動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的構(gòu)建及臨床驗(yàn)證

洪成波，江 瑞，陳夢(mèng)如，凌扣榮，羅明君，江偉忠

1.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000；2.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江湖州 313000

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是血液透析患者的“生命線”[1-2]。合適的穿刺法及過(guò)硬的穿刺技術(shù)是患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期穩(wěn)定使用的重要保證，目前公認(rèn)繩梯穿刺法和扣眼穿刺法為內(nèi)瘺常用的兩種穿刺法[3]。但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏針對(duì)以上兩種穿刺法的選擇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，隨意選擇穿刺法不但降低了一次性穿刺成功率，而且極易加重內(nèi)瘺損傷和發(fā)生穿刺并發(fā)癥，不利于內(nèi)瘺長(zhǎng)期使用。綜合評(píng)估患者情況，個(gè)體化選擇穿刺法是提高一次性穿刺成功率，降低患者內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段。因此，本研究在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談基礎(chǔ)上，結(jié)合2輪Delphi法專家函詢結(jié)果，構(gòu)建了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇內(nèi)瘺穿刺法提供參考，經(jīng)臨床初步驗(yàn)證效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組共6名成員，其中主任護(hù)師1人，為血液凈化中心護(hù)理管理者；副主任護(hù)師2人，為血液凈化中心資深護(hù)士；主管護(hù)師3人，為血液凈化?？谱o(hù)士。小組成員主要負(fù)責(zé)完成文獻(xiàn)檢索和回顧、進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談、擬定專家函詢問(wèn)卷、遴選專家、整理和分析專家意見(jiàn)等。

1.2 初步形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案

基于檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南、專家共識(shí)等，整理關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的內(nèi)容。采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，對(duì)浙江省內(nèi)21名三級(jí)甲等綜合醫(yī)院血液透析?？谱o(hù)士征詢對(duì)構(gòu)建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的建議，并采用Colaizzi 7步分析法[4]對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行提煉、分析。經(jīng)研究小組多次討論后初步形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的內(nèi)容框架，包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)及42個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 專家函詢

1.3.1確定函詢專家

采用目的抽樣法，選擇國(guó)內(nèi)血液凈化領(lǐng)域具有權(quán)威性和代表性的專家作為函詢對(duì)象。遴選標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；在血液凈化領(lǐng)域的工作年限≥10年；具有豐富的學(xué)科知識(shí)和較強(qiáng)的科研能力，了解血液凈化領(lǐng)域的研究進(jìn)展和發(fā)展走向；自愿參與并能完成函詢工作至研究結(jié)束。

1.3.2設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷

根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案初稿擬定第1輪專家函詢問(wèn)卷框架，包括卷首語(yǔ)、專家基本信息、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案專家咨詢表、專家熟悉程度及判斷依據(jù)自評(píng)量表。卷首語(yǔ)：課題介紹、方案初稿來(lái)源、量表內(nèi)容介紹以及填寫(xiě)要求等。專家基本信息：年齡、性別、學(xué)歷、單位、職稱、工作情況、聯(lián)系方式等。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案專家咨詢表：為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案初稿，其中指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行重要程度評(píng)分，非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦值5～1分，并設(shè)有修改意見(jiàn)項(xiàng)目欄。專家熟悉程度及判斷依據(jù)自評(píng)量表：熟悉程度根據(jù)“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”5個(gè)等級(jí)，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；判斷依據(jù)為工作經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺(jué)4個(gè)維度，每個(gè)維度按影響程度分為大、中、小3個(gè)層次，分別賦值為工作經(jīng)驗(yàn)(0.50、0.40、0.30)、理論知識(shí)(0.30、0.20、0.10)、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)(0.10、0.08、0.05)、直觀感覺(jué)(0.10、0.07、0.05)。函詢問(wèn)卷回收后，研究小組分析函詢結(jié)果，指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)≥4.00、變異系數(shù)≤0.25，并經(jīng)小組討論無(wú)異議，同時(shí)編制下一輪專家函詢問(wèn)卷框架，選擇方案專家咨詢表以上一輪函詢結(jié)果為依據(jù)設(shè)計(jì)，并附錄重要性賦值均值和專家建議匯總表作為參考，其他內(nèi)容基本同第1輪，如此循環(huán)，直至專家意見(jiàn)趨向一致。

1.3.3實(shí)施專家函詢

專家函詢均采用電子郵件的方式發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷填寫(xiě)期限為2周，2輪間隔6周。

1.4 確定最終方案

根據(jù)趨向一致的專家意見(jiàn)、指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)研究小組討論和分析，最后確定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案終稿。

1.5 臨床初步驗(yàn)證

1.5.1對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取湖州市中心醫(yī)院血液透析中心新啟用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合成熟內(nèi)瘺標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥18歲；規(guī)律血液透析每周3次，每次4 h(誘導(dǎo)透析除外)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或阿爾茨海默病患者；合并其他嚴(yán)重疾病患者；血壓持續(xù)低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；研究期間轉(zhuǎn)院或死亡者。選取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案實(shí)施后(2019年1月至2020年12月)的患者為試驗(yàn)組，共77例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案實(shí)施前(2017年1月至2018年12月)的患者為對(duì)照組，共68例。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，編號(hào)：倫審第(20181106-01)號(hào)，患者均簽署知情同意書(shū)。試驗(yàn)組及對(duì)照組的所有穿刺均由接受過(guò)培訓(xùn)且考核通過(guò)的護(hù)士完成。所有患者入組前均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的內(nèi)瘺維護(hù)宣教，患者能自我評(píng)估內(nèi)瘺，并熟悉透析間期內(nèi)瘺維護(hù)的注意事項(xiàng)。

1.5.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺實(shí)施方法

對(duì)照組根據(jù)護(hù)士經(jīng)驗(yàn)選擇扣眼穿刺法或繩梯穿刺法進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。試驗(yàn)組采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案實(shí)施穿刺，根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重對(duì)患者進(jìn)行權(quán)重累加，并取截尾平均數(shù)，累加權(quán)重>0.5分選擇扣眼穿刺法，≤0.5分選擇繩梯穿刺法。

1.5.3觀察指標(biāo)

1.5.3.1 一次性穿刺成功率

一次性穿刺成功率是指內(nèi)瘺針由進(jìn)針點(diǎn)直接進(jìn)入血管且穿刺點(diǎn)周?chē)鸁o(wú)滲血、血腫，透析時(shí)內(nèi)瘺血流量達(dá)到180 mL/min以上，動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè)在正常范圍[6]。

1.5.3.2 內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)穿刺12個(gè)月期間內(nèi)瘺狹窄、血管瘤、血栓形成、內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺失功發(fā)生率。同1例患者多次發(fā)生同種并發(fā)癥計(jì)為1例，同1例患者發(fā)生多種并發(fā)癥則分別計(jì)數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息

本研究經(jīng)過(guò)2輪函詢，專家意見(jiàn)趨向一致。符合遴選標(biāo)準(zhǔn)的專家26人，男11人，女15人；年齡36～50歲，平均年齡(40.62±4.84)歲；血液透析臨床護(hù)理專家20人，腎臟病血管通路臨床醫(yī)學(xué)專家6人；血液凈化領(lǐng)域工作年限10～29年，平均(17.54±5.26)年；學(xué)歷：博士研究生1人，碩士研究生6人，本科19人；職稱：正高級(jí)2人，副高級(jí)15人，中級(jí)9人；浙江省11人，省外15人。

2.2 專家積極性

專家積極性以問(wèn)卷有效回收率表示，第1輪發(fā)放問(wèn)卷26份，回收有效問(wèn)卷25份，有效回收率96.15%；第2輪發(fā)放問(wèn)卷25份，回收有效問(wèn)卷25份，有效回收率100.00%。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

權(quán)威系數(shù)為判斷依據(jù)和熟悉程度的算數(shù)平均值，一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受程度，本研究2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.811、0.861。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW值)表示，變異系數(shù)越小，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)越大，說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高。第1輪函詢結(jié)束，各指標(biāo)重要性賦值為3.65～5.00，變異系數(shù)為0.000～0.282；第2輪函詢結(jié)束，各指標(biāo)重要性賦值均在4.00以上，變異系數(shù)為0.000～0.203。兩輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案

第1輪函詢結(jié)束，共有19名專家提出13條修改意見(jiàn)。基于指標(biāo)篩選原則及指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，研究小組對(duì)二級(jí)指標(biāo)修訂情況如下：肢體震顫改為肢體不自主活動(dòng)，內(nèi)瘺肢體腫脹修改為內(nèi)瘺肢體水腫，內(nèi)瘺止血困難改為穿刺點(diǎn)易滲血，內(nèi)瘺建立次數(shù)修改為再次造瘺血管資源，皮下組織菲薄修改為血管易滑動(dòng)，皮下血管深度改為血管顯現(xiàn)程度；刪除去痂困難及2個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，刪除慢性炎癥(chronic inflammation)及2個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，刪除意識(shí)狀態(tài)(consciousstate)及2個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，刪除內(nèi)瘺壓力過(guò)高及2個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；增加內(nèi)瘺感染風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)指標(biāo)1個(gè)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)。研究小組根據(jù)第1輪函詢結(jié)果對(duì)方案調(diào)整后進(jìn)行第2輪函詢，所有專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均無(wú)修改意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)2輪專家函詢，最終確立包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)及37個(gè)二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案。將第2輪專家函詢結(jié)果與層次分析法相結(jié)合，根據(jù)第2輪函詢中專家對(duì)各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)差確定Saaty標(biāo)度，采用層次分析法軟件Yaahp10.0構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型形成判斷矩陣，進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算。重要性賦值及權(quán)重分析，見(jiàn)表2。

表2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案及指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的重要性賦值和權(quán)重

表2(續(xù))

2.6 兩組患者一般資料比較

臨床初步驗(yàn)證共納入145例患者，試驗(yàn)組(77例)及對(duì)照組(68例)一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。試驗(yàn)組根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案共納入扣眼穿刺法19例、繩梯穿刺法58例。對(duì)照組根據(jù)責(zé)任護(hù)士經(jīng)驗(yàn)共納入扣眼穿刺法18例、繩梯穿刺法50例。兩組在選擇穿刺法上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.296，P=0.255)。

表3 兩組一般資料比較

2.7 兩組患者內(nèi)瘺一次性穿刺成功率比較

對(duì)照組68例患者共計(jì)穿刺20 390例次，其中一次性穿刺成功18 985例次，一次性穿刺成功率93.11%。試驗(yàn)組77例患者共計(jì)穿刺23 060例次，其中一次穿刺成功22 159例次，一次穿刺成功率96.09%。

2.8 兩組患者內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組隨訪1年期間，試驗(yàn)組內(nèi)瘺失功、內(nèi)瘺狹窄、血管瘤、血栓形成等內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在內(nèi)瘺感染率方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥比較 例

3 討論

3.1 構(gòu)建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的必要性

內(nèi)瘺穿刺伴隨著血液透析患者整個(gè)生命周期，長(zhǎng)期穿刺不可避免造成血管損傷，個(gè)體化的穿刺法被認(rèn)為是延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命的有效手段[7]。通過(guò)多年的探索研究，目前國(guó)際上推薦繩梯穿刺法和扣眼穿刺法作為患者內(nèi)瘺成熟后的常規(guī)穿刺法，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在選擇扣眼穿刺法時(shí)缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)根據(jù)主觀感覺(jué)選擇穿刺法[8]，缺乏患者的一般情況、穿刺體驗(yàn)及需求等全面系統(tǒng)的評(píng)估內(nèi)容，從而導(dǎo)致患者穿刺并發(fā)癥增加，影響內(nèi)瘺后期使用[9]。因此，非常有必要構(gòu)建易于實(shí)踐的、系統(tǒng)化的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案以規(guī)范穿刺法的選擇，從而有效提高患者內(nèi)瘺一次性穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥，保證內(nèi)瘺長(zhǎng)期有效使用。

3.2 本研究構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案具有科學(xué)性和可靠性

扣眼穿刺法作為近年來(lái)的新技術(shù)因其穿刺疼痛度低，穿刺成功率高，血管瘤、滲血率低等優(yōu)點(diǎn)給透析患者帶來(lái)了獲益，少數(shù)透析中心進(jìn)行了大范圍的推廣應(yīng)用，但隨著時(shí)間的推移，因不能合理選擇扣眼穿刺法導(dǎo)致內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺血腫、內(nèi)瘺狹窄甚至血管耗竭等弊端逐漸顯現(xiàn)[10]，這不得不提醒臨床操作者嚴(yán)格控制適應(yīng)證及規(guī)范穿刺法選擇標(biāo)準(zhǔn)的重要性。為此，本研究根據(jù)Delphi法構(gòu)建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案，該方案經(jīng)過(guò)反復(fù)專家函詢、研究小組歸納和修改，直至結(jié)果基本達(dá)成一致。其中函詢專家的選擇是此方法成功與否的關(guān)鍵，本研究中的專家高級(jí)職稱達(dá)65.38%(17/26)，且均是本領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資專家，專業(yè)工作年限(17.54±5.26)年，2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.811、0.861，均≥0.7，保證了專家函詢結(jié)果的可靠性。2輪專家函詢問(wèn)卷的有效回收率分別為96.15%、100.00%，有73.08%(19/26)專家提出建設(shè)性意見(jiàn)，說(shuō)明專家積極性高且意見(jiàn)趨于統(tǒng)一。因此，本研究構(gòu)建的扣眼穿刺法選擇方案科學(xué)、可靠，可用于扣眼穿刺法的選擇、質(zhì)量評(píng)估和全程管理。

3.3 本研究構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案具有較強(qiáng)的實(shí)用性

本研究構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案包括患者一般情況、內(nèi)瘺基本情況、內(nèi)瘺皮下及隧道條件和患者體驗(yàn)四方面內(nèi)容，經(jīng)臨床初步驗(yàn)證后顯示，試驗(yàn)組內(nèi)瘺一次性穿刺成功率較對(duì)照組高，隨訪評(píng)估發(fā)現(xiàn)除內(nèi)瘺感染外，試驗(yàn)組其他內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，臨床獲益效果顯著。內(nèi)瘺穿刺成功率直接影響透析效果及后期內(nèi)瘺使用，穿刺失敗極易造成內(nèi)瘺損傷,導(dǎo)致內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生[11]。以往的扣眼穿刺法選擇以經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估為主，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范、可量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏對(duì)內(nèi)瘺穿刺行為的約束力及引導(dǎo)作用，本研究將4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案納入日常內(nèi)瘺穿刺護(hù)理管理，緊緊圍繞內(nèi)瘺評(píng)估內(nèi)容，每一個(gè)指標(biāo)內(nèi)涵即是穿刺評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具有約束與指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估、干預(yù)穿刺的作用，有助于護(hù)士合理選擇穿刺法，有助于促進(jìn)扣眼穿刺規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的建立。因此，本研究構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

3.4 本研究不足及展望

綜上所述，本研究構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案，包含了患者一般情況、內(nèi)瘺情況、內(nèi)瘺皮下及隧道條件和患者體驗(yàn)，覆蓋面廣、實(shí)施簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)，臨床應(yīng)用有助于提高患者內(nèi)瘺一次性穿刺成功率及減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生，有助于促進(jìn)內(nèi)瘺穿刺的規(guī)范化管理。但由于時(shí)間和樣本量的限制，本研究只進(jìn)行了小樣本量的臨床初步驗(yàn)證，未來(lái)仍需要進(jìn)行大樣本、多中心、長(zhǎng)期追蹤的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證及完善本方案，實(shí)現(xiàn)真正意義的內(nèi)瘺個(gè)體化穿刺，造福廣大內(nèi)瘺透析患者。