四妙散合五金湯治療腎結(jié)石伴積水驗(yàn)案1 則*

李 重 周建軍 彭紅星※ 張金蓮

（1.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330000；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，江西 南昌 330000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎結(jié)石的形成通常是尿液中的鹽因各種因素造成溶解和沉淀之間的失衡所致，任何妨礙尿液自由流出的因素如結(jié)石等均可導(dǎo)致尿液積聚，細(xì)菌不易被沖洗清除，而在局部大量繁殖引起感染，尿路梗阻合并感染可使腎組織結(jié)構(gòu)快速破壞，因此及時(shí)解除梗阻非常重要[1]。影響腎結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素有飲食和全身狀況如糖尿病等；腎結(jié)石可以分為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、鳥(niǎo)糞結(jié)石和胱氨酸結(jié)石5種類(lèi)型；其臨床主要表現(xiàn)為急性腎絞痛和慢性腎結(jié)石，腎結(jié)石形成一般需要數(shù)周到數(shù)月的時(shí)間，雖然形成過(guò)程有明顯的變化，但是臨床表現(xiàn)卻非常隱匿，可以數(shù)年甚至數(shù)十年沒(méi)有癥狀，當(dāng)癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，常常是結(jié)石移動(dòng)到輸尿管所致，并非結(jié)石的形成；腎結(jié)石的治療：其一是急性發(fā)作的處理，首先是止痛和靜脈擴(kuò)容；其二是外科治療，包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡腎盂及輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和開(kāi)放手術(shù)；其三是飲食和藥物治療，包括中成藥[2，3]；另外，腎結(jié)石的手術(shù)治療有并發(fā)癥，而且容易復(fù)發(fā)[4，5]。腎結(jié)石早期呈細(xì)沙樣時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法發(fā)現(xiàn)，必須待結(jié)石較大時(shí)，引起腰痛或血尿，才知道腎結(jié)石的存在，外科手術(shù)只能治療較大的腎結(jié)石，而一些顆粒狀的結(jié)石殘留在腎臟，是故每年均發(fā)病，無(wú)法根除。盡管西醫(yī)手術(shù)治療水平日益提高，對(duì)于泌尿系統(tǒng)結(jié)石不大、尿路梗阻不嚴(yán)重、年高體虛不宜手術(shù)的患者，中醫(yī)仍具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。筆者將四妙散合五金湯為主加減治療腎結(jié)石伴積水驗(yàn)案1 則詳細(xì)介紹如下。

1 腎結(jié)石的中醫(yī)病因病機(jī)

腎結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿、排尿困難、排石，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)感染、泌尿系統(tǒng)腫瘤等疾病。腎結(jié)石屬于中醫(yī)“石淋”“腰痛”等范疇。淋證是以小便頻數(shù)，淋漓刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹為主癥的病證，包括西醫(yī)學(xué)中的尿路結(jié)石、急慢性尿路感染和尿道結(jié)核[6]。東漢·張仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中稱(chēng)其為“淋秘”，將其病機(jī)歸納為“熱在下焦”，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”；華佗的《中藏經(jīng)》云：“諸淋與小便不利者，皆由五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，榮衛(wèi)耗失……致起斯疾”；朱丹溪的《丹溪心法》云：“淋有五，皆屬乎熱……淋者，小便淋瀝，欲去不去，不去又來(lái)，皆屬于熱也”；《醫(yī)宗金鑒》曰：“石淋者，逢溺則莖中作痛，常帶沙石之狀，因膀胱蓄熱日久所致，正如湯瓶久經(jīng)火煉，底結(jié)白磏也，輕煮葵子散主之，重則八正散主之”；明代《景岳全書(shū)·淋濁》在認(rèn)同“淋之初病，則無(wú)不由乎熱劇”的同時(shí)，提出“久服寒涼”“淋久不止”有“中氣下陷和命門(mén)不固之證”。以上論述與腎結(jié)石的臨床癥狀極為相似，從《醫(yī)宗金鑒》給出的方劑，可推測(cè)其主要病因病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，日久氣滯血瘀絡(luò)阻；腰為腎之府，故腎結(jié)石并積水會(huì)引起腰痛；濕熱灼傷血絡(luò)，迫血妄行，乃成血淋；濕熱久蘊(yùn)，熬尿成石，遂致石淋。國(guó)醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為，腎司二便，腎陽(yáng)衰憊，氣化無(wú)權(quán)，以致濕熱留戀，凝結(jié)為石[7]。有學(xué)者[8]認(rèn)為，五臟氣機(jī)升降在腎結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，腎陽(yáng)不足、脾失升清、肺失宣發(fā)肅降、肝失疏瀉、心火熾盛，均可導(dǎo)致膀胱氣化失司，水道不行，濕濁下聚，與熱搏結(jié)，煎液成石，發(fā)而為病?？梢?jiàn)除腎與膀胱之外，腎結(jié)石的發(fā)生還與心、肝、脾、肺相關(guān)聯(lián)。

2 驗(yàn)案1 則

患者萬(wàn)某，女，55 歲。因發(fā)熱、右下腹隱痛，伴腰酸，經(jīng)西醫(yī)抗生素治療2 周之后，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，右下腹隱痛，伴腰酸依舊，西醫(yī)建議“鈥激光碎石手術(shù)”，患者本人拒絕，故改投中醫(yī)，2020 年1 月18 日泌尿系彩色多普勒超聲常規(guī)檢查（編號(hào)：106221）示：右腎大小正常，集合系統(tǒng)分離約28 mm，內(nèi)透聲差，內(nèi)見(jiàn)大量絮狀回聲漂浮，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，其中最大的大小約5 mm×5 mm 強(qiáng)回聲；右側(cè)輸尿管上段腎盂輸尿管移行處探及大小約29 mm×13 mm 伴聲影強(qiáng)回聲；左腎大小形態(tài)正常，結(jié)構(gòu)清晰，中心集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離，內(nèi)探及多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，其中之一大小為12 mm×11 mm；左側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張，膀胱充盈良好，壁光滑完整，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈暎虺Ｒ?guī)提示：血尿，診斷考慮右腎化膿性改變可能，建議進(jìn)一步檢查；右腎積水（中度），右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并上段擴(kuò)張；雙腎多發(fā)結(jié)石；膀胱未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)四診：患者形體消瘦，面色黃暗，右下腹隱痛，腰酸，食欲一般，精神不振，大便秘結(jié)，小便灼熱，舌質(zhì)絳，苔白厚膩，脈緩而有力，病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，兼有腎虛，治療原則以清熱利濕、化石排石為主，輔以補(bǔ)腎、疏肝行氣和活血通絡(luò)。

2019 年12 月18 日初診，具體方藥為蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁30 g，海金沙15 g，金錢(qián)草30 g，雞內(nèi)金10 g，郁金10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，紅花10 g，全蝎10 g，蜈蚣2 條，炒白芍20 g，生甘草10 g，白花蛇舌草10 g，半枝蓮10 g；7 劑，水煎服，每日3 次，每次200 mL，飯后半小時(shí)服用。

12 月25 日二診，患者訴右下腹部隱痛減輕，胃脘嘈雜，面色好轉(zhuǎn)，精神漸佳，大便正常，小便每日3～4 次，舌質(zhì)絳，中根部舌苔白膩，脈緩，將金錢(qián)草減至15 g，另加海螵蛸15 g，滑石10 g，石韋10 g，再進(jìn)7 劑，并囑患者適當(dāng)多飲溫開(kāi)水和步行。

2020 年1 月1 日三診，復(fù)查泌尿系B 超提示：雙腎大小形態(tài)正常，結(jié)構(gòu)清晰，中心集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離，雙腎可見(jiàn)數(shù)個(gè)長(zhǎng)徑小于約3 mm 的高回聲，雙側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張，膀胱充盈良好，壁光滑完整，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?。患者訴時(shí)有腰酸，無(wú)腰腹疼痛，大小便正常，舌質(zhì)紅，舌中根部苔白略膩，脈緩。守上方去炒白芍和生甘草，加杜仲和續(xù)斷各10 g，再服14 劑。

1 月15 日四診，再次復(fù)查泌尿系B 超提示：雙腎和輸尿管未見(jiàn)明顯異常，尿常規(guī)和腎功能結(jié)果正常。

按語(yǔ)：上尿路結(jié)石（腎、輸尿管結(jié)石）的臨床表現(xiàn)以腰痛、腹痛和血尿?yàn)橹饕攸c(diǎn)，結(jié)合患者泌尿系彩超，考慮為“石淋”。淋證的病因以濕熱為主，病位在腎與膀胱，病初多邪實(shí)之證，久病則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，如邪氣未盡，正氣已傷，則表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的證候[9]。巢元方《諸病源候論》言：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。癥狀結(jié)合舌象和脈象，病機(jī)當(dāng)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸叭舭滋{底者，濕遏熱伏也”，四妙散見(jiàn)于清代醫(yī)家張秉承所著的《成方便讀》一書(shū)，由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁4 味藥組成，與《丹溪心法》之二妙丸、《醫(yī)學(xué)正傳》之三妙丸乃一脈相承之劑，原方主治濕熱下注之痿證。陳士鐸在《辨證錄》中云：“腎水乃至陰之水，猶天地之海水也。海水得火而成鹽之塊，腎水得火而成石之淋，又何足怪乎。惟是外水淡水也，腎水咸水也，腎火喜咸而畏淡，一遇淡水之侵，腎火閉結(jié)而不得伸，乃行其氣于膀胱，煎干咸水而成石也。治法通其腎中之氣，利其膀胱，則腎火解而砂石自化矣”[10]。之所以用四妙散合五金湯治療腎結(jié)石合并腎積水，源于筆者在讀博期間有幸侍診國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)教授，學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)，對(duì)于屬于濕熱證的西醫(yī)“膜性腎病”恒用四妙散加減，效果顯著，梅國(guó)強(qiáng)教授認(rèn)為，謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候，則可擴(kuò)大四妙散的臨床應(yīng)用范圍；本科期間，對(duì)中醫(yī)了解不夠深入，曾聽(tīng)聞學(xué)校附屬醫(yī)院湖北省中醫(yī)院的張赤志教授善用五金湯（海金沙、金錢(qián)草、雞內(nèi)金、郁金、金鈴子）加減治療肝膽系結(jié)石，效果尚可。取類(lèi)比象在中醫(yī)藥學(xué)中運(yùn)用得尤為廣泛，是一種古代人們認(rèn)識(shí)事物的方式，如西醫(yī)也有“同一氣道同一疾病”之說(shuō)，即患有過(guò)敏性鼻炎，隨著時(shí)間推移，有部分患者會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性哮喘；查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)俞慎初教授運(yùn)用加味五金湯也主要用于治療肝膽系結(jié)石[11]，有學(xué)者基于數(shù)據(jù)挖掘腎結(jié)石用藥頻次結(jié)果的分析顯示，金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金、石韋、滑石、川牛膝、車(chē)前子、甘草等是治療腎結(jié)石的最常用藥物[12]，與上述觀點(diǎn)基本一致。中醫(yī)有“肝腎同源”之說(shuō)，肝為實(shí)質(zhì)臟器，膽管為空腔臟器，腎和輸尿管的關(guān)系類(lèi)似于肝和膽的關(guān)系，故臨證時(shí)將四妙散合五金湯用于治療濕熱證的泌尿系結(jié)石，效果頗佳。當(dāng)歸、桃仁等中藥具有使結(jié)石變脆的藥理作用，牛膝、川芎可以增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石排出[13]?！端氖バ脑础吩疲骸傲転r者，乙木之陷于壬水也。膀胱為太陽(yáng)寒水之府，少陽(yáng)相火隨太陽(yáng)而下行，絡(luò)膀胱而約下焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺。相火在下，逢水則藏，遇木則泄。癸水藏之，故泄而不至于遺溺；乙木泄之，故藏而不至于閉癃，此水道所以調(diào)也”，黃元御認(rèn)為，肝的升發(fā)、疏泄受阻，必然相火外泄，煎熬水液，形成砂淋。方中郁金和川楝子均入肝經(jīng)，具有行氣疏肝的作用；川楝子和延胡索配伍，為《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》之金鈴子散（金鈴子、延胡索），功效為疏肝泄熱、活血止痛，國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為對(duì)于濕熱下注而致之小溲刺痛、淋漓不暢、舌質(zhì)紅舌苔膩、脈細(xì)弦如淋證等病證，加入辨治方中，可以提高療效，縮短病程[14]。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，著名傷寒學(xué)者陳瑞春教授認(rèn)為，對(duì)于泌尿系結(jié)石，在清熱利濕的基礎(chǔ)上配伍芍藥甘草湯，滋養(yǎng)陰血，使之利濕而不傷陰，且具有緩急止痛之功[15]?；w滑主利竅，石韋涼血止血，兼有排石之功，二藥合用，以利結(jié)石排出。杜仲和續(xù)斷配伍，名曰杜仲丸，出自《赤水玄珠》，二者伍用應(yīng)用范圍甚廣，不論內(nèi)傷腰痛，還是外傷腰痛種種，均可選用，二味藥均性溫，入肝腎經(jīng)，作用為補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨[16]?！端貑?wèn)·至真要大論》謂：“諸病水液澄澈清冷，皆屬于寒”。國(guó)醫(yī)大師張琪認(rèn)為，中醫(yī)辨證腎積水多為寒證，結(jié)石阻滯于腎，氣血運(yùn)行不暢，往往傷及腎中陽(yáng)氣，故在臨證治療時(shí)，應(yīng)注意觀察，酌情加入補(bǔ)腎助陽(yáng)之品[17]。四川名中醫(yī)余國(guó)俊[18]認(rèn)為，體虛患者，尤其是腎及輸尿管積水而導(dǎo)致腎功能下降者，因其不耐攻伐，往往結(jié)石尚未排出，而腎氣日削，愈治愈殆；補(bǔ)腎藥物，無(wú)論溫腎益氣或滋腎填精，均能鼓舞腎氣，促進(jìn)腎功能好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)腎盂及輸尿管的蠕動(dòng)，推動(dòng)腎結(jié)石下行，從而改善腎積水的狀況；個(gè)別補(bǔ)腎藥物如胡桃肉尚具有溶石作用。全蝎、蜈蚣二藥合用，即古方止痙散，國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)教授善用全蝎配蜈蚣，根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，二藥相配，具有通絡(luò)止痛之功效，主要用于治療脈絡(luò)不通的病證[19]，本案取其走竄之性，通絡(luò)止痛，以利結(jié)石排出。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析，得出腎結(jié)石的主要病因病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)；給予四妙散合五金湯以清熱利濕排石為主，正如《金匱翼·諸淋》所云：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏如沙如石也；夫散劑利小便，只能治熱淋、血淋而已。其膏、沙、石淋，必須開(kāi)郁行氣，破血滋陰方可也”，故輔以補(bǔ)腎（杜仲、續(xù)斷）、疏肝行氣（郁金、川楝子）和活血通絡(luò)止痛（土鱉蟲(chóng)、全蝎和蜈蚣，芍藥甘草湯）之品，驗(yàn)之臨床，療效頗佳。