不同容量反應(yīng)性的心臟手術(shù)后患者早期合理液體入量的閾值效應(yīng)分析

徐曉華 張玉俠 林穎 劉睿艷 鄭吉莉 陳軼洪 王文碩

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1.護(hù)理部 2.心臟外科，上海 200032)

心臟外科手術(shù)是治療心臟結(jié)構(gòu)和功能病變極為重要的手段，但由于手術(shù)和體外循環(huán)等因素對(duì)心臟功能的損傷，患者在術(shù)后早期易出現(xiàn)心肌功能抑制，影響血液射出和回流，使得液體在身體各部位蓄積，引發(fā)容量超負(fù)荷狀態(tài)[1]，這會(huì)直接造成患者容量負(fù)荷過(guò)重、肺淤血、消化功能受損等問(wèn)題，嚴(yán)重影響預(yù)后，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。為防止容量超負(fù)荷，控制液體入量一直是臨床上的常用措施[3]。在此項(xiàng)措施中，護(hù)士扮演著重要角色，起到監(jiān)測(cè)患者出入量，控制液體輸注和口服液體攝入的重要責(zé)任。為設(shè)置合理的液體入量，患者的容量反應(yīng)性是重要的考慮因素，容量反應(yīng)性代表了心臟對(duì)容量負(fù)荷增加后心輸出量隨之提高的能力[4]，若容量反應(yīng)性不佳，增加液體入量后心輸出量難以隨之增加，易引起液體累積，造成容量超負(fù)荷[5]。由于現(xiàn)有的研究在探討心臟術(shù)后液體入量與容量超負(fù)荷的關(guān)系時(shí)極少將容量反應(yīng)性考慮其中，并且更缺少對(duì)于合理液體入量的探討，因而本研究將針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行研究，為臨床指導(dǎo)心臟術(shù)后早期患者的合理液體攝入提供重要理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選取于2020年10月—2021年11月入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的心臟外科病房和心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室的519例心臟外科術(shù)后患者作為研究對(duì)象。其中容量有反應(yīng)組260例，容量無(wú)反應(yīng)組259例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟外科手術(shù)術(shù)后。(2)能在術(shù)后3 d內(nèi)持續(xù)采集患者資料。(3)知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)只進(jìn)行主動(dòng)脈手術(shù)、心臟移植術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管途徑心臟手術(shù)的患者。(2)術(shù)前有腎功能衰竭、肺部慢性滲出性炎癥、肝硬化門(mén)脈高壓的患者。(3)醫(yī)生判斷病情嚴(yán)重，不適合參與本研究。以上患者中，男244例(47.01%)，女275例(52.99%)；平均年齡(60.17±9.85)歲；手術(shù)方式：心臟瓣膜手術(shù)297例(57.23%)、冠脈搭橋術(shù)93例(17.92%)、先天性心臟病糾治70例(13.49%)、其他心臟手術(shù)59例(11.37%)。本研究已獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：B2021-448R)。

1.2方法

1.2.1資料收集 在研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行資料采集。臨床資料均采集自醫(yī)院電子病例系統(tǒng)；容量反應(yīng)性一律由研究者本人判定；容量超負(fù)荷由床位醫(yī)生根據(jù)前述標(biāo)準(zhǔn)判斷；患者日均液體入量體重比、日均液體累積比由患者的責(zé)任護(hù)士協(xié)助收集，研究者在研究開(kāi)展前對(duì)護(hù)士做好培訓(xùn)，資料統(tǒng)一錄入Excel中進(jìn)行管理。

1.2.2測(cè)量指標(biāo)

1.2.2.1患者臨床資料 包括年齡、性別、身高、體重、是否有肺動(dòng)脈高壓、高血壓、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前NYHA心功能分級(jí)、歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)估系統(tǒng)(European system for cardiac operative risk evaluation,Euroscore)得分、入心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室24 h內(nèi)的APACHE II評(píng)分、袢利尿劑使用情況(呋塞米等效劑量)、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.2.2容量反應(yīng)性 在患者術(shù)后第1天上午，通過(guò)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)進(jìn)行判定，先將患者床頭抬高45°，床尾放平，穩(wěn)定1 min，利用 FloTrac系統(tǒng)記錄心臟搏出量(SV)。后將床頭放平，雙腿抬高45°保持2 min，期間待SV穩(wěn)定后，再次記錄。計(jì)算ΔSV = (SVPLR- SV基線(xiàn))/ SV基線(xiàn)×100%，ΔSV≥15%定義為容量有反應(yīng)性，否則為容量無(wú)反應(yīng)性[6]。按照該指標(biāo)將患者分入容量有反應(yīng)組和容量無(wú)反應(yīng)組。

1.2.2.3容量超負(fù)荷 由患者主治醫(yī)生判斷，于術(shù)后第1～3天，每日晨在常規(guī)治療開(kāi)展前進(jìn)行評(píng)估，若患者符合以下表現(xiàn)中的任一項(xiàng)：新發(fā)的凹陷性水腫、肺部濕羅音、全身性水腫，或胸部X線(xiàn)顯示肺淤血、肺水腫、胸腔積液，且3 d內(nèi)有1次評(píng)估結(jié)果符合以上表現(xiàn)，則判定為容量超負(fù)荷狀態(tài)[7]。

1.2.2.4患者液體入量相關(guān)指標(biāo) 日均入量體重比：是指患者平均每日液體入量占患者體重的百分率(L/kg×100%)；日均液體累積比：是指患者平均每日液體入量減去液體出量后再除以患者體重計(jì)算的百分率(L/kg×100%)。以上2個(gè)指標(biāo)在患者術(shù)后連續(xù)觀察3 d，取平均值獲取[8]。

2 結(jié)果

2.1不同特征的心臟手術(shù)后患者是否發(fā)生容量超負(fù)荷的比較 容量有反應(yīng)組中有78例(30.00%)發(fā)生容量超負(fù)荷，容量無(wú)反應(yīng)組中有136例(50.19%)發(fā)生容量超負(fù)荷，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.19，P=0.023)。將不同容量反應(yīng)性的心臟術(shù)后患者的容量超負(fù)荷發(fā)生情況進(jìn)行比較：在容量有反應(yīng)組當(dāng)中，日均液體累積比更高者和術(shù)前診為肺動(dòng)脈高壓者發(fā)生容量超負(fù)荷的比例更大，這些患者術(shù)后日均呋塞米用量也更高，而日均入量體重比與容量超負(fù)荷發(fā)生的關(guān)系并不顯著。在容量無(wú)反應(yīng)組當(dāng)中，日均入量體重更高者、女性、體重偏低者、Euroscore評(píng)分偏高者及術(shù)前LEVF偏低者發(fā)生容量超負(fù)荷的比例更大，但日均液體累積比與容量超負(fù)荷發(fā)生的關(guān)系并不顯著，見(jiàn)表1。

表1 不同特征的心臟手術(shù)后患者是否發(fā)生容量超負(fù)荷的比較

2.2容量超負(fù)荷與液體攝入的曲線(xiàn)關(guān)系和閾值效應(yīng)分析 根據(jù)表1中的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與容量超負(fù)荷有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的液體入量指標(biāo)在不同容量反應(yīng)性的患者中并不相同。在容量有反應(yīng)組，該指標(biāo)為日均液體累積比；而在容量無(wú)反應(yīng)組，該指標(biāo)為日均入量體重比，因而在曲線(xiàn)關(guān)系和閾值效應(yīng)分析中，日均液體累積比和日均入量體重比將分別作為容量有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組的容量超負(fù)荷預(yù)測(cè)因素，其余與容量超負(fù)荷存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的因素則作為干擾因素進(jìn)行調(diào)整。

2.2.1容量有反應(yīng)組 先利用平滑曲線(xiàn)擬合法了解容量超負(fù)荷與日均液體累積比的曲線(xiàn)關(guān)系，見(jiàn)圖1(掃后文二維碼獲取)，由圖1發(fā)現(xiàn)曲線(xiàn)存在2處折點(diǎn)。進(jìn)而利用分段回歸模型明確折點(diǎn)數(shù)值(模型整體對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.023)，結(jié)果顯示：當(dāng)日均液體累積比處于1.7%～2.5%時(shí)，該指標(biāo)與容量超負(fù)荷呈線(xiàn)性增長(zhǎng)關(guān)系(OR=9.6，95%CI：7.9～11.7)。而日均液體累積比<1.7%或>2.5%時(shí)，其與容量超負(fù)荷的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 容量有反應(yīng)組日均液體累積比與術(shù)后容量超負(fù)荷曲線(xiàn)相關(guān)的閾值效應(yīng)分析

2.2.2容量無(wú)反應(yīng)組 平滑曲線(xiàn)擬合法繪制容量超負(fù)荷與日均入量體重比的曲線(xiàn)關(guān)系，見(jiàn)圖2(掃二維碼獲取)，由圖2中可見(jiàn)曲線(xiàn)存在一處折點(diǎn)。分段回歸模型進(jìn)一步明確折點(diǎn)數(shù)值(模型整體對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001)，結(jié)果顯示：當(dāng)日均入量體質(zhì)量比為2.5%或以上時(shí)，該指標(biāo)與容量超負(fù)荷呈線(xiàn)性增長(zhǎng)關(guān)系(OR=7.8，95%CI:3.3～12.5)。而當(dāng)該指標(biāo)<2.5%時(shí)，其與容量超負(fù)荷的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。掃二維碼獲取圖1和圖2。

表3 容量無(wú)反應(yīng)組日均入量體重比與術(shù)后容量超負(fù)荷曲線(xiàn)相關(guān)的閾值效應(yīng)分析

3 討論

在本研究中，容量有反應(yīng)組中有30.00%的研究對(duì)象發(fā)生容量超負(fù)荷，容量無(wú)反應(yīng)組中有50.19%的研究對(duì)象發(fā)生容量超負(fù)荷，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)開(kāi)展的多項(xiàng)大樣本研究[8-10]結(jié)果類(lèi)似，且患者的年齡、NYHA心功能和Euroscore評(píng)分也較為接近。因此，本研究納入的研究對(duì)象可代表國(guó)內(nèi)大多數(shù)心臟手術(shù)患者。通過(guò)心臟術(shù)后患者液體入量相關(guān)指標(biāo)與容量超負(fù)荷的關(guān)系探討發(fā)現(xiàn)：在容量有反應(yīng)性和容量無(wú)反應(yīng)性2組，用來(lái)預(yù)測(cè)容量超負(fù)荷的液體入量相關(guān)指標(biāo)各不相同，并且從預(yù)測(cè)關(guān)系的探討結(jié)果來(lái)看，2組呈現(xiàn)了不同特點(diǎn)的曲線(xiàn)關(guān)系。由此可見(jiàn)，判斷心臟術(shù)后患者是否達(dá)到合理液體入量，不同的容量反應(yīng)性的患者有不同的標(biāo)準(zhǔn)。另外，通過(guò)曲線(xiàn)擬合和閾值效應(yīng)分析可以發(fā)現(xiàn)：液體入量和液體累積比在不同的區(qū)段與容量超負(fù)荷發(fā)生呈現(xiàn)了不同的關(guān)系，不同區(qū)段間的“折點(diǎn)”和區(qū)段內(nèi)的線(xiàn)性關(guān)系是合理液體入量確定的直接依據(jù)。

3.1預(yù)測(cè)容量超負(fù)荷的入量相關(guān)指標(biāo)的差異分析 根據(jù)表1結(jié)果，在不同容量反應(yīng)組中，與容量超負(fù)荷有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的液體入量相關(guān)指標(biāo)并不相同，在容量有反應(yīng)和無(wú)反應(yīng)組，該指標(biāo)分別為日均液體累積比和日均入量體重比。關(guān)于2組間出現(xiàn)此種的差異，容量反應(yīng)性不同本身應(yīng)是重要原因，容量反應(yīng)性是心臟收縮能力和前負(fù)荷的綜合體現(xiàn)，對(duì)于容量無(wú)反應(yīng)者，液體進(jìn)入體內(nèi)后更多積聚于靜脈系統(tǒng)，而非明顯增加有效循環(huán)血量，易導(dǎo)致容量超負(fù)荷[11]。對(duì)此，臨床通常會(huì)進(jìn)行大量利尿，因而患者液體累積量增加不明顯，但靜脈系統(tǒng)和組織間隙的液體排出依然有限[12]，因而液體入量體重比更適合作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。但對(duì)于容量有反應(yīng)的患者，液體進(jìn)入體內(nèi)后能用于增加有效循環(huán)血量，液體累積比是入量與出量之差與體重的比值，是直接反映液體在體內(nèi)積聚的指標(biāo)，能更好預(yù)測(cè)容量超負(fù)荷。

3.2不同容量反應(yīng)性狀態(tài)下心臟手術(shù)后早期患者液體入量的“合理閾值” 通過(guò)平滑曲線(xiàn)擬合和閾值效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，在容量有反應(yīng)組中，當(dāng)液體累積量低于體質(zhì)量的1.7%；在容量無(wú)反應(yīng)組中，液體入量低于體質(zhì)量的2.5%時(shí)，心臟手術(shù)后容量超負(fù)荷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均未隨日均液體累積量和日均液體入量的增加而增加。因而，我們可以認(rèn)為以上的數(shù)值在大多數(shù)情況下是心臟術(shù)后每日液體入量的“合理閾值”。關(guān)于其他研究對(duì)于“合理閾值”的探討，Chen等[9]通過(guò)回顧性研究，將液體累積量的安全界值定為體重的5%；另外Shahidi等[13]通過(guò)歷史性隊(duì)列研究，提出心臟術(shù)后患者每日液體累積量不應(yīng)超過(guò)3 000 mL，不過(guò)這2項(xiàng)研究尚未將患者做容量反應(yīng)性狀態(tài)的區(qū)分，且后一項(xiàng)研究針對(duì)的為西方人群，對(duì)臨床指導(dǎo)意義有限。而本研究基于中國(guó)患者開(kāi)展，根據(jù)容量反應(yīng)性對(duì)心臟術(shù)后患者進(jìn)行了區(qū)分，可更好作為醫(yī)護(hù)人員每日制定補(bǔ)液和口服攝入量的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，也是護(hù)士進(jìn)行患者出入量觀察判斷，控制患者的液體攝入，以及提醒醫(yī)生增加利尿，增加出量的重要依據(jù)。

3.3入量相關(guān)指標(biāo)超出“合理閾值”后的風(fēng)險(xiǎn)分析 根據(jù)分析結(jié)果，當(dāng)患者日均液體入量相關(guān)指標(biāo)超過(guò)“合理閾值”后，對(duì)于容量有反應(yīng)的心臟術(shù)后患者，液體累積比每增加1%，患者容量超負(fù)荷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加9.6倍(OR=9.6，P<0.001)；對(duì)于容量無(wú)反應(yīng)性的心臟術(shù)后患者，液體入量體重比每增加1%，患者容量超負(fù)荷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7.8倍(OR=7.8，P<0.001)。由此可見(jiàn)，超出合理閾值后的液體攝入對(duì)于患者健康可能產(chǎn)生重大的威脅。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外其他研究也得出了類(lèi)似結(jié)論，Shen等[8]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h內(nèi)液體累積比在3%以上相比于該指標(biāo)為0的患者，急性腎衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升2.042倍，術(shù)后48 h內(nèi)液體入量體重比在10%以上相比于該指標(biāo)為4%～6%的患者，急性腎衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升1.405倍，當(dāng)然該研究未考慮容量反應(yīng)性這一因素，也未考慮液體入量相關(guān)指標(biāo)的折點(diǎn)效應(yīng)。Koc等[14]研究指出，心臟術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)容量超負(fù)荷狀態(tài)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3.2倍，因而當(dāng)心臟術(shù)后液體攝入超出了“合理閾值”，有必要盡快進(jìn)行利尿、血濾等措施，并進(jìn)行提醒醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)心治療，對(duì)抗容量超負(fù)荷帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

4 結(jié)論與局限性

本研究采集心臟術(shù)后患者在術(shù)后早期的入量相關(guān)指標(biāo)和容量超負(fù)荷發(fā)生情況，進(jìn)行曲線(xiàn)擬合和閾值效應(yīng)分析得出：術(shù)后早期應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行容量反應(yīng)性判斷，以指導(dǎo)液體攝入。對(duì)于容量有反應(yīng)和無(wú)反應(yīng)的心臟術(shù)后患者，護(hù)士應(yīng)著重關(guān)注的液體入量相關(guān)指標(biāo)分別為每日液體累積百分比和每日液體入量體重比，其合理閾值分別為1.7%和2.5%，低于此限，以上指標(biāo)的增加并不會(huì)增加容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，而高于此限，入量相關(guān)指標(biāo)每增加1%，兩類(lèi)患者的容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)分別提升9.6和7.8倍。當(dāng)然，本研究具有一定的局限性，由于研究結(jié)果基于單中心的數(shù)據(jù)，研究得出的合理閾值尚需來(lái)自更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究加以證實(shí)。同時(shí)，本研究為觀察性研究，基于本研究的結(jié)果可進(jìn)一步開(kāi)展試驗(yàn)性研究，以驗(yàn)證按照合理閾值進(jìn)行液體入量限制對(duì)于防止心臟術(shù)后容量超負(fù)荷的作用。