髖關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的中長期臨床療效觀察

張家國，牟虹霖，徐曉峰，包瑞，齊志明，王景靚

(大連市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116000)

髖關(guān)節(jié)撞擊征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)也稱為股骨髖臼撞擊征，由瑞士的Ganz教授首先命名并進行了詳細的闡述[1]：由于髖臼和股骨存在先天發(fā)育不良，在屈髖時可發(fā)生髖關(guān)節(jié)的撞擊，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的一組疾病。股骨髖臼撞擊征等髖關(guān)節(jié)疾病，既往大多數(shù)采用保守治療或切開手術(shù)進行治療。目前流行微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在過去的20余年里，世界各國都有報道，微創(chuàng)的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療FAI等髖關(guān)節(jié)疾病可以取得良好的臨床效果[2-3]。并且有報道表明[4]，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對合并髖臼盂唇損傷和髖臼發(fā)育不良的股骨髖臼撞擊征患者同樣可以取得滿意的臨床效果。

本研究對髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊征患者的術(shù)后效果進行了回顧性分析，2016年8月至2018年8月，大連市第二人民醫(yī)院采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征86例94髖，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)在活動后出現(xiàn)疼痛及功能受限，未發(fā)現(xiàn)其他髖關(guān)節(jié)疾病，經(jīng)系統(tǒng)的保守治療至少半年以上證實保守治療失效患者；(2)髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(+)的患者；(3)Cam畸形和/或Pincer畸形，和/或兩種畸形同時存在，Tonnis評分不高于Ⅰ～Ⅱ級的輕度骨關(guān)節(jié)炎患者；(4)隨訪時間至少為36個月患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)放射學(xué)顯示未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)有明顯撞擊因素的患者；(2)合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的患者；(3)合并髖臼后傾的患者；(4)合并其他髖關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，如合并股骨頭缺血性壞死、Legg-Calv’e-Perthes病、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、腫瘤、結(jié)核、血管壞死、翻修手術(shù)等的患者；(5)合并其他髖關(guān)節(jié)以外疾病，如伴有腰椎疾病、骶髂關(guān)節(jié)疾病、多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛等的患者；(6)隨訪時間小于36個月的患者。

本組共86例94髖，其中男35例38髖，女51例56髖；年齡24～52歲，平均(36.3±11.2)歲。隨訪時間36～64個月，平均(50.7±15.8)個月。全部患者均經(jīng)過正規(guī)保守治療至少半年以上，證明保守治療失效。患者癥狀為髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)和/或關(guān)節(jié)周圍疼痛及關(guān)節(jié)活動受限，髖關(guān)節(jié)疼痛在屈髖、尤其伴有內(nèi)外旋活動時會產(chǎn)生并加重，臥床休息時會減輕。其中82髖(87.2%)疼痛發(fā)生于腹股溝前方，76髖(80.9%)疼痛發(fā)生于髖關(guān)節(jié)側(cè)方和/或后方，42例45髖(47.9%)伴隨程度不等的關(guān)節(jié)彈響及關(guān)節(jié)交鎖癥狀。

體格檢查：入組患者雙下肢無明顯畸形及紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，評估入組患者髖關(guān)節(jié)有無劇烈運動后引起的疼痛及活動受限，腹股溝區(qū)有無壓痛，關(guān)節(jié)主動及被動活動范圍，記錄前屈、后伸、內(nèi)外旋、外展、內(nèi)收角度、髖關(guān)節(jié)前方撞擊試驗、髖關(guān)節(jié)后方撞擊試驗，以能引起關(guān)節(jié)疼痛和/或活動受限記錄結(jié)果為陽性。

放射學(xué)檢查：術(shù)前及術(shù)后放射學(xué)檢查采用X線、CT和MRI檢查。髖關(guān)節(jié)的X線檢查包括雙下肢內(nèi)旋15°的標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位和Dunn位片。正位X線片可以評價髖臼的發(fā)育狀態(tài)，即CE角(wiberg central-edgeangle)的大小。筆者在臨床上通常把其>40°時定義為Pincer畸形，25°～40°定義為正常范圍，20°～25°時定義為臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，<20°時定義為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。Dunn位X線片可以評價股骨的發(fā)育狀態(tài)，即α角和offset的大小。筆者在臨床上通常把α角>50°和/或offset<7.2 mm診斷為Camtype畸形。單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI或MRI關(guān)節(jié)造影術(shù)可以看到盂唇的損傷及骨性撞擊的存在。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用全麻，牽引患肢時使用增粗的會陰柱保護好會陰部，避免會陰部皮膚、軟組織、神經(jīng)、血管等組織產(chǎn)生擠壓傷。首先建立髖關(guān)節(jié)的AL入路[5]，其次建立髖關(guān)節(jié)的M入路，此時可逐一探查關(guān)節(jié)內(nèi)外的結(jié)構(gòu)。然后在必要時建立DALA入路和/或PL入路。如果探查到盂唇受損，可行清理、縫合或重建等治療。如果探查到軟骨受損，可行清理、微骨折或軟骨移植等治療。如果探查到髖臼有Pincer畸形，可根據(jù)術(shù)前放射學(xué)測量的結(jié)果磨除過度覆蓋的Pincer畸形。如果探查到股骨側(cè)有Cam畸形，可用刨刀磨除過度增生的Cam畸形。髖臼成形及損傷盂唇的處理可以同時進行，并且在上述處理后根據(jù)需要進行股骨成形術(shù)，最后釋放牽引，在關(guān)節(jié)鏡下評估髖臼、盂唇、殘余的凸輪，在全范圍屈伸和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動過程中觀察股骨頭與髖臼、盂唇均無撞擊現(xiàn)象出現(xiàn)。術(shù)中使用的X線透視成像可用于判斷器械的方位，比較Cam畸形及Pincer畸形在成形的術(shù)前及術(shù)后的病變范圍，可決定骨質(zhì)磨除的范圍和程度，在放射學(xué)下評估撞擊因素已徹底去除，縫合已經(jīng)切開的關(guān)節(jié)囊。近年有學(xué)者建議使用鞋帶法縫合關(guān)節(jié)囊，比間斷法縫合更優(yōu)[6]，最后縫合皮膚切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎，消腫，對癥治療。全部患者在術(shù)后均常規(guī)口服吲哚美辛(25 mg，每日3次)3周，防止異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生。該組全部患者在關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后都按照同一標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案進行康復(fù)。所有患者在術(shù)后即刻進行髖關(guān)節(jié)被動活動，主要包括屈伸、內(nèi)外旋的活動訓(xùn)練。至手術(shù)后6周左右，指導(dǎo)患者進行完全負(fù)重下訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)下肢活動。術(shù)后8周左右，指導(dǎo)患者完全負(fù)重下活動。術(shù)后12～24周，指導(dǎo)患者正常活動，逐漸恢復(fù)散步、小步慢跑等基本活動。術(shù)后門診定期隨診復(fù)查，進行患側(cè)髖關(guān)節(jié)的檢查，評估術(shù)后放射學(xué)指標(biāo)：包括Dunn位X線片上的α角、CE角、股骨偏移量等指標(biāo)變化，定期復(fù)診，進行改良Harris髖關(guān)節(jié)評分(modified Harris hip score，mHHS)、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校評分(university of California Los Angeles score，UCLA)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)測評，了解患者疼痛不適等癥狀改善的狀態(tài)及關(guān)節(jié)活動等功能恢復(fù)的狀態(tài)，進行滿意度評分及正確的康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 評價指標(biāo) 對全部入組隨訪的患者記錄術(shù)前、術(shù)后3年、術(shù)后5年的復(fù)診數(shù)據(jù)，包括mHHS評分，UCLA評分，VAS評分及滿意度評分，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的正位X線片、Dunn位片、髖關(guān)節(jié)三維CT、單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI，測量α角、CE角、股骨偏移量等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 術(shù)前、術(shù)后3年、術(shù)后5年各評價指標(biāo)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，組間比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪3年的75例患者中，單純性鉗夾型撞擊(Cam)6例，單純性凸輪型(Pincer)8例，混合型57例，圓韌帶損傷1例，髖臼骨折2例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體4例。

隨訪5年的11例患者中，單純性鉗夾型撞擊(Cam)4例，單純性凸輪型(Pincer)3例，混合型2例，髖臼骨折2例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體2例。

完成所有隨訪的86例患者，有1例因下肢牽引出現(xiàn)了短暫的神經(jīng)損傷，給予神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療后逐漸恢復(fù)。其余患者未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。

從完成隨訪的數(shù)據(jù)來看，術(shù)后3年、5年同術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，患者術(shù)后疼痛明顯緩解或消失，活動明顯改善或無活動受限，取得了滿意的臨床療效。術(shù)后5年與術(shù)后3年相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者術(shù)后取得的滿意臨床療效可較長時間維持。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后3年、術(shù)后5年各評價指標(biāo)比較

典型病例為一45歲男性患者，自訴左髖疼痛，活動受限約11個月入院，疼痛在劇烈活動時出現(xiàn)，以屈髖伴內(nèi)旋時為重，臥床休息時減輕。入院查體：左腹股溝區(qū)及左髖外側(cè)壓痛，髖關(guān)節(jié)前方撞擊試驗(+)。初步診斷為混合型FAI，髖臼盂唇撕裂。曾行半年的制動，功能鍛煉，理療，消炎，止痛，對癥治療，無明顯緩解。有手術(shù)指征，決定采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。術(shù)后患者左髖疼痛消失，活動無受限，患者恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前骨盆正位X線片示Cam和Pincer畸形 圖2 術(shù)前左髖MRI示Cam和Pincer畸形及髖臼前上方盂唇部撕裂 圖3 術(shù)中髖關(guān)節(jié)鏡下可見Cam和Pincer畸形，以及髖臼前上方盂唇部撕裂傷

圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下髖臼成形、股骨成形及盂唇修復(fù)情況 圖5 術(shù)后骨盆正位X線片示Cam和Pincer畸形基本消失 圖6 術(shù)后左髖MRI示Cam和Pincer畸形基本消失

3 討 論

3.1 股骨髖臼撞擊綜合征的診斷及分型 股骨髖臼撞擊綜合征，也稱為髖關(guān)節(jié)撞擊征，是由于髖臼和股骨存在先天發(fā)育不良，在屈髖時可發(fā)生髖關(guān)節(jié)的撞擊，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的一組疾病。FAI通常起病隱匿，病程緩慢，病理變化主要表現(xiàn)為股骨近端頭頸結(jié)合部的異常骨質(zhì)改變及髖臼盂唇和髖臼軟骨的改變。在髖部疼痛的病例中，其發(fā)生率約為10%～15%[7]，所以越來越受到大家的關(guān)注。

FAI在臨床中一般分為三類：(1)凸輪型；(2)鉗夾型；(3)混合型。凸輪型撞擊形成的原因是在髖關(guān)節(jié)屈曲伴內(nèi)外旋活動時，股骨頭頸結(jié)合部與髖臼前緣發(fā)生撞擊，造成損傷?；ハ嘟佑|的髖臼盂唇、軟骨、軟骨下骨也會發(fā)生損傷，長期的撞擊可產(chǎn)生髖臼緣骨質(zhì)的增生、硬化，股骨頭頸結(jié)合處形成滑膜疝等放射學(xué)表現(xiàn)[8-9]，好發(fā)于喜愛運動的青年男性。近年有人通過對MRI的研究發(fā)現(xiàn)，凸輪型撞擊的患者髖臼前上方軟骨下骨的厚度增加，提示與早期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有相關(guān)性[10]。標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位和Dunn位片是放射學(xué)篩選的首選方法，而髖關(guān)節(jié)三維CT重建及單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI可進一步明確診斷，可以評價股骨的發(fā)育狀態(tài)，即α角和offset的大小。α角可以用來評估股骨頭頸結(jié)合處骨質(zhì)凹陷的程度，筆者在臨床上通常在α角>50°時要考慮是否有Cam畸形的存在。Notzli等[11]報道，α角在正常人群中約為42°，而Cam畸形的患者約為74°。股骨偏移量(偏心距，offset)是Dunn位X線片、CT和MRI上測量的數(shù)值，臨床上通常在股骨偏移量<7.2 mm時要考慮是否有Cam畸形的存在。

鉗夾型撞擊是髖臼存在解剖結(jié)構(gòu)的異常，如髖臼前傾過小、髖臼后傾、過深等發(fā)育不良時，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時發(fā)生撞擊，好發(fā)于喜愛運動的中年女性。標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位片是放射學(xué)的首選篩選方法，而髖關(guān)節(jié)三維CT重建及單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI可進一步明確診斷。主要觀察髖臼盂唇是否有變性或損傷，髖臼內(nèi)部是否有囊性變，髖臼盂唇是否有骨化、髖臼是否有加深等異常的骨性結(jié)構(gòu)，主要通過測量CE角來描述。筆者在臨床上通常把其>40°定義為Pincer畸形，25°～40°定義為正常范圍，20°～25°定義為臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，<20°時定義為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。當(dāng)存在髖臼后傾時，X線投影表現(xiàn)為特有的“8字征”[12]。

混合型撞擊是臨床上發(fā)病率最高的類型，同時存在Cam和PincerType的特點[13]。CT重建可以更準(zhǔn)確地表現(xiàn)出髖臼及股骨頭的形態(tài)，髖臼是否存在過度覆蓋、髖臼后傾、髖臼過深等解剖結(jié)構(gòu)的異常，可以更準(zhǔn)確地測量出α角、CE角、offset等指標(biāo)。單側(cè)的髖關(guān)節(jié)MRI或MRI造影可進一步確診髖臼是否存在盂唇損傷、軟骨損傷等骨性結(jié)構(gòu)的損傷，是否存在滑膜增生及關(guān)節(jié)炎癥的可能，是否存在其他疾病的可能，比如有學(xué)者提到的棘下撞擊等關(guān)節(jié)外撞擊的可能[14]。

3.2 髖關(guān)節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊綜合征的短期及中長期的隨訪結(jié)果 既往短期的隨訪結(jié)果告訴筆者，髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI的短期療效是值得肯定的。Byrd等[15]選取37例(38髖)患者，術(shù)后平均隨訪了2年的時間，mHHS評分術(shù)前47.0分，術(shù)后88.6分；Urquhartetal等[16]對134例患者術(shù)后隨訪了平均2年的時間，mHHS評分術(shù)前59.5分，術(shù)后80.6分；Dippmann等[17]對87例患者術(shù)后平均隨訪1年的時間，mHHS評分術(shù)前為59.9分，術(shù)后為79.2分，VAS在術(shù)前6.8分，術(shù)后2.7分。

本研究進行術(shù)后3年的隨訪時，mHHS評分在術(shù)前為(52.9±11.4)分(41～64分)，術(shù)后為(82.8±10.1)分(72～92分)。UCLA評分在術(shù)前為(4.8±2.4)分(2～7分)，術(shù)后為(1.7±1.3)分(0～3分)。VAS在術(shù)前為(6.6±1.7)分(5～8分)，術(shù)后為(2.2±1.8)分(0～4分)。滿意度評分為(8.5±1.8)分(6～10分)。隨訪5年時，mHHS評分降為(80.9±11.2)分(70～92分)。UCLA評分稍有下降，為(1.6±1.2)分(0～3分)。VAS較前升高，為(2.3±1.7)分(0～4分)。滿意度評分稍減低，為(8.2±1.4)分(5～10分)。術(shù)后5年和術(shù)后3年的結(jié)果比較，雖然稍有下降，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。參照本次的隨訪結(jié)果，可以看出髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI可以取得滿意的臨床效果，而且可以較長時間保持這種臨床效果。

3.3 本研究有不足之處 (1)未設(shè)對照研究，而且樣本量較小，只是由一個單中心得到的結(jié)果；(2)利用髖關(guān)節(jié)鏡進行治療FAI的難度較大，獲得的結(jié)果跟醫(yī)生的經(jīng)驗有很大的關(guān)系，不適合初學(xué)關(guān)節(jié)鏡、經(jīng)驗較少的醫(yī)師；(3)本次研究的隨訪結(jié)果有一部分是經(jīng)過電話回訪的方式獲得的，未能得到全部相關(guān)的放射學(xué)資料。

綜上所述，本研究中長期的隨訪結(jié)果表明，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征可使髖關(guān)節(jié)疼痛得到明顯緩解，功能得到明顯改善，取得令人滿意的臨床效果并較長時間保持這種效果，是一種值得推薦的手術(shù)方法，可以替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。