心理分層評估及分級干預(yù)模式對非精神科心理痛苦病人的影響

唐雪萍，段 燕*，畢小琴，李 蕾，李雪梅，李玉瓊，曾田平，趙 銦

1.宜賓市第一人民醫(yī)院，四川644000；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院

病人發(fā)生心理問題的情況在各個醫(yī)院不同科室、不同病種及不同年齡階段是比較常見的[1-4]，與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系[5-7]。目前綜合醫(yī)院住院病人對其自身心理問題識別及接受心理服務(wù)的概率較低，醫(yī)務(wù)人員對病人心理問題的關(guān)注和治療也存在不足[8]，缺少對住院病人的心理評估以及有效的心理干預(yù)措施，影響疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此，我院積極建立有效的心理分層評估和分級干預(yù)體系，以促進病人身心健康，提高醫(yī)護人員對病人心理問題的識別率和干預(yù)率，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月1日—2021年12月31日我院腫瘤科、耳鼻咽喉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科的住院病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②同意參與本研究并簽署知情同意書同意。排除標準：①有聽力或者溝通能力障礙；②有認知障礙；③病情危重者；④在中途退出本研究者。納入符合標準的病人5 111例，中途因病人死亡、離院、不愿配合等因素發(fā)生脫落256例。因此，本研究共納入4 855例。其中男2 556例，女2 299例，年齡19～92(61.45±15.39)歲。本研究已經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 心理痛苦篩查工具(DMSM)

應(yīng)用Tang等[9]翻譯并根據(jù)我國實際情況修改的DMSM進行初篩。DMSM包括心理痛苦溫度計(DT)和心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(PL)。DT以0～10代表病人心理痛苦的程度，0表示沒有心理痛苦，10表示心理極度痛苦。運用PL進行心理痛苦相關(guān)因素的調(diào)查，PL包括實際問題(6個條目)、交往問題(4個條目)、情緒問題(9個條目)、身體問題(20個條目)及精神宗教信仰問題(1個條目)5個因子，共40個條目，診斷分值≥4分具有一定的監(jiān)測能力，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75[10]。

1.2.1.2 自殺風(fēng)險因素評估表(NGASR)

心理痛苦得不到緩解，病人容易出現(xiàn)自殺行為[11-12]。應(yīng)用NGASR量表對DT≥4分的病人進行自殺風(fēng)險的評估，該量表信度0.878[13]，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.714～1.00,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)為0.880[14]，量表共15個條目，每個條目以“是/否”計分，如果答“是”，則按照條目的分值賦分，其中5個條目(絕望感、計劃采取自殺行動、情緒低落/興趣喪失或愉快感缺乏、近親人死亡或重要關(guān)系喪失、自殺未遂史)賦3分，其余的賦1分，如果答“否”則計0分?？偡譃?5分，1～5分代表低風(fēng)險，6～8分代表中風(fēng)險，9～11分代表高風(fēng)險，≥12分代表極高風(fēng)險。

1.2.2 在試點科室招募“陽光志愿者”

“陽光志愿者”需工作年限≥5年，并具有本科及以上學(xué)歷，性格開朗。護理部組織“陽光志愿者”參加培訓(xùn)并完成考核后，方可兼職從事護理心理評估、干預(yù)工作。共計招募“陽光志愿者”68人，2人一組，對DT≥4分的病人進行分級心理護理干預(yù)。

1.2.3 成立多學(xué)科協(xié)作團隊(MDT)

成立聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、計算機中心、質(zhì)控辦、心理治療師、“陽光志愿者”及試點科室醫(yī)護人員的MDT協(xié)作團隊，并明確團隊成員職責(zé)。決策層為多學(xué)科診療中心主任，負責(zé)專業(yè)成員之間技術(shù)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作；實施層為心理治療師、“陽光志愿者”，負責(zé)對非精神科住院病人進行心理評估、干預(yù)。醫(yī)務(wù)科、護理部、計算機中心作為保障部門，其中醫(yī)務(wù)科和護理部負責(zé)制定制度及質(zhì)量評價標準，組織評估及干預(yù)技能的培訓(xùn)，每季度進行質(zhì)量督導(dǎo)和評價。計算機中心則提供信息化支持，保障信息平臺的正常運行。

1.2.4 心理分層評估和分級干預(yù)模式的構(gòu)建

1.2.4.1 心理分層評估

心理疾病初篩：用DMSM對病人進行心理疾病初篩。責(zé)任護士在病人入院2 h內(nèi)進行首次測評，因病人心理變化會隨著臨床診療活動而變化。因此，在病人在化療、放療、手術(shù)等特殊治療前后加1次測評，病情發(fā)生變化時，則進行動態(tài)評估，出院時再進行1次評估。分診評估：對DT≥4分的病人，使用NGASR量表進行評估。診斷性評估：將NGASR量表納入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，護士可以在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)系統(tǒng)中進行評估，醫(yī)護人員可以直接看到評估結(jié)果，出現(xiàn)以下任意1項情況聯(lián)系精神科醫(yī)生24 h內(nèi)進行會診，由心理治療師或者精神?？漆t(yī)師進行診斷性評估。①有自殺中風(fēng)險及以上；②自殺風(fēng)險因素評估量表中“計劃采取自殺行動”“自殺未遂史”任意1項為“是”；③DT≥4分的病人經(jīng)心理干預(yù)，但效果較差的病人。

1.2.4.2 分級心理干預(yù)

在分層評估病人心理情況之后，啟動分級管理流程，根據(jù)評分結(jié)果，啟動“經(jīng)過培訓(xùn)的科室醫(yī)護人員初級干預(yù)-心理咨詢師/陽光志愿者個性化專業(yè)干預(yù)-精神衛(wèi)生專家心理治療及藥物干預(yù)”的分級干預(yù)。①對DT<4分病人，醫(yī)護人員運用語言和非語言的技巧對病人提供心理疏導(dǎo)和健康教育，了解引起心理問題的原因，提供心理教育和心理支持，如病人身體有問題，重點由醫(yī)生處理，生活問題請家屬配合處理。②對DT≥4分的病人，除常規(guī)醫(yī)護人員心理護理和家屬支持外，“陽光志愿者”和心理治療師每周對病人進行2次個體化心理治療，主要圍繞壓力管理、情緒管理、樹立希望等主題進行，了解引起心理問題的原因，給予針對性心理干預(yù)，每次干預(yù)時間≥45 min。③對于有自殺中風(fēng)險及以上者，或NGASR量表中“計劃采取自殺行動”“自殺未遂史”任意1項為“是”者，或DT≥4分經(jīng)心理干預(yù)無效者，科室主管醫(yī)生聯(lián)合精神科醫(yī)生進行會診，必要時進行轉(zhuǎn)診，給予軀體疾病和精神疾病的治療；要求病人陪伴24 h守護，并列入口頭和書面交班的內(nèi)容，主管醫(yī)生和護士班班進行交接，對病人進行全程干預(yù)?！瓣柟庵驹刚摺弊龊貌∪说碾S訪工作，給予心理指導(dǎo)，進行探訪、溝通、陪伴，給病人做生命教育和死亡教育，必要時為病人尋求社會和物資的資助。④結(jié)合信息系統(tǒng)，對病人全程信息化管理。制定心理危急值預(yù)警流程。將NGASR得分≥3分設(shè)置為心理危急值預(yù)警指標，將心理危急值預(yù)警工作納入院內(nèi)危急值管理。醫(yī)護人員可以直接看到評估結(jié)果，當(dāng)達到預(yù)警值時，即發(fā)現(xiàn)有自殺風(fēng)險病人。立即啟動危急值處理流程，HIS發(fā)送危急值報告，科室醫(yī)護人員及時進行介入與疏導(dǎo)，按時完成記錄、處置，在精神科醫(yī)師的指導(dǎo)下對病人進行心理干預(yù)。

1.2.5 質(zhì)量控制

1.2.5.1 評估及干預(yù)人員

本研究組織具有心理咨詢師及治療資質(zhì)的人員對參與研究的科室醫(yī)護人員、“陽光志愿者”進行DMSM量表和NGASR量表、心理干預(yù)技術(shù)的培訓(xùn)與考核，考核合格后參與本研究。

1.2.5.2 實施過程

DMSM量表和NGASR量表由病人自己完成，對年齡較大、視力較差、文化程度較低的病人，由調(diào)查者閱讀并協(xié)助病人自主做出選擇；對部分病人在評估過程中不配合現(xiàn)象，采取由病人家屬配合填寫評估量表的方法，既避免引起病人的不滿，又可篩查病人的心理健康狀況；對病人自評結(jié)果與護士觀察結(jié)果出現(xiàn)較偏差的現(xiàn)象，護士密切關(guān)注病人的心理動態(tài)，病人情況較為嚴重的，需要在24 h內(nèi)向科室護士長進行上報。

1.3 評價指標

在干預(yù)前與干預(yù)3 d后調(diào)查第1次評估DT≥4分病人的DT得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人心理痛苦發(fā)生情況

無痛苦(DT=0分)的病人1 026例(21.13%)，不同程度心理痛苦(DT≥1分)病人3 829例(78.87%)。病人心理痛苦的相關(guān)因素排名居前4位的是擔(dān)憂、睡眠問題、疼痛、經(jīng)濟問題。

2.2 DT≥4分病人干預(yù)前后DT得分比較

初篩后，心理痛苦陽性體征(DT≥4分)的病人有1 360例，干預(yù)前DT得分(4.82±1.03)分，干預(yù)后(3.21±1.37)分，經(jīng)比較t=34.641，P<0.001，干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)過心理干預(yù)及藥物治療后，病人心理痛苦狀態(tài)得到有效緩解。

3 討論

3.1 心理分層評估及分級干預(yù)模式可有效緩解病人心理痛苦

非精神科住院病人對其自身心理問題識別的概率比較低，醫(yī)務(wù)人員對病人心理問題的關(guān)注和識別也不足[15]。病人出現(xiàn)心理問題時，易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛和嚴重不良安全事件的發(fā)生[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，住院病人的自殺率是普通人的4或5倍[17],自殺風(fēng)險為8.25倍[18]。因此，準確的評估及心理干預(yù)，能改善病人心理狀況和生活質(zhì)量，而且還能對病人免疫功能產(chǎn)生促進作用，對病人身心健康都有積極的意義[19]。DMSM評估表簡單易操作，可在有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源下，對大量的病人進行篩查，且可以通過DMSM量表發(fā)現(xiàn)病人心理痛苦發(fā)生的因素，為醫(yī)護人員提供有針對性的干預(yù)措施。對于DT≥4分的病人，繼續(xù)運用NGASR對病人進行自殺風(fēng)險因素的評估篩查，進行針對性的干預(yù)。本研究創(chuàng)新性地將DT和NGASR相結(jié)合，一方面快速識別心理問題病人并及時進行干預(yù)，一方面也可以有效避免嚴重不良事件的發(fā)生。發(fā)生不同心理問題的住院病人比例較高(78.87%)。建立動態(tài)評估及干預(yù)機制是病人心理痛苦分層管理的關(guān)鍵，病人心理痛苦的發(fā)生貫穿在整個臨床診療活動中[20-21]。有研究指出，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該速識別病人的心理問題，并運用有效手段進行干預(yù)[22]。對有輕度及以上的抑郁和焦慮的非精神科住院病人，心理干預(yù)率要達到52%，干預(yù)有效率達到85%，干預(yù)介入時間在完成評估后2 d內(nèi)開始[23]；本研究在病人入院2 h、化療前、手術(shù)前、出院前或病情變化時需隨時進行評估及干預(yù)，及時掌握病人心理的變化情況，通過對病人住院全程進行動態(tài)評估及干預(yù)，可有效減輕病人的心理痛苦，促進病人身心康復(fù)。構(gòu)建“科室醫(yī)護人員初級干預(yù)-心理咨詢師/陽光志愿者個性化專業(yè)干預(yù)-精神衛(wèi)生專家心理治療及藥物干預(yù)”的分級干預(yù)模式，全面為病人提供心理援助和情感方面的支持。根據(jù)DT的不同分值，給予病人不同的心理護理干預(yù)。此干預(yù)模式達到了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。本研究對DT≥4分的病人進行自殺風(fēng)險因素評估，有11例病人有嚴重自殺傾向，請心理醫(yī)師進行會診，通過心理干預(yù)、藥物治療等避免了嚴重不良事件的發(fā)生，也為住院病人自殺預(yù)防的相關(guān)研究提供相關(guān)理論支持。

3.2 質(zhì)量保障

本研究通過成立聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、計算機中心、質(zhì)控辦、心理治療師、“陽光志愿者”及部分臨床科室的MDT協(xié)作團隊，開展病人的心理分層評估和分級心理干預(yù)，各部門團結(jié)協(xié)作，有效落實相關(guān)制度及質(zhì)量評價標準，促進了心理評估及干預(yù)工作的規(guī)范運行。

3.3 不足和展望

本研究DT量表是視覺模擬評價工具，評價指標比較主觀，不適合認知能力比較低的病人，另外在實施過程中發(fā)現(xiàn)，有部分病人心理痛苦比較明顯，但為了掩蓋心理痛苦的真實性，故意選擇較低的分數(shù)。因此，在使用此量表對病人進行心理評估，醫(yī)護人員應(yīng)對病人情緒進行更加專業(yè)地鑒別。此外，在本研究中，對住院病人的?？萍膊√攸c沒有進行進一步分析比較。因此，下一步研究還應(yīng)在心理評估準確性方面進一步實踐探索，分析各住院病人的?？菩再|(zhì)，進一步改善病人心理狀態(tài)，提高病人生活質(zhì)量。