種植失敗原因分析

林國芬，許楊波，王思源，林夢娜，何福明

自20世紀70年代Br?nemark首次提出骨整合理論以來，種植義齒修復已成為目前牙齒缺失后最常見的修復方案之一[1]。盡管種植體的存留率和成功率均較高，但種植失敗仍時常發(fā)生。目前國內外關于種植失敗的原因已經有大量的文獻報道，但其相關影響因素的分析缺乏同質性，也存在爭議。本文總結了近年相關的文獻報道并結合筆者團隊的臨床經驗，通過對種植失敗的原因及其影響因素進行述評和典型病例的舉例，以期為臨床工作者提供參考。

1 失敗類型和典型病例

種植體植入后與周圍骨組織形成直接、穩(wěn)定的結合，其間不存在骨以外的其他結締組織等，這種種植體-骨組織間牢固、穩(wěn)定和持久的連接稱為骨整合，對種植體的生存至關重要。當骨整合喪失，隨之而來的便是生物性失敗以及繼發(fā)的種植體脫落。早在1998年，Esposito教授根據種植失敗的原因將失敗歸為以下四種類型：生物性失敗、機械性失敗、醫(yī)源性失敗和患者適應性不足[2]。

1.1 生物性失敗

種植體的生物性失敗指的是宿主不足以建立或維持骨整合，種植體周圍被大量纖維結締組織包裹。通常根據失敗的發(fā)生時間，可進一步將種植體失敗分為早期失敗和晚期失敗。這個分類法相對較簡單，在眾多研究中也受歡迎。

1.1.1 早期失敗

早期失敗是指種植體植入后初始骨愈合過程受到了干擾，未能實現(xiàn)骨整合，發(fā)生在功能性負荷之前。研究表明早期失敗的發(fā)生率為0.76%～7.47%，這類失敗通常發(fā)生較快，有研究顯示30%左右的早期失敗發(fā)生在種植體植入后1個月以內[3-4]。影響早期失敗的因素很多，包括全身疾病、口腔局部因素、手術條件以及患者習慣等，術中骨灼傷、術后感染和青霉素過敏(圖1)是重要的失敗原因。

A：36種植術后即刻影像資料；B：拆線時術區(qū)牙槽嵴頂時可見瘺管；C：全身抗生素治療1周后攝片見36種植體周圍透射影；D：拔除的種植體

1.1.2 晚期失敗

晚期失敗是指骨整合建立后的失敗或者種植體的功能性失敗，無法維持已實現(xiàn)的骨整合，發(fā)生在功能性負荷之后或者第一次臨時性修復去除之時[4]。晚期失敗的發(fā)生率為2.1%～11.3%。當涉及晚期失敗時，種植體周圍炎、負荷超載(圖2)以及修復體設計不當?shù)纫蛩貙ν砥谑〉挠绊懜笠恍5]。

A:攝片見36種植體周圍低密度透射影，類似牙周膜增寬影像；B:拔除種植體后，局部創(chuàng)口；C：拔除都種植體周圍可見炎性感染組織

1.2 機械性失敗

機械性失敗是指由種植體機械并發(fā)癥引起的失敗，比如種植體折斷、種植體頸部折裂(圖3A)、基臺折斷和中央螺絲折斷等，可能是因種植體上部修復設計不當、負荷過重或感染引起[6-7]。感染和創(chuàng)傷經常同時存在或相繼發(fā)生。種植體折斷的高度往往與種植體-骨接觸的界面相一致(圖3B)。感染引起的種植體周圍骨喪失(種植體周圍炎)可能導致種植體折斷，反過來種植體周圍感染也可以繼發(fā)于咬合創(chuàng)傷，導致種植體骨喪失而發(fā)生失敗。

A：35—37種植支持固定橋修復1年半，35種植體頸部折裂，遠中骨吸收明顯，至種植體下1/3；B：14—16種植支持固定橋修復2年，種植體中下1/3處均折斷，上部周圍可見低密度透射影，折斷位置與種植體-骨接觸界面相一致

1.3 醫(yī)源性失敗

種植體植入后能實現(xiàn)正常的骨整合，但是由于三維位置不理想，出現(xiàn)嚴重的美學并發(fā)癥和種植體周圍炎，需要拔除重植(圖4A)；或者種植體軸向不對，不能用作支撐修復的一部分(圖4B)；由于侵犯鄰近解剖結構(如下牙槽神經)而被移除的種植體也屬于此類失敗(圖4C)。

A:12種植體三維位置欠佳，唇側牙齦長期紅腫、溢膿，基臺金屬暴露，CBCT示12種植體唇傾角度過大，唇側骨組織較缺如，建議拔除后重植；B：27種植體近中傾斜明顯，后期無法取模和修復，后選擇在27遠中重新植入種植體行固定橋修復；C：術后攝片示47種植體進入下頜神經管，超過管徑1/2，明顯壓迫其中的血管神經束，建議即刻取出種植體

1.4 患者適應不足

此類主要是由于患者的審美不滿或者期望值過高，修復后在美學或者功能上未能滿足其要求，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。也有個別患者種植修復后一切正常，功能正常、美觀良好、局部沒有炎癥等任何問題，但患者自覺心理不能接受這顆種植體，需要醫(yī)生拔除。

2 種植體失敗相關危險因素

近年來，國內外學者對種植體失敗的原因及其相關因素分析開展了一系列研究，全身疾病、不良習慣、口腔衛(wèi)生狀況、手術條件、服用藥物等均可能導致種植體的失敗。臨床醫(yī)生對種植體失敗危險因素的認識至關重要，失敗的風險更是值得監(jiān)測和討論的。

2.1 患者因素

2.1.1 性別和年齡

關于性別方面，大部分臨床研究認為性別是影響種植體失敗的重要因素。Chrcanovic等[8]的系統(tǒng)性回顧研究分析了性別對種植失敗的影響，結果表明男性患者更容易出現(xiàn)失敗。但也有部分文獻認為性別與種植體失敗之間不存在相關性[9]。

年齡曾經被認為是影響種植體預后的重要因素之一，隨著年齡增大，種植失敗的風險也增大[10]。然而，近些年的研究表明年齡本身并非影響種植體失敗的直接因素，多數(shù)研究結果表明高齡患者也有著較好的種植遠期效果[11-12]。一項系統(tǒng)性評價納入了11項研究，結果顯示老齡患者(>65歲)種植體的5年、10年存留率分別為96.2%和91.2%，認為高齡患者不能作為種植治療的禁忌證[12]。目前直接比較青年和老齡患者種植體存留率的研究較少，但是總體認為年齡與種植體最初的骨結合無關，老齡患者的成功率與青年患者相似[13]。因此，認為年齡并不能作為種植治療的限制因素，只是年齡越大，往往可能伴隨有更多的全身性疾病，如骨質疏松癥(osteoporosis，OP)、糖尿病等，相對較差的骨質條件和可能更長的愈合時間。另一方面，老年患者尤其是老年男性患者常常缺乏口腔保健意識，口腔衛(wèi)生較差，從而無法維持種植治療的長期穩(wěn)定。

2.1.2 個人習慣：吸煙和磨牙癥

吸煙是普遍公認的對種植體失敗影響較大的因素之一。吸煙產生的尼古丁等有害物質會降低白細胞活性，導致趨化遷移率降低，吞噬活性降低，感染抵抗力降低和傷口愈合延遲。吸煙產生的一氧化碳和氰化物等殘留物也會延遲傷口愈合，并與尼古丁一起抑制細胞增殖。吸煙還通過增加外周阻力和血小板聚集而降低血流量，從而影響骨整合過程[14]。Chrcanovic等[15]指出，吸煙患者的種植失敗率比不吸煙患者的種植失敗率高2.23倍。2020年的一篇系統(tǒng)性評價篩選了5 035篇文獻，納入23篇研究(31 129枚種植體)，指出與非吸煙者相比，每天吸煙超過20支的患者種植失敗的風險顯著增加，并且吸煙數(shù)量越多，失敗的風險就越高[16]。

磨牙癥是咀嚼系統(tǒng)的一種運動障礙，表現(xiàn)為頜骨肌肉的重復活動和上下頜牙齒的無功能接觸。磨牙癥最重要的特征是咬緊牙關或異常的磨牙?；谂R床醫(yī)生的經驗，磨牙癥通常被認為是種植的禁忌證。研究表明有磨牙習慣患者的磨牙區(qū)咬合力更大，更容易發(fā)生負荷過載，導致種植體機械并發(fā)癥。另外，負荷過載還會引起骨重建和骨吸收的失衡，從而導致種植體周圍炎的發(fā)生[17]。2015年的一項系統(tǒng)性分析指出雖然磨牙癥患者的種植體存活率低于非磨牙癥患者，由于磨牙癥并沒有一致的診斷標準，因此，磨牙習慣對骨內種植體的骨整合和存留率的真正影響尚不明確。臨床上如果患者患有清醒狀態(tài)時的磨牙癥，臨床醫(yī)生應該建議他/她自我監(jiān)測和控制這類問題。如果患者患有夜磨牙癥，則建議使用夜磨牙保護墊來減少種植牙并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 全身和局部因素：OP、糖尿病、藥物服用和牙周炎

OP是以骨量減少和骨微結構變化為特征的全身性骨代謝疾病，臨床上多發(fā)于50～75歲的絕經后婦女。由于絕經后雌激素水平的降低，新陳代謝的變化，導致骨質流失加快。在考慮種植手術時，由于骨密度降低，OP會影響種植體植入的初期穩(wěn)定性[18-19]。因此，對于OP患者，建議延長種植體的骨愈合時間或采用更保守的治療方案。曾經OP被認為是種植體失敗的高危因素，是口腔種植手術的禁忌證，近些年該觀點逐漸被否定。多項研究和系統(tǒng)綜述表明，OP和無OP患者的種植體存留率差異無統(tǒng)計學意義。然而，OP患者的種植體周圍骨質流失較無OP患者明顯增加，被認為是種植體邊緣性骨吸收的危險因素[20]。雙膦酸鹽類藥物是治療OP的常用藥物，口服雙膦酸鹽后發(fā)生頜骨壞死風險顯著提升已經被證實，種植手術時需要慎重[21]。

糖尿病是一種由于胰島素分泌不足和(或)作用缺陷而引起的代謝性疾病，主要表現(xiàn)為慢性高血糖，并引發(fā)一系列心、腦、腎、眼并發(fā)癥?；颊叱０橛锈}磷代謝紊亂、繼發(fā)性骨質疏松以及免疫系統(tǒng)功能受損[22]。長期的高血糖可通過抑制成骨、促進破骨來影響骨代謝，降低種植體骨結合能力和種植修復的長期成功率[23]。針對有種植需求的糖尿病患者，血糖水平的控制是整個治療中都不能忽視的。此外，糖化血紅蛋白也是反映糖尿病患者血糖水平的重要指標，并且是血糖控制的金標準，Tawil等[24]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)當其小于7%時，患者的種植體存留率和邊緣骨吸收與健康人群并無明顯差異。糖尿病患者由于長期高血糖引起的免疫系統(tǒng)的缺陷會增加術后感染的發(fā)生率，因此要更加重視局部和全身的抗炎處理，Keenan等[25]認為糖尿病患者術前服用2 g阿莫西林能足夠起到預防感染的作用。

在口腔種植手術中是否要預防性地使用抗生素是一個爭議的話題，臨床醫(yī)生在面對這一問題時常常陷入兩難。目前較多的方案是建議在種植手術前1 h服用2～3 g阿莫西林，以控制術區(qū)的早期感染和預防種植體的早期失敗[26]。有研究觀察了行種植手術的2 060例患者，術前服用阿莫西林，青霉素過敏者服用克林霉素代替，結果發(fā)現(xiàn)未使用阿莫西林的患者，種植失敗率翻倍[27]。青霉素過敏本身并不是構成種植體早期失敗的直接因素，而是克林霉素的使用影響了骨整合，增加了感染風險和種植體失敗的風險[28]。臨床上青霉素過敏的發(fā)生率為10%～20%，然而這個發(fā)生率被夸大了，其中80%～99%自訴對青霉素過敏的患者在測試后并沒有真正的過敏，因此，鑒于青霉素過敏對種植體失敗的負面影響，臨床上建議對自訴青霉素過敏的患者再次測試，以確認他們是否真的過敏。

牙周狀況與種植修復的長期穩(wěn)定密切相關，牙周疾病已被視為是種植失敗的重要局部因素，特別是對于患有侵襲性牙周炎的患者[29]。一項納入13項研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者的種植失敗率是牙周健康患者的1.69倍，并且邊緣骨吸收也更多[30]。慢性牙周炎狀態(tài)下，局部過度的炎性反應以及異常的免疫細胞功能會延緩新骨形成，種植體-骨界面內會有更多的軟組織介入。有研究表明牙周炎區(qū)域的菌群會逐漸擴散至鄰近的種植體，即使在無牙頜全口種植的情況下，也會成為種植體周圍骨吸收的一個促進因素[31]。因此，對于牙周炎患者，種植術前需要全面的評估和牙周治療，同時在種植手術和上部修復后也要格外關注并定期復查，以減少種植并發(fā)癥和失敗的發(fā)生。

2.2 臨床條件

2.2.1 種植部位

充足的骨量及理想的骨質為種植的先決條件，據報道后牙區(qū)的種植體是晚期失敗的一個重要因素[32]，盡管一些研究沒有發(fā)現(xiàn)明顯的相關性[33]，可能是由于后牙區(qū)承受的咬合力明顯比前牙高。與前牙區(qū)相比，后部區(qū)域的牙菌斑積聚風險也更高[34]，牙菌斑的積聚與牙齦炎癥更容易導致種植體周圍炎從而繼發(fā)失敗。而上頜后牙區(qū)曾被報道為種植體早期失敗的風險因素，這可能跟上頜后牙區(qū)的骨質條件相對較差有關[35]。

2.2.2 種植體尺寸

大多數(shù)研究認為長度和直徑是影響種植體存留率的因素之一。當使用短植體(6～9 mm)時，種植體的早期失敗率更高[36]。有學者發(fā)現(xiàn)細直徑種植體植入時(<3.5 mm)，發(fā)生種植失敗的風險更高，這可能是由于細植體通常植于骨量不足的區(qū)域的原因[37]。然而，F(xiàn)lanagan等[38]認為種植體直徑控制在4.7 mm以內為佳，更粗直徑的植體其周圍骨量減少、血供較差，在種植體的早期愈合階段更容易發(fā)生骨愈合失敗。

2.3 醫(yī)生因素

2.3.1 手術因素

手術操作不當，容易造成種植體早期骨結合失敗。有研究表明，骨組織在47 ℃ 1 min可使骨細胞壞死，60 ℃ 1 min便可造成骨細胞不可逆的壞死[39]。當骨質較硬且術中操作時間較長時，應選用鋒利的鉆針進行窩洞預備，反復上下提拉并使用大量冷卻水沖洗，及時有效的降溫，避免因冷卻不足造成骨灼傷[40]。

2.3.2 修復因素

修復設計與技術不當，特別是基臺沒有完全被動就位，會導致種植體頸部折裂或種植體頸部骨吸收嚴重。在進行修復操作時，必須達到牙合與力學因素的和諧、功能與美學的統(tǒng)一。種植義齒修復后如果存在早接觸、牙合干擾，則形成牙合創(chuàng)傷，破壞種植體骨整合界面，導致種植義齒失敗。后牙區(qū)的種植修復體設計與咬合管理最主要的目的是達到良好的咀嚼功能同時避免過負荷導致的種植體骨整合失敗。種植修復體的被動就位和咬合管理是保證種植修復長期成功的重要措施。

3 結 論

口腔種植技術雖然在快速發(fā)展，種植體的失敗并不是單一因素引起的，而是多因素共同作用的結果。現(xiàn)階段的研究還是以回顧性研究為主，建議今后多一些前瞻性的研究以及控制變量因素和加大樣本量等以期獲得更可靠可信的研究結果。除了上述考慮因素以外，患者術后隨訪和依從性對種植成功預后也很重要，大多數(shù)患者在實際失敗之前植入部位有黏膜炎癥或刺激的跡象，因此，患者依從性良好和植入手術后實施維護計劃可以提高種植預后。還有一些目前不明原因的失敗，需要我們經過更深入的研究來探尋其原因。臨床醫(yī)生在接診患者時建議提前與患者進行適當?shù)娘L險討論，有助于醫(yī)患雙方提高重視程度，從而獲得更佳的種植預后。