轉(zhuǎn)移桿或制作個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿制取印模，由于種植體的植入方向平行度差，開窗制取印模困難，脫模的方向和種植體植入的方向差異大，脫模時(shí)轉(zhuǎn)移桿在印模材料的位置易產(chǎn)生變形，甚至無法取出的情況。修復(fù)的復(fù)雜性增加，繼而引起一系列潛在的并發(fā)癥，如出現(xiàn)修復(fù)體就位困難、基臺固位不佳或無法修復(fù)的種植體等(圖6、7)。

圖6 傾斜種植體咬合力負(fù)載方向與種植體長軸呈夾角，容易導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)

4 處理原則、治療方案

4.1 修復(fù)方案

缺牙區(qū)常規(guī)種植修復(fù)所需要的修復(fù)空間即對頜牙功能尖到缺牙區(qū)牙槽嵴頂之間的垂直距離應(yīng)不少于5 mm，當(dāng)<5 mm時(shí)，即為頜間距離不足，種植體位置過淺時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)頜間距離較低，此時(shí)缺牙空間不足以容納種植義齒的基臺和上部修復(fù)體，影響修復(fù)體的固位、美觀，以及最終的咬合功能的恢復(fù)。根據(jù)修復(fù)空間不足的程度有調(diào)磨、截冠、正畸壓低、一體冠修復(fù)、咬合重建等方法。無牙頜種植固定修復(fù)中，種植體的牙合齦位置也極大地影響了潛在的修復(fù)空間，當(dāng)因種植體位置過淺導(dǎo)致修復(fù)空間不足、無法行純鈦支架和粘接固位單冠修復(fù)時(shí)，可行個(gè)性化切削純鈦支架和烤塑的修復(fù)方式，并設(shè)計(jì)為金屬咬合面，以減少烤塑崩裂的風(fēng)險(xiǎn)。

圖7 種植體植入角度偏唇側(cè)，開窗式取模時(shí)轉(zhuǎn)移桿無法在托盤正常位置穿出，印模制取困難

種植體位置過深時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)頜間距離較大，即缺牙區(qū)頜間距離超過了原有天然牙的解剖牙冠高度或大于鄰牙的臨床牙冠高度，可導(dǎo)致修復(fù)體冠高過大、冠根比失調(diào)，形成垂直向的懸臂。隨著冠高增加， 種植體所受到的應(yīng)力增加，尤其在非軸向力作用下，冠高每增加1 mm，應(yīng)力增加20%[21]。因此，冠高增加5 mm，應(yīng)力可能增加100%。單牙缺失采用修復(fù)體減徑的方式，并將修復(fù)體調(diào)整為輕咬合以減少非軸向力；多單位缺失可采用多牙復(fù)合基臺螺絲固定橋，修復(fù)體應(yīng)盡量設(shè)計(jì)為螺絲固位方式，以減少粘接劑殘留對軟組織的慢性刺激；若存在嚴(yán)重骨缺損，如腫瘤或外傷導(dǎo)致頜間距離較大時(shí)，可采用種植體支持式局部覆蓋義齒進(jìn)行修復(fù)；當(dāng)種植體植入過深、修復(fù)牙冠太長，可通過齦瓷掩飾性的修復(fù)處理(單牙慎用，適用于高笑線)。無牙頜種植固定修復(fù)中種植體植入過深導(dǎo)致頜間距離過大時(shí)，則需要利用牙齦瓷或其他修飾材料來修復(fù)牙槽嵴缺損并改善美觀。

角度基臺可避免骨增量手術(shù)的復(fù)雜操作及術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，是臨床較常使用的一種選擇(圖8)。如果種植體植入后并未發(fā)生穿孔，并且肩臺在安全區(qū)范圍內(nèi)的大部分的種植系統(tǒng)都可以通過角度基臺糾正修復(fù)角度。30°以內(nèi)的角度偏差可以通過成品角度基臺糾正，30°～60°的角度偏差可以使用個(gè)性化切削或鑄造基臺，配合牙齦飾瓷的修飾。但負(fù)載時(shí)種植修復(fù)體及周圍骨質(zhì)各部位應(yīng)力和應(yīng)變一直隨著角度增加而增大，基本呈線性增長關(guān)系。種植體周圍骨質(zhì)應(yīng)力的集中會(huì)導(dǎo)致種植體周圍骨吸收，增加種植體頸部、基臺等部件發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。種植體頰舌向位置偏差時(shí)，多采用粘接固位方式，使用預(yù)成角度基臺或者個(gè)性化基臺，上部修復(fù)體采用粘接修復(fù)，遮蔽螺絲孔。當(dāng)種植體過于偏向唇側(cè)時(shí)，對于頸部牙齦退縮、軟組織輕度缺損，無法接受軟組織移植手術(shù)的患者，可以使用非手術(shù)方法，全瓷冠頸部添加牙齦色飾瓷。當(dāng)種植體過于偏向腭側(cè)時(shí)，一般修復(fù)體腭側(cè)為蓋嵴式設(shè)計(jì)，患者舒適度差，口腔清潔難度增大，往往無法保證長期的治療效果。

A：種植體植入偏唇側(cè)；B：采用角度基臺就位，二氧化鋯全瓷冠粘接固位；C：角度基臺糾正修復(fù)角度

對于多牙連續(xù)缺失的多顆種植體，或者無牙頜種植修復(fù)時(shí)，處理非美學(xué)螺絲孔開口問題的另一個(gè)有效方法就是采用多單位的復(fù)合基臺或復(fù)合角度基臺進(jìn)行種植體近遠(yuǎn)中向錯(cuò)位的糾正。種植體錯(cuò)誤植入修復(fù)體外展隙位置，侵占修復(fù)體生物學(xué)空間，則導(dǎo)致排牙困難不易處理。輕微侵犯外展隙可通過改變基臺設(shè)計(jì)、角度或調(diào)整修復(fù)體設(shè)計(jì)來解決，采用成品角度基臺或個(gè)性化鑄造基臺，靈活選用一體冠、分體冠或單冠、聯(lián)冠形式。此種情況下，獲得足夠的修復(fù)外展隙比較困難，必須考慮建立足夠的衛(wèi)生清潔通道。當(dāng)發(fā)生多顆種植體近遠(yuǎn)中向錯(cuò)位情況，在取模時(shí)，若種植體植入過近時(shí)，取模時(shí)轉(zhuǎn)移桿接觸或接近鄰牙，首先可調(diào)磨轉(zhuǎn)移桿，重塑轉(zhuǎn)移桿外形或選磨鄰牙。其次，多牙修復(fù)時(shí)，可選用復(fù)合基臺水平取模，在排牙時(shí)，需更改種植修復(fù)體的外形以重新分配空間。

4.2 軟組織處理

種植體唇側(cè)至少2 mm的軟組織厚度被視為獲得良好美學(xué)效果的臨界值[22]。種植體植入位置不佳導(dǎo)致的美學(xué)并發(fā)癥主要是齦乳頭變平或喪失(經(jīng)常累及鄰近天然牙)，或者是唇側(cè)邊緣黏膜的退縮。齦乳頭喪失是不可逆的，唇側(cè)邊緣黏膜退縮一定情況下通過軟組織移植可能會(huì)得到恢復(fù)。臨床上目前主要使用冠向復(fù)位瓣(coronally advanced flap，CAF)技術(shù)聯(lián)合結(jié)締組織瓣 (connective tissue graft，CTG)治療軟組織退縮，是一種安全可行的手術(shù)方法。CTG的冠根向尺寸應(yīng)足以覆蓋種植體的穿齦部分和頰側(cè)根方2 mm的牙槽骨，近遠(yuǎn)中向尺寸應(yīng)比種植體直徑寬約6 mm，通過舌側(cè)的懸吊式縫合將唇側(cè)瓣冠向復(fù)位和固定，但可預(yù)測性低，覆蓋率文獻(xiàn)報(bào)道差異性大[23-24]，若種植體三維位點(diǎn)嚴(yán)重不佳，軟組織移植也無法解決。受植區(qū)半厚瓣翻開，切口超過膜齦聯(lián)合，銳分離半厚瓣，以使齦瓣松解，到半厚瓣能滿足無張力復(fù)位為止。上頜前磨牙至第一磨牙之間腭側(cè)取游離結(jié)締組織瓣，適當(dāng)修剪，清除脂肪組織后放置于受植區(qū)，半厚瓣冠向復(fù)位完全覆蓋移植結(jié)締組織，縫合固定。

4.3 外科策略

目前針對種植體植入過淺導(dǎo)致頸部組織缺損行GBR手術(shù)，尚缺乏臨床共識，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少，且一般將種植體表面已污染、唇側(cè)傾斜或植入過深等情況排除[25]。術(shù)中種植體植入后，若發(fā)現(xiàn)種植體頰舌向位置不佳，出現(xiàn)種植體暴露，可在骨壁較薄的一側(cè)使用GBR技術(shù)，翻起黏骨膜瓣，顯露骨缺損區(qū)，徹底清除骨表面軟組織，植骨區(qū)骨壁行去骨皮質(zhì)化后，取適量骨替代材料覆蓋于骨缺損處，按植骨區(qū)范圍，修剪可吸收性屏障膜，并覆蓋于骨粉材料上，屏障膜邊緣嵌入骨膜下，并對骨膜進(jìn)行適度減張，軟組織無張力復(fù)位后嚴(yán)密縫合，確保成骨過程中無成纖維細(xì)胞干擾的前提下逐漸成骨。手術(shù)至少6個(gè)月后拍X線片觀察種植體是否完成骨整合以及唇側(cè)骨板恢復(fù)情況。

文獻(xiàn)報(bào)道通過截骨術(shù)糾正錯(cuò)位種植體，但技術(shù)敏感性高[26]。如果種植體已經(jīng)完成骨整合或種植體頰舌向位置偏差過大，可以嘗試使用截骨術(shù)矯正種植體位置(圖9)。首先利用導(dǎo)板對帶種植體的移植骨塊進(jìn)行精準(zhǔn)微創(chuàng)截骨，通過截骨導(dǎo)板確定截取骨的范圍，超聲骨刀切開皮質(zhì)骨到達(dá)松質(zhì)骨，牙挺或骨膜剝離器撬動(dòng)含有種植體的骨塊，將骨塊移至正確的三維位置，注意防止損傷神經(jīng)或大血管，保護(hù)舌側(cè)黏骨膜完整性，利于移動(dòng)骨塊的血供，骨斷面之間間隙充填人工骨粉利于新骨形成[27]。將骨塊移到理想位置后利用鈦板對移動(dòng)骨塊進(jìn)行有效的固定，填充骨替代材料，覆蓋可吸收生物膜，軟組織充分減張，最后無張力下嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。整個(gè)治療過程需要10個(gè)月以上，患者良好的依從性至關(guān)重要。若骨塊移植失敗，需要把骨塊連同種植體一起取出，3個(gè)月后重新進(jìn)行骨增量。

A：種植角度偏唇側(cè)；B：截骨術(shù)矯正種植體位置

5 預(yù) 防

避免種植體植入位置不良甚至側(cè)壁穿孔最好的方法是治療前的精確診斷以及治療計(jì)劃的周密制訂。種植術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的臨床影像學(xué)檢查，評估軟硬組織條件，就手術(shù)預(yù)期和可能結(jié)果進(jìn)行深入討論后制訂詳細(xì)的治療方案，從而將并發(fā)癥的發(fā)生概率最小化。理想的修復(fù)效果需要充分的臨床和影像學(xué)檢查，借助數(shù)字化技術(shù)，研究模型、診斷蠟型、外科方案設(shè)計(jì)、修復(fù)方式和材料的選擇，采用以修復(fù)為導(dǎo)向的多學(xué)科聯(lián)合診療，從而獲得理想的種植位點(diǎn)(圖10)。

A：數(shù)字化導(dǎo)板下精準(zhǔn)種植；B：動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)下精準(zhǔn)種植

6 總 結(jié)

種植體植入角度偏差是臨床工作中經(jīng)常面臨的挑戰(zhàn)，缺牙區(qū)牙槽骨寬度不足、手術(shù)復(fù)雜、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺等均可能導(dǎo)致種植體位置偏差。而帶來的后果往往是嚴(yán)重的美學(xué)及生物學(xué)并發(fā)癥、患者滿意度差。要求臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在明確自己能力的前提下，術(shù)前準(zhǔn)確評估缺牙區(qū)軟硬組織條件，針對性進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，明確種植方案及植入位點(diǎn)，保證正確的三維位置的植入，必要時(shí)可借助計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)引導(dǎo)精準(zhǔn)種植。