系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人自我報告結(jié)局評估工具的研究進(jìn)展

趙小慧，張桂娟

暨南大學(xué),廣東510632

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，可累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等一個或多個器官[1]，盡管SLE病人的5年生存率有了極大提高，但病人在接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等措施進(jìn)行治療時會出現(xiàn)各種癥狀，對其生理、心理等產(chǎn)生諸多不良影響[2]。有研究表明，皮膚損傷、脫發(fā)和糖皮質(zhì)激素引起的體重增加加重了SLE病人身體形象和自尊心受損的感覺，同時，病人報告疼痛、疲勞、注意力不集中和記憶力受損等使其個人、職業(yè)和休閑生活受到限制[3]。然而，無論是臨床和實(shí)驗室數(shù)據(jù)，還是發(fā)病率和死亡率，都不能完全表明該疾病的影響[4]。且有研究發(fā)現(xiàn)，SLE病人認(rèn)為醫(yī)生需要更好地了解其面臨的社會心理困難和壓力，并認(rèn)為醫(yī)生在做出治療決定時應(yīng)考慮這些問題[5]。病人自我報告結(jié)局(patient-reported outcomes，PROs)是指病人在沒有經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員或其他人解釋的情況下表達(dá)的有關(guān)其身心癥狀的信息[6]。將PROs應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并與以疾病為中心的醫(yī)療結(jié)果互補(bǔ)，可以提高病人癥狀發(fā)現(xiàn)的及時率，促進(jìn)病人參與臨床決策、提升病人就醫(yī)體驗[7-8]。但學(xué)者使用的SLE PROs量表不同，評價效果也各具特色。本研究對SLE病人自我報告結(jié)局評估工具進(jìn)行綜述，為我國SLE特異性PROs工具的開發(fā)及病人的癥狀管理、臨床決策的實(shí)施提供參考。

1 SLE的PROs評估工具

1.1 SLE癥狀PROs評估工具

1.1.1 疲勞

目前，用于評估SLE病人疲勞的量表主要有疲勞程度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)、疲勞評估量表(Fatigue Assessment Scale，F(xiàn)AS)、慢性病治療的功能評估-疲勞評價量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale，F(xiàn)ACIT-Fatigue)、多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory，MFI)等，其中FSS被推薦為最適于評估SLE病人的疲勞狀況[9]。FSS最初由Krupp在SLE和多發(fā)性硬化癥病人中開發(fā)和測試[10]，用于測量疲勞對功能的影響。該量表是一維疲勞量表，有9個條目，采用李克特7級評分法，每個條目1～7分，總分為9個條目得分的平均值，≥4分表示存在疲勞，得分越高表示疲勞程度越高[11]。FSS已被翻譯成多種語言，并在其他國家廣泛使用[12]。2019年，F(xiàn)eng等[4]首次將FSS在用于我國SLE病人，測得Cronbach′s α系數(shù)為0.92，說明FSS是一種可靠的評估工具，適用于評估我國SLE病人的疲勞狀況。但該量表的心理測量特性僅在少數(shù)SLE病人中進(jìn)行了評估，還需運(yùn)用于大樣本進(jìn)一步檢驗其心理測量特性。

1.1.2 疼痛

目前，用于評估SLE病人疼痛的量表主要有視覺模擬量表(Visual Analog Scale，VAS)、數(shù)字評定量表(Numerical Rating Scale，NRS)、簡化版麥吉爾疼痛量表(Short-form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)、多維疼痛量表(Multidimensional Pain Inventory，MPI)等。雖然在臨床實(shí)踐中多使用VAS和NRS，但越來越多的學(xué)者嘗試將SF-MPQ應(yīng)用于SLE病人。Waldheim等[13]使用VAS和SF-MPQ來調(diào)查SLE病人自我報告的疼痛程度和特點(diǎn)，結(jié)果表明，在疼痛程度較高的病人中，70%的病人報告目前的疼痛是“令人痛苦的”。這是第1次使用SF-MPQ中的描述性詞匯來調(diào)查SLE病人自我報告的疼痛特點(diǎn)，這種對SLE病人疼痛經(jīng)歷的新認(rèn)識可能有助于護(hù)士提供更多積極且具有關(guān)懷性的護(hù)理。由于SLE疾病相關(guān)疼痛可能對病人造成巨大的癥狀負(fù)擔(dān)，Waldheim等[14]使用VAS、SF-MPQ等問卷調(diào)查SLE病人7年后自我報告的SLE相關(guān)疼痛。結(jié)果表明，7年后，所有仍有高度疼痛的病人表示長期存在廣泛性疼痛和高癥狀負(fù)擔(dān)。因此，為遵循病人作為護(hù)理積極參與者共同決策的原則，該研究強(qiáng)調(diào)了使用病人自我報告問卷準(zhǔn)確監(jiān)測疼痛的重要性。1992年，我國學(xué)者羅躍嘉[15]將SF-MPQ應(yīng)用于各種常見的疼痛病人,驗證了其應(yīng)用于我國病人有良好的信效度。2014年，王峰等[16]將SF-MPQ作為評價指標(biāo)評估加巴噴丁對系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹急性期神經(jīng)痛的臨床療效，結(jié)果表明SF-MPQ是一種可靠的評估工具，并通過比較發(fā)現(xiàn)加巴噴丁療效更佳。SF-MPQ是由Melzack[17]將自制的麥吉爾疼痛問卷(McGill Pain Questionnaire，MPQ)進(jìn)行簡化發(fā)展而來,包括疼痛分級指數(shù)評分(Pain Rating Index,PRI)、視覺模擬定級評定法(Visual Analogous Scale,VAS)和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度評定(Present Pain Intensity,PPI)3部分，該量表3個部分結(jié)合使用,可較為全面評估病人疼痛狀況，且指標(biāo)均為定量資料，便于錄入計算機(jī)系統(tǒng)中，為臨床科研提供了方便，但該量表第1部分疼痛分級指數(shù)的評定詞匯較多及難以理解，需要病人具備一定的閱讀能力和知識儲備。

1.1.3 抑郁

目前，用于評估SLE病人的抑郁量表主要有貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、抑郁流行病學(xué)調(diào)查(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)等。Kwan等[18]使用CES-D、HADS和BDI來確定SLE病人抑郁和焦慮的患病率，研究表明這3個量表是篩查SLE病人抑郁和焦慮的可靠工具。但在2019年之前，尚無CES-D、HADS和BDI量表在SLE病人中信度與效度比較的相關(guān)研究。2019年，李皎宇等[19]比較了BDI、SDS、CES-D 3種量表應(yīng)用于SLE病人抑郁評估的信度和效度，研究發(fā)現(xiàn)BDI量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.899，相較于SDS和CES-D，BDI量表整體信度和效度較高，內(nèi)容簡單易理解，更適合SLE病人抑郁情緒的篩查。BDI用于測量過去一周抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，共21個條目，每個條目0～3分，總分越高表示癥狀越嚴(yán)重。得分14～19分提示輕度抑郁；20～28分提示中度抑郁；29～63分提示重度抑郁[20]。但該量表主要集中在軀體癥狀上，若SLE病人本身就存在這些癥狀，如“疲憊”“乏力”等，可導(dǎo)致量表最后得分過高。

1.1.4 認(rèn)知功能障礙

目前，用于評估SLE病人認(rèn)知功能障礙的量表主要為簡易智能量表評分(Mini-mental State Examination,MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知量表評分(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，MMSE量表的敏感性較低，且主要注重記憶及語言的損害而忽略了對執(zhí)行功能損害的評估[21]。且有多篇文獻(xiàn)報道，MoCA量表是一種簡短、易于應(yīng)用的篩查測試，在篩查認(rèn)知障礙方面優(yōu)于MMSE[22-23]。Paez-Venegas等[24]為確定SLE病人最有效的認(rèn)知障礙篩查量表，使用MoCA、MMSE等量表對SLE病人進(jìn)行評估，研究表明，MoCA量表是一個簡單易用的篩查量表，且對篩查SLE病人的認(rèn)知功能障礙非常有效。2006年，我國學(xué)者王煒等[25]將MoCA量表進(jìn)行英文直譯形成MoCA量表(北京版)，并運(yùn)用該量表對北京市1 001名社區(qū)老年人進(jìn)行評估，結(jié)果表明，MoCA量表(北京版)具有良好的信度和效度。2021年，夏安琪等[26]再次將MoCA量表(北京版)對我國10個城市的社區(qū)老年人進(jìn)行認(rèn)知功能評估調(diào)查，結(jié)果表明，MoCA量表(北京版)的Cronbach′s α系數(shù)為0.933，仍舊證實(shí)了MoCA量表(北京版)具有良好的信度和效度。MoCA量表是2005年由Nasreddine等[27]設(shè)計,包括8個認(rèn)知領(lǐng)域,即記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、計算力、語言功能、時間定向力和地點(diǎn)定向力，量表總分30分,≥26分為認(rèn)知正常,若受教育年限≤12年,則總分加1分。但MoCA量表的使用仍然受文化水平限制，如連線題中的“甲乙丙丁戊”、記憶力測查中的“天鵝絨、教堂”等對文化水平較低的病人來說存在一定困難。

1.2 SLE特異性PROs評估工具

1.2.1 SLE疾病活動

目前，用于評估SLE病人自我報告疾病活動的量表主要為簡短版的快速系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動問卷(Quick Systemic Lupus Activity Questionnaire，Q-SLAQ)和原始系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動問卷(Systemic Lupus Activity Questionnaire，SLAQ)。雖然SLAQ已被多個國家廣泛翻譯，但有研究指出，SLAQ是為流行病學(xué)研究而構(gòu)建的，涉及范圍很廣[28-29]，因此有些問題讓病人難以回答，且與醫(yī)生對癥狀活動的評估一致性很差。Svenungsson等[30]將Q-SLAQ與SLAQ、醫(yī)生使用的SLE活動測量(SLE Activity Measure，SLAM)和SLE疾病活動指數(shù)(SLE Disease Activity Index，SLEDAI-2K)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Q-SLAQ和SLAQ效果一致，都能安全可靠地監(jiān)測SLE的疾病活動度。同時，研究發(fā)現(xiàn)Q-SLAQ所測得的病人對自身疾病活動度的評估和醫(yī)生使用SLAM所測得病人目前的疾病活動度一致性上比SLAQ更強(qiáng)，且測得Q-SLAQ Cronbach′s α系數(shù)為0.893。Q-SLAQ是在瑞典語版本的SLAQ基礎(chǔ)上修改為更短的版本，用于測量過去1個月病人對SLE相關(guān)癥狀和疾病活動的評估，問卷分為3個部分，第1部分是Q-SLAQ總分，總分0～37分，分值越高表示疾病活動越活躍。第2部分是癥狀評分，病人根據(jù)自身情況對給出的19個癥狀是否存在進(jìn)行選擇，“是”為1分，“否”為0分，總分0～19分。第3部分為病人總體疾病活動評分，即病人根據(jù)自身情況從0(無活動)～10分(最活躍)對上個月SLE疾病活動進(jìn)行評分。雖然Q-SLAQ比SLAQ更容易理解和回答，但SLAQ在流行病學(xué)或多國研究中可能更有用，特別是SLAQ已翻譯并驗證為多種語言。其次，該量表尚無漢化版本。

1.2.2 SLE損傷問卷

目前用于評估SLE病人損傷的量表主要為狼瘡損傷簡要指數(shù)問卷(Brief Index of Lupus Damage，BILD)和狼瘡損傷指數(shù)問卷(Lupus Damage Index Questionnaire，LDIQ)。2011年，Yazdany等[31]將BILD和LDIQ在SLE病人中進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)，BILD的條目與SLE國際合作臨床組織/美國風(fēng)濕病學(xué)會損傷指數(shù)(the SLICC/ACR Damage Index，SDI)中相應(yīng)條目之間具有良好的一致性，且BILD與SDI的總體相關(guān)性比LDIQ高，表明標(biāo)準(zhǔn)有效性。BILD問卷是在現(xiàn)有的SDI條目的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，但其目的不是要逐項復(fù)制SDI，而是要開發(fā)一個合理的替代測量方法，以使非專業(yè)受訪者能夠理解。BILD量表由28個條目組成，代表了原始SDI的26個條目[32]。BILD量表分為以下領(lǐng)域，即眼部、神經(jīng)精神、腎臟、肺部、心血管、周圍血管、胃腸道、皮膚、性腺早衰、糖尿病和惡性腫瘤。如果病人有這種器官損傷，則選擇“是”，如果沒有，則選擇“否”。與SDI一樣，如果有反復(fù)發(fā)生的事件，可以在某些條目上打2分。最終女性BILD總分0～26分，男性0～25分。BILD問卷已被多個國家翻譯并驗證，2020年，Elefante等[33]將其翻譯成意大利版，并在167例SLE病人中進(jìn)行驗證，測得Cronbach′s α系數(shù)為1。目前，該量表尚無漢化版本。

1.2.3 SLE滿意度問卷

狼瘡滿意度問卷(Lupus Satisfaction Questionnaire，LSQ)，由哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Mathias等[34]研發(fā)，是第1個為SLE病人設(shè)計的全面的、特定的PROs測量問卷，旨在評估病人對治療、治療方案和醫(yī)療護(hù)理的滿意度。LSQ包含39個條目，用于病人自我報告其在過去3個月內(nèi)接受的所有SLE治療的滿意度，包括對當(dāng)前SLE治療(25個條目)、醫(yī)療護(hù)理(11個條目)和保險范圍(3個條目)的滿意度。Mathias等將LSQ初稿在195例患有SLE的成年人中進(jìn)行評估，58%的病人報告說他們對自身的SLE治療“比較滿意”。該量表的局限是開發(fā)過程中所納入的樣本量較小且大多數(shù)病人為白人，需要在更大、更具代表性的病人群體中進(jìn)行進(jìn)一步評估。目前，該量表尚無漢化版本。

1.2.4 SLE糖皮質(zhì)激素問卷

SLE糖皮質(zhì)激素問卷(Systemic Lupus Erythematosus Steroid Questionnaire，SSQ)由哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Mathias等[35]研發(fā)，是第1個從病人角度評估長期口服糖皮質(zhì)激素整體體驗的工具。SSQ包含50個條目，其中糖皮質(zhì)激素劑量/持續(xù)時間有4個條目，糖皮質(zhì)激素的一般影響有19個條目，糖皮質(zhì)激素的益處有7個條目，工作/生產(chǎn)力有3個條目，副作用有10個條目、情緒有6個條目和總體滿意度有1個條目。關(guān)于糖皮質(zhì)激素的一般影響問題，問卷沒有規(guī)定調(diào)查的時間范圍，病人從給出的5個選項中選出最符合自己想法的選項，即好很多、稍微好一點(diǎn)、一樣、稍微差一點(diǎn)、差很多。糖皮質(zhì)激素的益處和副作用的問題都使用11級數(shù)字評分量表，范圍從0(不存在/沒有)～10(可以想象的最差)。該問卷在開發(fā)過程中結(jié)合了醫(yī)生和病人的意見，不僅評估了糖皮質(zhì)激素的副作用，還評估了糖皮質(zhì)激素的積極作用，但SSQ問卷包含50個條目，條目過多、過長，增加了臨床使用依從性的難度。目前，該量表尚無漢化版本。

2 小結(jié)

對SLE病人來說，疾病癥狀及治療的不良反應(yīng)仍然是普遍存在的問題，而PROs作為1種新的結(jié)局評價工具，可直接獲得病人對疾病和治療的認(rèn)識、觀點(diǎn)、體驗和反應(yīng)[36]。現(xiàn)SLE評估工具主要集中在生活質(zhì)量、SLE疾病癥狀以及SLE疾病活動、損傷、滿意度、糖皮質(zhì)激素等特異性量表的開發(fā)。但我國現(xiàn)使用的PROs量表主要是漢化西方國家所研制的量表，且由于中英文量表之間存在文化差異，所漢化的量表是否適合我國國情仍有待商榷。同時，國外對于PROs給予高度的重視，并已經(jīng)結(jié)合本國國情開發(fā)出多種不同使用途徑的SLE特異性量表，但我國對PROs的關(guān)注仍在生活質(zhì)量方面，且很多SLE特異性量表尚未進(jìn)行漢化及結(jié)合我國國情進(jìn)行本土化。期待更多優(yōu)秀的科研工作者繼續(xù)完善現(xiàn)有的PROs評估工具，同時開發(fā)更科學(xué)、更靈敏的符合我國國情的SLE特異性PROs評估工具，以指導(dǎo)醫(yī)患雙方更好地進(jìn)行臨床決策。