案例為中心的教學法在內經選讀課程中的探索*

王 平 梁峰崗 韓 誠 晉鈺麗 張維駿 何麗清

（山西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，山西 晉中 030619）

《黃帝內經》問世是中醫(yī)理論體系形成的標志，這部從戰(zhàn)國至西漢而著成的中醫(yī)理論經典之作成為中醫(yī)理論的淵藪，在整個中華民族生存和繁衍的歷史長河中做出了巨大貢獻。作為中醫(yī)院校的臨床專業(yè)經典課程之首，《黃帝內經》又是所有中醫(yī)課程的靈魂，它所構建的中醫(yī)理論體系框架結構，是整個中醫(yī)學發(fā)展的源泉與基石，是中醫(yī)各學科發(fā)展的理論支柱。作為高等中醫(yī)藥院校培養(yǎng)中醫(yī)人才道路上的一門專業(yè)必修課，也是一門重要的理論提高課[1]，直至目前沒有任何一門課程可以取代內經選讀在中醫(yī)藥院校教育中的地位。所以內經選讀課程的教學質量直接決定了學生的中醫(yī)理論思維的形成和臨床思辨能力的提升。于是在內經選讀教學活動過程中如何改善教學方法，優(yōu)化教學結構，提高教學質量，提升學生對內經選讀的學習興趣，是每一位內經選讀教師必須思考的首要問題。

目前在各個中醫(yī)藥院校，案例教學法是內經選讀教學改革的重點與方向。諸多教學實踐證明案例教學法不僅適合內經選讀的課程特點，還能提升學生學習內經選讀的興趣，培養(yǎng)學生的臨床實踐能力[2]，從而有利于提高教學質量。在這樣的教改趨勢下，案例教學法在內經選讀教學中的地位越來越重要，故而本文就目前我們正在進行的內經選讀案例教學法改革實踐的具體方法進行歸納闡釋，提出案例教學法開展過程中的新思路，內經選讀力求為案例教學法大力高效的開展提供新的方法和依據。

1 案例全程化

為了突出案例教學法的中心地位，我們在整個授課過程中，力求做到每堂課、每段重點條文均會匹配相應的案例。根據我們現(xiàn)在所使用的教材，結合大綱要求和教學時數，課堂講授的重點條文大約有60 條。然后查閱大量資料及古書籍文獻，對照相應的《黃帝內經》原文，篩選符合標準的經典病案；并詳細記錄所選病案來源、出處，制作內經選讀病案數據庫。課程組以生動、簡單的病例為切入點，引導學生根據案例中設立的線索依次由一個癥狀、一個病例到一個系統(tǒng)進行全面分析，既加強了對內經選讀學習的興趣，也鞏固了對中醫(yī)基礎理論知識的回顧，強化了對《黃帝內經》原文的理解[3]。其中課堂講授的案例共計60 例，所選醫(yī)案全部按照現(xiàn)行教材進行編碼，以便學生在課下自學時能快速地了解本醫(yī)案所匹配的是哪條原文，從而深刻地理解該條原文在案例中的應用。課后討論和作業(yè)中涉及的醫(yī)案共計40 例，以期通過案例式作業(yè)激發(fā)學生學習經典的興趣，提升學生的中醫(yī)臨證思維。

舉例：傳統(tǒng)式作業(yè)：說出《素問·上古天真論》中引起人們早衰的原因？案例式作業(yè)：結合《素問·上古天真論》說出下面的醫(yī)案中，患者有哪些錯誤的生活習慣？案例8004-3：鄺某，男，38 歲，個體商人。初診日期：1996 年8 月12 日。主訴：近3 年來肥胖?，F(xiàn)病史：患者自述出生于農村家庭，小時體質良好?，F(xiàn)因生活條件優(yōu)越，故喜食夜宵，嗜好煙酒，尤以啤酒為多，貪食肉類，食欲頗佳，每餐必飽才停進食，常熬夜不休，大便秘結時多服牛黃解毒丸方能解便。平時口苦口干，便秘尿黃，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。

2 案例功能化

2.1 功能一 鍛煉與提高學生書寫病案的能力 中醫(yī)藥院校臨床專業(yè)的學生們經過幾年的中醫(yī)理論知識的學習之后，進入到臨床實習階段，這一階段的學習特征是要將書本知識轉化為自己的臨證知識，在這樣的磨練過程中，對于中醫(yī)臨床學生來講至關重要的一項訓練就是完整、準確地書寫病歷。中醫(yī)臨床教學中病案書寫規(guī)范化的訓練直接關系到中醫(yī)院校合格人才的培養(yǎng)，更是中醫(yī)院校的學生將來能否成為一名好中醫(yī)師的前提，病案書寫規(guī)范化的訓練在中醫(yī)教學中尤為重要。而現(xiàn)實情況是目前山西中醫(yī)藥大學尚未開設專門針對病案書寫的必修或者選修課程。所以我們課程組教師在選擇醫(yī)案時尤其注重所選醫(yī)案的規(guī)范性和完整性。通過對大量的醫(yī)案進行講授和剖析，使學生一方面在學習的過程中理解到《黃帝內經》原文在醫(yī)案中的理論指導作用，另一方面通過學習和閱讀標準、規(guī)范的醫(yī)案，使學生逐步掌握書寫病案這一基本的技能。

2.2 功能二 鍛煉與提高學生臨床辨證的基本能力 中醫(yī)學之所以能夠穩(wěn)步發(fā)展到今天，究其原因是中醫(yī)先哲們一直堅持使用自己的思維方式，辨證思維是中醫(yī)醫(yī)療體系的主要思維模式[4]。要使思維上升為思想和智力因素，使知識成為靈活的可應用于臨床的，而不是死板的、僵化的東西，則需具有一定的思維能力[5]。所以著重培養(yǎng)學生的中醫(yī)辨證思維能力，是目前各個中醫(yī)院校在中醫(yī)理論教學和臨床實踐教學中尤為關注的方面。因此通過對大量醫(yī)案的深入剖析來鍛煉與提高學生的中醫(yī)辨證思維能力是我們教學過程中非常注重的一個方面。鑒于課時的限制，我們在選擇醫(yī)案時有目的地分別選用了使用不同辨證方法解決臨床問題的醫(yī)案各2～3 個，如陰陽辨證、經絡辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、病因病機辨證等等，在講述相應原文的過程中，灌輸這樣的一種理念，即中醫(yī)辨證思維是多元和多維性，以便今后在臨床上不拘泥某一種或某幾種辨證方法。

3 正反案例的使用

《黃帝內經》原文中處處體現(xiàn)了思辨的思想，所以在選擇醫(yī)案時，要從不同的角度選擇不同醫(yī)案，以求拓展學生的臨證思路。

所謂正向醫(yī)案，就是針對一句或者一段經文，舉出能夠切合原文，并在原文指導下解決實際問題的醫(yī)案。這些醫(yī)案有助于加深學生對原文的理解，與此同時，在進行案例討論時，教學模式就由傳統(tǒng)的單一灌輸式轉變成討論式、開放式、師生共同參與的有個性、創(chuàng)造性的一種新型教學模式，學生的學習參與度增加，培養(yǎng)了學生的發(fā)散思維和橫向思維。何為反向醫(yī)案？并不是指錯誤的不成功的醫(yī)案，而是從另一個角度解決問題的一些醫(yī)案。《黃帝內經》中處處體現(xiàn)了辨證思想，如《素問·上古天真論》中一段話：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……”“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……”，這段話講述了在人體生長發(fā)育過程中，腎氣起著非常重要的作用，也就是說腎氣的充盛與否與人的生長壯老過程密切相關，而且腎中精氣還直接影響著人的生殖機能。因此，教師們在聯(lián)系臨床時都會這樣講授：延緩衰老、維護健康，或者治療不孕不育疾病時需從補腎精、益腎氣的角度出發(fā)，而且也會選擇這樣的一些案例。那么《黃帝內經》為了讓后學者既領悟經旨，又不會拘泥于此，故在本段經文最后提出了“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉”這樣的一句話，體現(xiàn)腎中精氣與全身五臟六腑關系密切，只有五臟六腑功能正常，腎才有所藏、有所瀉。所以我們在選擇醫(yī)案的同時，這2 個方面都要兼顧到，將從調補腎精的角度入手治療病證的案例稱為正向醫(yī)案，將從它臟入手治療類似病證的案例稱為反向醫(yī)案。無論正向或是反向醫(yī)案，體現(xiàn)的均是《黃帝內經》的辨證學術思想。

4 結語

內經選讀課程的教學目標是學生通過學習原文，熟悉和了解學習古典醫(yī)籍的方法，培養(yǎng)形成獨立自主研讀經典醫(yī)著的能力，最終可以將中醫(yī)學理論與臨床實踐相結合，逐步形成運用中醫(yī)學理論解決臨床問題的能力[6]。這個教學目標涵蓋了學生對經典的自學能力、背誦能力、理解能力和應用能力等。而經過內經選讀案例為中心的教學法的改革和實踐，對于上述各個方面的能力有了顯著的提升，同時激發(fā)了學生對內經選讀課程的學習興趣，提高了課堂教學質量。但是在具體教學實施過程中仍有許多需要注意的問題，考核評價體系需要不斷完善，推行力度仍需持續(xù)加大，教學效果仍需不斷強化，開展過程中還需要教師不斷提升素質，提高教育教學水平和臨證實踐能力。